第六章 胎儿附属结构异常的超声诊断Word文档下载推荐.docx

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图6-1-1前置胎盘声像分类示意图

1．中央性前置胎盘：

胎盘实质部分完全覆盖子宫颈内口。

（1）中央型：

胎盘的中心部分覆盖子宫颈内口，见图6-1-2。

图6-1-2中央性前置胎盘（中央型）

（2）前壁型：

胎盘大部分附着于子宫前壁，下段小部分延伸至后壁，覆盖子宫颈内口，见图6-1-3。

图6-1-3中央性前置胎盘（前壁型）

（3）后壁型：

胎盘大部分附着于子宫后壁，下段小部分延伸至前壁，覆盖子宫颈内口，见图6-1-4。

图6-1-4中央性前置胎盘（后壁型）

（4）左侧壁型：

胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁，覆盖子宫颈内口。

（5）右侧壁型：

胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁，覆盖子宫颈内口。

2．边缘性前置胎盘：

胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口，见图6-1-5、图6-1-6。

图6-1-5边缘性前置胎盘声像（经腹扫查）

图6-1-6边缘性前置胎盘声像（经阴道扫查）

3．低置胎盘：

胎盘下缘距离宫颈内口小于4cm。

此种情况有时伴胎盘边缘血窦破裂出血。

注意：

在中孕期（20周左右）超声检查发现的胎盘位置低，甚至超过宫颈内口，多数会发生胎盘迁移，至足月移至正常位置，因此不宜过早诊断前置胎盘，需定期观察。

若无阴道出血症状，妊娠28周前一般不下诊断，可提示胎盘前置状态。

需注意中央性前置胎盘可能合并胎盘植入。

第二节胎盘早期剥离

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。

胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症之一，轻型可无任何症状，仅在产后检查胎盘发现局部有凝血块压迹；

重型起病急、进展快，可威胁母儿生命。

胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧位等因素有关。

临床上分为轻重两型：

轻型者胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，包括胎盘边缘血窦破裂出血，以阴道出血为主要临床表现，体征不明显。

重型以隐性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿。

主要症状为突发性剧烈腹痛，可无或仅有少量阴道出血，贫血，子宫压痛、硬如板状，胎位不清，胎儿严重宫内窘迫或死亡。

（一）超声表现

产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大的帮助，超声声像随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。

1.胎盘剥离早期：

胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声，见图6-2-1、图6-2-2、图6-2-3；

有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，呈不均增强回声；

有时凝血块突入羊膜腔，形成羊膜腔内肿块，见图6-2-4，为重型胎盘早剥的声像。

此期产后检查胎盘母面有血凝块压迹。

2.胎盘剥离后期：

胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明；

以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化血凝块。

3．胎盘边缘血窦破裂：

胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声，见图6-2-5、图6-2-6。

图6-2-1胎盘早期剥离声像

（1）

图6-2-2胎盘早期剥离声像

（2）

图6-2-3胎盘早期剥离声像（3）

图6-2-4重型胎盘早期剥离声像

图6-2-5胎盘边缘血窦破裂出血声像

（1）

图6-2-6胎盘边缘血窦破裂出血声像

（2） 

彩超检查显示以上各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。

超声检查时注意胎儿心率变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。

有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小光点回声。

（二）超声鉴别诊断

1.胎盘内血池或血窦：

位于胎盘实质内，在胎盘切面内呈不规则形液性暗区，内有云雾状回声呈沸水状（沸水征）。

2.子宫肌瘤：

位于肌层内，边缘较清，形态规则，向宫腔内或宫外突出。

3.胎盘囊肿：

位于胎盘的羊膜面或母面，边缘清楚，圆形，内为无回声。

4.胎盘血管瘤：

位于胎盘实质内或突向羊膜腔，回声较均匀，边界清。

5.子宫局部收缩：

若发生在胎盘附着处，可见一向胎盘突出的半圆形弱回声区，可根据子宫舒张后图像恢复正常与血肿鉴别。

重视病史和体征是超声诊断胎盘早剥的关键。

剥离面积小、临床症状轻时容易漏诊，扫查时应仔细；

后壁胎盘因超声远场分辨力较差，不易诊断；

仪器的分辨率及操作者的经验也是影响诊断的重要因素。

第三节胎盘植入

正常胎盘绒毛侵蚀并植入子宫内膜，但不植入子宫肌层。

如果各种原因如刮宫、剖宫产、宫腔操作等造成子宫内膜受损时，绒毛可侵蚀植入到子宫肌层，形成植入性胎盘。

临床上表现为产前无明显症状，产后胎盘滞留、产后出血等。

（一）产前超声表现

1．胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”，是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成，见图6-3-1，图6-3-2。

