老年医学科发展的一点思考.docx

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老年医学科发展之思考

无锡市普仁医院老年医学科包纪盛

老年医学发展的背景

老年医学（或医学老年学）既是老年学的分支，也是医学科学的一个组成部分，所以老年医学天然是自然科学和社会科学的统一体。

老年医学不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。

近代老年医学始于20世纪初期。

随着时代的进步，其内容也在逐渐扩大。

20世纪20年代开始了临床研究和观察，40年代主要是病理形态的研究，50年代以生理功能及生物化学为主，60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。

老年医学得以不断发展在于全社会持续的人口老龄化。

老龄化是社会进步的标志，体现人类衰老的延迟，寿命的延长，死亡率和出生率的下降。

据联合国估计，1950年全世界60岁以上的老年人大约有2.0亿，2000年增加至5.9亿，到2025年可达11亿。

1985年法国成为世界上第一个进入老龄化社会的国家，因此包括法国在内的西欧也是老年医学最早起步的地区。

我国是世界上老年人口最多的国家，正处在人口老龄化加速发展的关键时期。

截至2016年底，我国60岁以上老年人口已达2.3亿人，其中失能和半失能老人达4000万。

预计2020年，我国老年人口将达2.4亿，占总人口的17.17%，2025年将上升到20%；到2050年，中国老年人口将超4亿，老龄化水平将达30%以上。

另一方面，自上世纪中期以来人们在进入老年期（65岁）后的平均期望寿命明显增长，目前一个男人在65岁时,期望寿命是13年,到75岁,仍有9年期望寿命；一个女人在65岁时,期望寿命是20年,到75岁还有12年。

女性比男性活得久一些,可能是遗传,生物学和环境因素作用的结果。

但是相比人类的最大预期寿命（115-120岁），仍有较大的提升空间。

只是老年人普遍存在着衰弱，年龄越大衰弱得最厉害，也就是随着增龄,无功能障碍的高生活质量的预期寿命下降。

目前65岁时,男性大约可以有11.9年为高生活质量，女性大约为13.6年；至85岁，男性高生活质量降至2.6年，女性降为2.3年；到95岁男性高生活质量仅0.6年，女性则为0.4年。

这些失去生活质量的老人不但离不开贴身照料，而且迫切需要医疗服务的介入。

老年医学的任务不仅仅是延长老年人的寿命，更在于延长他们有质量的生命。

老年医学包括的范围很广，目前已有老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学（包括老年保健）及老年社会医学等。

老年基础医学主要研究衰老的机理、探索延缓衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和发病机制。

目前已开始从细胞水平和分子水平进行基本原理的探讨。

近年又因引入了分子生物学技术，使衰老医学生物学突飞猛进。

老年临床医学主要研究老年人常见病的和多发病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。

其中还包括老年人的护理工作和康复医疗，涉及积极开展保健知识的宣传教育，传播康复医疗及护理技术。

老年流行病学通过调查，分析老年人的健康状况，常见病和多发病的分布以及老年人死因，研究遗传、环境、生活、卫生和心理等各种因素对衰老和老年疾病的影响，为老年人的防病治病和卫生保健提供科学依据。

老年预防医学研究如何预防老年病；老年保健工作是通过各种努力尽量保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身以健康。

这两者密切相关，重点在研究抗衰老措施，普及卫生知识，对已患的疾病，即使不能治愈亦要争取减少病残。

许多老年病是中年患病延续下来的，而多病的中年也难得有健康的老年，所以老年预防医学和老年保健研究都要涉及到中年的防病和中年的保健。

老年社会医学是近年来才发展起来的学科，是从社会的角度来探讨老年医学，根据管理学、统计学、流行病学和社会学等科学的方法和成果来研究环境对老年人健康的影响，同时也涉及对老年人的各种保健和福利事业。

老年人（尤其是衰弱的老年人）的医疗照护具有特殊性。

老年人由于整体功能的衰退，老年病的急性期、亚急性期、康复期、长期照料和临终关怀等不同阶段需要进行分级管理，即使在在急性病控制或者慢性疾病急性加重转入稳定期后，仍需要继续进行医疗护理服务，避免病情反复或恶化。

