牙膏生产许可证申请书示范文本.docx

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牙膏生产许可证申请书示范文本

牙膏产品生产许可申请书

（范本）

产品类别：

牙膏

产品名称：

牙膏

企业名称：

企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（公章）

联系电话：

有效的企业联系电话

联系人：

企业负责办理生产许可证工作的人员姓名

申请类别：

发证□迁址□增项□其他□

（根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”。

）

申请日期：

年月日

（填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：

“二ＯＯ五年七月十五日”）

国家质量监督检验检疫总局印制

一、申请企业基本情况

企业名称

应与营业执照登记的企业名称一致 

住所

应与营业执照登记的住所一致 

生产地址

省市（地）区（县）乡（镇）路（街道）号

（填写申请企业的实际生产场地的详细地址）

邮政编码

企业所在地邮政编码

电话

有效的企业联系电话

传真

 有效的企业传真

电子邮箱

  申请企业没有电子邮件的可不填

组织机构代码

有效期内企业代码证编号 

经济类型

应与营业执照登记的经济类型一致  

工商登记机构

 应与营业执照内容一致 

营业执照注册号

应与营业执照内容一致  

成立日期

 应与营业执照内容一致 

经营期限

 应与营业执照内容一致 

固定资产（万元）

企业固定资产值，折算成人民币

注册资金（万元）

 应与营业执照内容一致  

年总产值

填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。

年销售额

填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。

年缴税金额

同上

法定代表人

应与营业执照内容一致

联系人和

身份证号

 企业负责办理许可证工作人员的姓名及身份证号码

联系电话

 有效的企业联系电话

从业人员总数

企业总人数

专业技术人员数

从事申报产品生产的技术人员数

 其他需要

说明的情况

二、申报产品基本情况 

项目总投资

申报产品的项目总投资（万元）

年设计生产能力

 申报产品的年设计生产能力（吨）

涉及国家产业政策的情况

对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写

产品单元

产品品种、规格型号

产品标准

申请类别

按照产品《实施细则》的规定填写

申证产品对应的品种、规格型号

申证产品对应的标准（国标、行标或备案后的企标）

与封面一致

三、企业主要负责人和技术人员情况

序

号

姓名

性别

身份证号码

职务

职称

学历

所学专业

工作年限

工作岗位

按顺序号填写，不可重复。

按实际填写

按实际填写

中国居民按身份证号码填写，外籍居民按护照号码填写。

应填写担任的行政职务，如：

总经理、总工程师、车间主任等。

按工程技术人员职称资格证书填写。

按学历程度填写，如小学、初中、高中、职高、中专、大专、本科等

学历为职高、中专、大专、本科、硕士、博士的必须填写所学专业。

从事本岗位工作的年限，不是工龄。

按其所在的部门或岗位填写，如：

设计、生产、工艺、采购、设备、管理、质管、质检等。

注：

企业主要负责人和技术人员指与该产品有直接关系的人员，主要包括：

企业主要负责人（包括企业法定代表人或个体经营者）、负责产品开发设计、生产、工艺、采购、设备管理、检验等的主管人员。

四、主要生产设备、工艺装备明细

序

号

产品单元

名称

规格型号

数量

完好

状态

使用场所

生产厂及国别

生产

日期

购置

日期

按顺序号填写，不可重复。

填写产品单元的内容，并与第3页中“产品单元”填写一致。

对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工艺装备，按生产工艺流程填写。

填写设备名称时，不得填写俗名和别名。

生产设备、工艺装备按产品实施细则的规定，可以外协的，应在本表中“生产设备名称”后增加“外协”字样予以说明。

指设备铭牌说明书中标明的型号、等级、尺寸、规格等。

按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写

按设备的检定状态填写。

按生产设备、工艺装备实际使用的场所或工序填写，如：

某车间、某工序等。

1、对国产设备，填写其生产企业的全称；

2、对进口设备，可以填写国家名称；

3、对自行设计、制造的设备、专用机械、工艺装备填写自制。

按生产设备、工艺装备的铭牌、合格证或说明书中主要的生产日期填写。

按设备台帐中设备购进日期填写，自制设备按设备档案中竣工日期填写。

五、主要原、辅材料产品明细和供应方目录

序

号

产品

单元

名称

规格型号

年需量

标准名称

和编号

供应方目录

按顺序号填写，不可重复。

填写产品单元的内容，并与第3页中“产品单元”填写一致。

按所购的原材料、外购件、外协件对应的产品标准规定的名称、规格型号填写。

按所够的原材料、外购件、外协件对应规格型号填写。

每年需要使用的数量。

按原材料、外购件、外协件的产品名称和标准代号填写。

所采用的标准可以是国家标准、行业标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效。

对于外协件，也可填写按图外协或外协。

填写原材料、外购件、外协件的生产厂家全称。

注：

原材料、外购件、外协件是指申请取证产品所需的原材料、外购件、外协件。

六、主要检测仪器、设备明细

序

号

产品单元

名称

规格型号

精度

等级

数量

完好

状态

使用

场所

生产厂及国别

生产

日期

购置

日期

按顺序号填写，不可重复。

填写产品单元的内容，并与第3页中“产品单元”填写一致。

对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的检测仪器、设备。

填写仪器、设备名称时，不得填写俗名和别名。

检测仪器按产品实施细则的规定，可以委托检验的，应在本表中“名称”后增加“委托检验”字样予以说明。

指仪器、设备的铭牌、说明书中标明的型号、等级、尺寸、规格等。

按检测仪器、设备所具备的精度等级填写。

按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写

按检测仪器、设备的检定状态填写。

按检测仪器、设备的实际使用的场所填写，如：

生产线、实验室或化验室等。

1、对国产设备，填写其生产企业的全称；

2、对进口设备，可以填写国家名称；

3、对自行设计、制造的设备、专用机械、工艺装备填写自制。

按检测仪器、设备的铭牌、合格证或说明书中主要的生产日期填写。

按设备台帐中设备购进日期填写，自制设备按设备档案中竣工日期填写。

七、主要工艺流程及关键控制点

按单元填写

填写《牙膏生产许可证申请书》中的主要工艺流程及关键控制点，应注意：

（1）企业制定产品的工艺流程图要合理、清楚；

（2）企业应结合工艺流程制定关键控制环节的操作程序，要详细填写关键控制点及其要素。

一页不够，可以增加页数，附页注明“某某产品主要工艺流程及关键控制点”。

（可附页）

 八、 集团公司所属单位明细

序号

所属单位名称

与集团公司关系

 按顺序号填写，不可重复。

 填写与集团公司一起申请办理生产许可证的所属单位名称，非集团公司企业此表可不填。

填写子公司、分公司、生产基地等。

九、提交的文件资料目录

填写《牙膏生产许可证申请书》中的提交的文件资料目录应注意：

按实际情况如实填写文件资料名称，按顺序编号，复印件作为附件按顺序编号随申请书一起申报，复印件要加盖公章。

序号

文件资料名称

页数

按顺序号填写，不可重复。

按产品实施细则要求的以及有关法律法规规定在申请时需要提交的材料名称填写

该项材料的实际页数

十、受理意见

省、自治区、直辖市质量技术监督局

受理意见

经手人（签字）年月日（省局印章）

附表二：

企业自我声明

一、本企业提供的申请材料内容真实。

二、本企业生产所使用的原辅材料及最终产品均符合国家规定的有关要求，保证质量安全。

三、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。

法人代表签字：

年月日（企业法人印章）