护理管理制度Word文件下载.docx

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（2）护士应按照周排班表安排进行值班。

（3）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

（4）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，如有危重病人时要密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

（5）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。

（6）值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理交班本，班班交接。

遇有特殊情况逐级上报。

（7）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

（8）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

3、护理人力资源调配方案

（1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急重症病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。

（2）护士人力调配依照层级原则实施。

当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。

（3）病区内不能协调解决人力资源情况，由总护士长协调解决，总护士长与医务科安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。

4、紧急状态下护理人力资源调配方案

（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配，各病区护士要保证通讯工具的畅通，收到通知后即刻赶到指定地点。

（3）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。

应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

5、各级护理管理人员考核评价制度

（1）考核原则

1）定期考核与随机考核相结合，人才考核应建立定期考核制度。

2）综合考核与单项考核相结合。

3）领导考核与群众评议相结合。

4）学历与能力相结合。

5）定量考核与定性考核相结合。

（2）考核内容

主要包括德、能、勤、绩4个方面。

1）德：

政治立场坚定，拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策；

关心国内外大事，积极参加政治学习；

坚持原则，敢于同各种违法乱纪现象做斗争；

大局观念强，服从命令，听从指挥，团结同志；

爱岗敬业；

遵守党纪国法和各项规章制度，认真履行职责；

热心为伤病员服务，有较强的事业心和良好的职业道德。

2）能：

①护理管理：

从管理的5个基本职能进行考评：

包括计划、组织、领导、人才资源管理、控制、自我发展6个方面。

②专业水平：

能较好地了解国内外护理学科发展动态；

有较强地解决实际问题能力和组织管理能力；

基本操作技能和专科技术熟练，考核成绩优秀，无护理差错事故。

③专业技能：

熟练掌握护理新技术；

能熟练制定危重病人护理计划，按护理程序对病人实施整体护理；

危重病人护理、护理文书书写合格率达95%以上。

④临床科研：

能独立承担科研攻关任务，在公开出版的学术刊物上发表有价值的学术论文。

⑤护理教学：

积极开展教学活动，完成科室及全院性学术讲座。

3）勤：

工作态度、出勤情况和遵守劳动纪律等方面。

4）绩：

①工作的质和量；

②工作知识和技能；

③主动性和责任心；

④合作性和创新性。

（3）考核方法

1）建立健全考核组织

根据医院情况，建立有领导、专家、群众参加的考核委员会，定期对人才进行考核。

2）制定考核标准

在德才兼备原则的指导下，应根据学历、资历、工作表现、任职时间，以及实际的技术能力及学术水平，综合本单位情况，制定切合实际的考核标准。

3）建立健全技术档案

技术档案包括：

①个人简历，学历，资历。

②学术论文、书刊编译、发明创造等情况，应分别记载学术水平受奖级别。

③考核考试成绩，包括院内业务训练、进修考试成绩。

④技术职称等。

6、护士绩效考核评价制度

（1）制定护士绩效考评标准的基本步骤

1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。

2）根据职责要求确定绩效考评要素。

3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。

（2）护士绩效考评基本指标

1）个人品质：

奉献精神、个人仪表、意志力等；

2）工作能力

1工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。

2工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握和应用的程度。

3主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士指导下的工作能力。

4合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。

5勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。

（二）护理工作制度

护理管理工作制度

1、护理部工作制度

（1）根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

（2）依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。

（3）合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

（4）定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

（5）负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。

督促落实护士培训积极开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和举办短期学习班。

加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

（6）定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

（7）每月统计护理工作量、压疮、输液输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制定月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。

（8）关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇女权益保障法〉，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

（9）配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。

2、护理工作会议制度

（1）护士长例会

全院护士长例会：

每周1次，由总护士长主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。

主要内容：

汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；

传达医院会议或工作的要求。

研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；

分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；

介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

（2）护士大会

护士大会：

由总护长主持，全院护士参加。

总结每月工作，表扬好人好事；

存在问题分析；

护理安全教育；

布置下月工作重点。

3、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。

（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；

首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；

增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

4、护理技术档案管理制度

（1）护理业务技术资料档案内容

1）护理技术资料：

包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。

全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。

2）护理业务工作档案：

包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；

年度、季度护理工作检查评比总结；

院内外有关护理工作制度；

各种会议纪要、记录；

护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

3）各级护理人员业务技术档案：

主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。

（2）护理业务技术档案管理

1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。

应保证材料的完整、清晰。

2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。

5、护理科研管理制度

（1）护理部应遵循科研所科研管理的相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。

（2）护理科研计划与科研项目申请书须呈报医院审批并登记。

（3）凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。

（4）凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。

护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。

（5）每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。

（6）护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿。

（7）学术论文评定程序：

由病区护士长审阅后提交总护长审阅，之后上交医院科研所复审，医院科研所同意后，才可投稿。

（8）护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。

（9）科研经费的申请：

由项目申请人提交项目标书（申请书），交护士长及科室批准，再交护理部评审，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。

（10）护理论文完成要求：

各科室主管护师要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。

护理工作核心制度

1、查对制度

（1）医嘱查对制度

1）处理医嘱、转抄治疗单、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。

医嘱要班班查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。

每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

3）一般情况下不执行口头医嘱。

抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复述一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

4）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：

三查：

摆药后查；

服药、注射、处置前查；

注射、处置后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；

密封铝盖有无松动；

输液瓶有无漏水；

药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品管理规定》。

护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7）严格执行床边双人核对制度。

2、交接班制度

（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（2）交班前，护理班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。

做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（4）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，保持值班室、治疗室整洁，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。

之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

（6）交班内容包括：

1）病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人的病情变化及心理状态。

2）医嘱执行情况，危重护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未

完成的工作，应向接班者交待清楚。

3）查看急性疼、瘫痪等重病人有无压疮，以及基础护理完成情况。

4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

（7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

（8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。

接班时如发现问题，应由交班者负责；

接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。

护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

3、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。

级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不设标记）。

特级护理

（1）适用对象：

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2）重症监护患者；

3）各种复杂或者大手术后的患者；

4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要密监护病情的患者；

6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）护理要点：

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3）根据医嘱，准确测量出入量；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）保持患者的舒适和功能体位；

6）实施床旁交接班。

一级护理

1）病情趋向稳定的重症患者；

2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要求：

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

二级护理

1）病情稳定，仍需卧床的患者；

2）生活部分自理的患者。

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

三级护理

1）生活完全自理且病情稳定的患者；

2）生活完全自理且处于康复期的患者。

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

4）提供护理相关的健康指导。

4、护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

（3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

（4）发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（6）发生护理缺陷后的报告时间：

凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任。

由病区护士长当日报总护士长并交书面报表。

（7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。

护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果及处理意见呈交总护士长，发生严重的失误、事故，病区护长应立即向科主任、总护士长汇报。

（8）对发生的护理缺陷，组织医院专家对事件进行讨论，提交处理意见；

缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

（11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度

（1）护理部总护士长查房

1）由总护士长主持，病区护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。

事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3）每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（2）病区护士长查房

1）护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2）每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3）组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（3）参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

6、护理会诊制度

1）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。

被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

3）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。

责任护士负责汇总会诊意见。

4）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

7、危重病人抢救制度

1）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：

定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

5）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，