部分老年人甚至需要长期的医疗护理照顾。

这就是所谓的连续性医疗。

老年医学认为住院应限于重病的老人，因为住院本身由于病人被关在医院里,接触药物,经受诊断检查和治疗,对老年病人会有风险。

住院老年病人常有夜间精神错乱（谵妄）、跌倒、褥疮、尿失禁、大便嵌塞及尿潴留等，恢复可能很慢。

在美国，早在1972年,护理院床位已超出急性病住院床位。

在170万张护理院床位中,90%由65岁以上的人占用,而超过80岁的高龄老年人中,50%将死在那里。

家庭照护是出院后最常用的措施,老年人在家居住,通过对老年人卫生保健需求进行评估后,由专业人员或家人及社区志愿者对老人提供照料、医疗护理、健康管理、精神慰藉、经济等连续、统一服务，是目前的发展趋势。

但当病人为严重慢性病需要监护、教育、调整用药等,则需要建立家庭病房，由医生定期上门查房并制定照护方案,护士执行并和医生保持联系以便更改，尽管大部分功能严重减退的人宁愿留在家中,但这种家庭病房模式需要较高的医疗费用。

临终院照护是照顾将死的人的，目的是减轻症状,使病人舒适,而不在于治疗疾病。

临终院照护可在各种环境下实施,包括家庭,护理院或住院病房的某一独立区域。

目前老年医学发展面临的困境

面对汹涌而来的银发浪潮，能为患者提供“一站式服务”的老年医学，本可以发挥学科优势，成为老年人健康保障的主力军，然而，从上世纪90年代开始，呼吸、心脏内科、肿瘤等专科开始细分，对老年科造成了不小的冲击。

大量的老年患者纷纷去专科就诊，老年科不断萎缩。

2007年北京很多医院取消了老年病区。

多数医生也认为只有越专才越有发展，使得老年科和老年综合门诊不仅难建立，即便建立了也不够健全，很难发挥综合优势。

虽然近些年来，各地陆续出台政策鼓励各级医院开展老年科，但老年科的运行仍举步维艰。

首先，老年医学算不算一个专科？

老年科与专科的发展是既对立又统一的关系。

正因为两者有交叉、重复，哪些患者适合在老年科，哪些适合在专科，更需要界定清楚，应该尽快明确老年科的收治标准。

我国至今尚没有老年病专科医院的基本构建模式。

目前我国县级以上老年病医院总共仅有124个，其中民营24个，三级医院仅有2家（北京老年医院、福建省老年医院）。

全国1500多家三级医院有老年医学科的不足150家，设立率不足10％，很多属于干部保健性质，没有面向社会老年人群开放。

数量少、规模小，远远不能满足庞大的社会需求。

老年医学专业特点要求应该在老年病科室或病区进行综合评估诊断、多学科联合治疗、全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。

加拿大达尔豪西大学老年医学研究中心主任肯尼斯·罗克伍德教授认为，老年医学应该作为一个专科被认可。

医疗技术如何在老年人身上更好发挥作用，也是老年医学研究的方向。

先进的诊疗技术在年轻患者身上非常有效，在老年人身上可能很难起效，甚至会增加死亡率。

因此，老年医学应该更关注如何不去伤害老人，而不是冷冰冰的先进技术。

其次，老年科医生是不是有别于其他专业的专科医生？

2011年，教育部颁布的《学位授予和人才培养学科目录》中，老年医学属于临床医学下的二级学科。

但在2014年国家卫生计生委等部门发布的《住院医师规范化培训方案》中，老年医学是内科学下属的三级学科。

目前我国培养老年专业医生的仅有一所三类学院（成都医学院）；培养老年专业护士的有一所医科大学（华西医科大学）和三所职业学院。

仅个别医学院在4年级开设老年医学选修课，且没有专门的老年病实习。

虽然老年科医生必须具备整套现代老年医学的专科知识与技术，但目前，我国多数从事老年医学专业人员没有正规老年医学专科培训，大部分是其他专科医师转老年科，依然采用专科技术和理念诊治老年病。