2．胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失，见图6-3-3。

3．彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流缓慢无明显血流信号，宫旁血管扩张，见图6-3-4。

图6-3-1胎盘植入胎盘内漩涡声像

图6-3-2胎盘植入胎盘血池标本

图6-3-3胎盘植入肌层声像

图6-3-4胎盘植入彩超表现

（二）产后超声表现

1．宫腔内见团状高回声胎盘声像，内无漩涡结构，见图6-3-5。

2．高回声胎盘下肌层菲薄，甚至直达浆膜下都无正常肌层回声，胎盘与肌层界限消失，见图6-3-5。

3．彩超显示胎盘内无明显血流信号，局部浆膜下肌层见子宫肌层血管，见图6-3-6、图6-3-7。

4．部分胎盘植入时，产前胎盘局部出现漩涡状血池，产后子宫局部肌层与宫腔内残留组织结构间界限不清，彩超显示局部有局灶性血流信号，可记录到低阻力滋养层周围血流频谱，见图6-3-8、图6-3-9、图6-3-10。

胎盘植入诊断的关键是在于胎盘下子宫肌层回声变化；

妊娠晚期前置胎盘病例常可能合并胎盘植入；

妊娠后期正常子宫肌层亦很薄，超声容易漏诊胎盘植入。

图6-3-5胎盘植入（产后）声像

图6-3-6胎盘植入（产后）彩超表现

图6-3-7胎盘植入（产后）血流频谱

图6-3-8部分胎盘植入：

产前声像

图6-3-9部分胎盘植入：

产后声像

图6-3-10部分胎盘植入：

产后彩超表现

第四节其他胎盘异常

一、胎盘血管瘤

胎盘血管瘤又称胎盘绒毛膜血管瘤，是良性的胎盘毛细血管瘤，又称原发性非滋养层肿瘤，较少见，发病率0.01%～1%，大小不一，小者容易漏诊，亦无并发症。

大者常合并羊水过多、妊娠高血压综合征和低体重儿等。

胎盘血管瘤大多无临床症状。

1．二维声像表现：

胎盘血管瘤可以位于胎盘的母面、子面或胎盘实质内等任何部位，使胎盘增厚或形态改变；

肿瘤呈类圆形或椭圆形结节状，有包膜或无包膜结构，边界清晰，内部回声较胎盘组织低且较均匀，有时表现为实性均质高回声，有时为网状低回声，见图6-4-1、图6-4-2、图6-4-3、图6-4-5。

2．彩超表现：

由于瘤内血管细小，流速低，肿瘤内部可见供应瘤体的条状血流信号，有时血流信号稀少，偶有丰富血流，其周边正常胎盘组织内可有丰富血流，见图6-4-4。

图6-4-1胎盘血管瘤声像

（1）

图6-4-2胎盘血管瘤声像

（2）

图6-4-3胎盘血管瘤声像（3）

图6-4-4胎盘血管瘤彩超表现

图6-4-5胎盘血管瘤标本

由于大的胎盘血管瘤有时可有并发症，严重者胎死宫内，因此超声发现此病应定期监测随诊。

二、胎盘囊肿

胎盘囊肿好发于胎盘的胎儿面，亦可出现于胎盘深部。

胎盘囊肿可分为羊膜囊肿（amnioticcyst）和绒毛囊肿（chorioniccyst）两种，前者多发生于胎盘子面，常为羊膜皱褶粘连所形成。

囊肿大小1～2cm，灰白色，表面光滑，切面壁薄，腔内含有羊水。

后者常发生于绒毛板下和胎盘叶间隔，故又称间隔囊肿（septalcyst），囊肿呈灰白色，光滑，壁薄，其中含有混浊黄色液体，囊壁为薄层平滑的膜样组织，囊肿可能为胎盘叶间隔顶端缺血后液化囊性变形成。

其原因可能是绒毛叶的水肿变大，压迫间隔或因某些原因致局部血循环障碍引起。

超声表现：

在胎盘母面近脐带附着区、胎盘实质区内或绒毛板下呈囊性肿块，圆形，边缘清楚，大小不一，内为液性暗区，见图6-4-6、图6-4-7。

图6-4-6胎盘囊肿声像（胎盘实质内）

图6-4-7胎盘囊肿声像（绒毛板下）

超声对胎盘囊肿的诊断较准确，胎盘囊肿对胎儿、母体无严重危害，不需做特殊处理。

三、副胎盘

副胎盘为与正常胎盘分离的另一小胎盘，两者间靠胎膜相连，内有血管相通。

若产前未诊断，产后不仔细检查，容易造成副胎盘遗留，引起产后大出血。

超声表现为正常胎盘的附近或另一侧见到另一胎盘声像，与主胎盘间没有胎盘组织相连，见图6-4-8、图6-4-9、图6-4-10。

副胎盘的大小可以有变化，太大或太小时容易漏诊。

正确的超声提示对临床处理有积极的意义，产后要注意检查胎盘，预防胎盘遗留造成产后大出血。

图6-4-8副胎盘声像

（1）

图6-4-9副胎盘声像

（2）

图6-4-10副胎盘标本

第五节脐带疾病及异常

脐带异常可分为发育异常（如脐带过长、脐带过短、单一脐动脉脐带、脐带帆状附着等）、机械性病变（如脐带缠绕）、脐带血管病变（如脐带血肿、水肿等）和脐带肿瘤等几类。

（一）单一脐动脉脐带

发病率约为1%，但在畸形胎儿中则为7.4%～48%。

常伴发畸形，畸形种类以心血管系统、泌尿生殖系统和消化系统多见。

围生儿死亡率是正常者的4倍。

正常脐带内血管3条，两条动脉一条静脉，两条动脉在膀胱两侧向上至脐轮，见图6-5-1、图6-5-2。

单脐动脉时脐带血管仅有两条，一条为脐动脉，一条为脐静脉，脐带横切面显示一大一小两个圆形暗区，纵切面显示两条管状暗区互相缠绕，彩超有助于判断，见图6-5-3、图6-5-4。

图6-5-1正常脐带内两条脐动脉彩超表现

图6-5-2脐动脉腹腔段声像与彩超表现

图6-5-3单脐动脉声像

图6-5-4单脐动脉彩超表现

由于脐带相互缠绕，脐带结构常不引起注意或分辨不清，容易漏诊和误诊单脐动脉，可在膀胱两侧扫查明确。

在超声发现胎儿畸形时，应仔细扫查脐带。

发现单脐动脉后也应仔细扫查胎儿有无合并其他部位畸形。

（二）脐带水肿、囊肿和肿瘤这些病变均较罕见。

1．脐带水肿：

可见脐带增粗，脐带内见无回声的脐血管和其周边的低回声的华通胶，脐血管常有受压现象，彩超可以清晰显示出血管和水肿的华通胶，见图6-5-5。

图6-5-5脐带水肿声像与彩超表现

2．脐带囊肿：

脐带的某一部分膨大，内见囊性无回声，其旁边可见正常管道状血管，彩超显示囊内无血流信号，脐血管走向正常，见图6-5-6、图6-5-7。

靠近脐根部的脐带囊肿应注意与脐带内脐尿管囊肿鉴别，见图6-5-8，后者由于囊肿与膀胱相通，囊内为胎儿尿液，根据出生断脐后新生儿脐部有尿液渗出方能确诊。

超声鉴别困难，需出生后进一步检查确诊。

图6-5-6脐带囊肿声像

图6-5-7脐带囊肿彩超表现

图6-5-8脐带内脐尿管囊肿声像

（三）脐带缠绕及打结

脐带绕颈、绕身或真、假结为脐带的位置异常，前者很常见，与脐带过长和胎动过频有关，较松的缠绕不影响胎儿及正常分娩，缠绕紧者可造成胎儿缺氧、胎头不下降等分娩期并发症；