既便如此，老年相关执业医师和注册护士总数仅2.5万人，存在巨大缺口。

我国社区医生中接受过老年医学初级培训的仅有1.4万人，其中41%为大专学历、49%为中专学历，无论在数量还是质量上，都与现代老年医学的要求相去甚远。

第三，老年科能不能别亏本？

这点很重要

收费也是老年医学发展必须解决的一个现实问题。

老年医学科的治疗，需要医生花时间跟患者交流，综合评估，而老年科大多数评估项目没有相应的收费项目，仅有的评估收费项目只有10元左右，而且往往不在医保报销范围之内。

此外，老年科医生在治疗上，对于药物选择更多是在做“减法”，以降低多重用药风险。

现行的诊疗费价格体系和医院运行机制还没有让老年科医生的价值得到很好的体现。

如果按照现有的医保政策和收费标准，医院开设老年科必然面临亏损的风险。

现行的诊疗价格体系和医院运行机制不仅没有让老年病科医生的价值得到很好的体现，医院开设老年病科还面临亏损的风险。

即使在老年医学发达的美国，医院院长仍可以因老年科过度消耗医保而将其关闭。

最后，专科很重要，但患者不了解

老年人到医院看病，存在‘三多’现象，即：

挂号多、看病科目多、检查多。

每个专科之间患者医疗信息和诊断过于独立，容易造成检查重叠、治疗交叉、相互矛盾，不仅增加了不必要的医疗支出，也会造成诊断过程中的复合研判严重缺失，出现病越看越多、越看越重等现象。

北京协和医院国际医疗部开设老年整合门诊多年。

该门诊不仅开展老年综合评估，还可对老年人心脑血管、呼吸、消化、神经系统和内分泌等常见疾病进行诊断及治疗；对痴呆、谵妄、营养、骨质疏松、便秘和尿失禁等常见老年问题进行诊疗和护理。

不过到老年整合门诊的患者还不多，这不是因为老年医学不重要，而是因为不了解。

不仅公众对老年病科缺乏了解，即使是国内知名综合医院的很多专科医生也并不是十分了解老年科，老年医学还需要在业内外做更多推广工作，特别需要主动加强对非老年病科医生进行培训。

老年医学学科发展的思路

如何发展好老年医学这一“朝阳学科”，帮助更多老年人拥有最美夕阳红？

借鉴国外经验，提出以下发展思路。

第一，积极参与医学教育，加强老年医学专业人才培养

加拿大老年医学发展初期，很多医生不愿意做老年科医生。

加拿大政府将教育工作前移，在基础医学院阶段就开设老年医学教育，同时在住院医师培训阶段加入老年科轮转环节，让学生更早地接触、了解老年医学。

我们的实践也发现，其他专科的医师在老年科轮转以后非常明显的改变了对老年科的看法，不少人对老年医学产生了兴趣。

《健康中国2030规划》，《健康老龄化“十三五”发展规划》等，十分重视加强老年健康服务人才队伍建设，将老年医学、护理、康复人才作为急需紧缺人才培养。

期望高等医学院校和中等职业医疗卫生学校增设老年医学专业学位，使其在高等教育学科体系中居于优先发展和骨干引领地位。

形成一支适应专业学位教育的师资队伍，建立健全合理的教学科研评价体系。

可参考欧洲国医学院校的做法，在1-3年级讲授老年基础医学，3-4年级讲授老年病课，将老年病学列为毕业生必考核课目。

建立完善老年医学职业技术培训。

开展继续教育和学历教育。

依托院校和养老机构建立医养结合和服务实训基地。

通过一系列的努力，吸引更多的内科、全科医生参与老年医学的临床、科研、教学和管理中。

并将社区医生纳入老年医学专科医师培养计划，让现代老年医学的知识和资源延伸到社区。

第二，与全科对接，实现“全人照顾”

全科医学与老年医学覆盖的学科领域、服务人群、目标、理念具有较高一致性，实现全科与老年科的无缝对接，在当下具有重要价值。

全科医学涵盖医学的多个领域和学科，涉及面“宽而浅”，老年医学相对而言“范围略窄而程度更深”。

两个综合学科有效对接，将实现对老年人的“全人照顾”，实现多数老年病的防治及健康管理，为专科治疗提供有利条件。

要做好全科与老年科的对接，老年科医生应树立以老年综合评估为宽度，以全科知识为视角、老年科知识为核心、专科技术为支撑的综合诊疗管理理念，制订和启动预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与临终关怀措施，最大限度地提高老年人生活质量。

事实上在国家大力发展全科医学的背景下，不少医院的全科是由老年科转化而来或其工作主要由老年科来承担。

在我们医院，虽然有独立的全科医学科，但人