后者超声鉴别诊断困难，只有胎心率发生改变才有临床意义。

脐带绕颈时，胎儿颈部或背部可发现脐带回声，与胎儿颈部长轴交叉；

由于脐带的压迫，胎儿颈部或背部皮肤可呈现脐带的压痕，环绕一周者呈“U”形，内为一小圆形无回声，其内可见小短光条；

绕颈两周者呈“W”状；

绕颈三周者呈锯齿状。

应用彩色多普勒在胎儿颈、背部或肢体可以直接显示环绕的脐带，见图6-5-9、图6-5-10，并可检测血流频谱，测出S/D值，预测胎儿预后。

脐带缠绕打结表现为脐带走行杂乱，成堆聚集，见图6-5-11，但判断是真结还是假结较困难。

脐带真结可导致脐动脉血流阻力增高，结合彩超血流频谱有助于鉴别。

图6-5-9脐带绕颈彩超表现

图6-5-10脐带绕肢体彩超表现

图6-5-11脐带缠绕假结声像

①胎儿颈后“V”或“W”形的声像也可能是颈后皮肤皱折所致，诊断时应结合彩超检查；

②脐带绕颈不宜过早做出诊断，诊断太早无临床意义，反而增加孕妇心理负担；

③产前监护过程中出现胎心率异常（尤其是变异减速）或临产后胎头高浮不降时，应行超声检查明确有无脐带绕颈的存在，指导临床处理。

第六节羊水异常

一、羊水过多

凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。

羊水过多与胎儿中枢神经系统和消化系统畸形、多胎妊娠、母体糖尿病、宫内感染羊膜炎等有关，另外还有特发性羊水过多，其原因不明。

产前超声是首选的诊断方法，可动态观察羊水的变化，同时可发现合并病变；

在羊水过多宫内介入性治疗中，超声在引导穿刺和监测胎儿宫内状况方面也起到十分重要的作用。

（一）超声声像

1．子宫增大，子宫容量大于正常均值的两个标准差以上。

2．胎儿被大片液性暗区所包围，胎儿在大量羊水中自由活动，不动时常沉卧于子宫后壁；

胎儿肢体呈伸展状，活动频繁；

因有羊水的衬托，胎儿结构显示清晰。

3．胎盘受羊水压迫变薄。

4．合并胎儿畸形时有相应的声像特征。

（二）羊水量估计

1．单一最大羊水暗区垂直深度测定（AFV），超过7cm可考虑羊水过多，也有定为8cm。

要求对子宫全面扫查，寻找羊水最大深度。

此方法较简便实用。

2．羊水指数法（AFI），即孕妇取头高30°

仰卧位，以脐与腹白线为标志点，将腹部分为4个象限，测定各象限最大羊水暗区深度值相加而得。

国内资料大于18cm为羊水过多。

无论哪一种估计方法，都要求测量时探头与母体腹壁垂直，被测量的羊水暗区，力求前后境界清晰明确，其间不要夹杂胎儿、胎盘及脐带等结构，同时应尽量减少探头对孕妇腹壁的压力，以免影响测量结果。

二、羊水过少

妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少。

其发生率为0.5%～4%，易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，严重影响围生儿的预后。

羊水过少多见于胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）以及羊膜病变等。

超声检查是本病的主要诊断方法，不但可以评估羊水量减少的情况，同时可发现有关的畸形和IUGR，并进行胎儿的生物物理评分以了解胎儿的安危，从而指导临床治疗。

1．子宫缩小，子宫容量一般低于正常均值的两个标准差。

2．羊水与胎儿之间的界面不清。

3．胎儿卷曲，肢体聚集交叉，互相挤压，扫查时难辨胎儿体表结构。

与羊水过多的羊水定量估计方法相同。

1．单一最大羊水暗区垂直深度AFV≤3cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。

2．羊水指数法AFI≤8cm为诊断羊水过少的临界值，≤5cm为诊断羊水过少的绝对值。

①测量羊水池深度时，不要把脐带的暗区当成羊水测量，尤其在无羊水的时候，彩超可帮助鉴别。

②中期妊娠羊水过少提示有胎儿泌尿系统发育不良，羊水过少出现的时间越早，胎儿畸形的可能性越大。

③晚期妊娠羊水突然减少预示胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧。

三、羊水内漂浮物

一般情况下，羊水透声性好，内无明显回声，中晚期妊娠羊水内出现细小云雾状回声时（见图6-6-1、图6-6-2），应该考虑以下几种情况：

1．羊水内胎脂增多，常见于羊水过多、胎儿未成熟。

2．严重的羊膜炎。

3．羊水胎粪污染，见于胎儿宫内窘迫所致羊水混浊。

4．羊膜腔内出血。

见于宫腔内介入性操作（如脐带血管穿刺）、胎盘早剥等。

因此当羊水内出现细小回声时，上述情况均有可能，不应贸然提示“羊水混浊”，可根据病史和动态观察来判断。

图6-6-1羊水内漂浮物声像

（1）

图6-6-2羊水内漂浮物声像

（2）