横结肠癌根治文档格式.docx

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体格检查

T：

36.0℃，P：

64次/分，R：

16次/分，BP13.3/8kPa（100/60mmHg）。

发育正常，营养尚可，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，结膜无苍白，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；

鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中；

颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺对称不大，无血管杂音；

胸廓对称，两侧语颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干、湿性罗音及哮鸣音；

心前区无隆起，未扪及细振颤，叩诊心浊音界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；

腹部及肛门检查见专科情况。

外阴无异常。

脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，各关节无红肿压痛，活动自如，双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第５肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。

直肠指诊检查：

未触及肿物，指套退出时无血染。

化验及特殊检查

纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：

直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：

病理切片（2005年3月21日，我院）：

最后诊断：

初步诊断：

结肠癌

郭立国

2005-3-18

病程记录

2005-3-18

陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日因便血2月余入院。

一、病例特点:

1、老年女性，71岁。

2、患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均1-2次/日。

3、查体：

4、纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：

二、拟诊讨论:

1、结肠癌：

此病多见于中、老年患者，早期无症状，后可出现便秘、腹泻交替发生。

癌肿溃破后，出现鲜红色血便，大便变细，出现不完全肠梗阻，下腹部不适或隐痛，贫血，发热，体重下降。

肠镜检查可发现占位病灶，活检病理检查可确诊。

2、结肠息肉：

结肠息肉约占肠道息肉的80%，其中大多数（50%-75%）位于乙状结肠或直肠，单发多见，男性多于女性，多数病人无症状，少数有腹部不适，腹胀或大便习惯改变。

有的患者可以便血为首发症状。

3、非特异性直肠炎:

本病多见于21—50岁患者，炎症无特异性原因，主要症状是便血，排便次数增加，可伴有左下腹痛。

肠镜检查可见直肠粘膜炎性改变，急性期粘膜水肿。

易出血，肠镜检查可明确诊断。

4、溃疡性结肠炎:

本病病程缓慢，迁移数年至10余年，有发作期与缓解期交替或持续性加重，主要有腹痛、腹胀、腹泻，粘液浓血便，急性期有中低度发热、贫血、ESR升高，肠镜可见粘膜弥漫性充血水肿、糜烂或浅小溃疡，肠壁变硬，肠腔变窄。

可排除此病。

5、痔疮：

此病可分为内痔与混合痔。

多见于习惯性便秘患者，可出现便后滴出鲜血，血量数毫升至数10毫升不等。

血与大便不相混，反复出血可导致贫血。

肛门视诊、直肠指检见痔疮。

根据患者症状、体征、辅助检查，目前诊断结肠癌可能性大，确诊依病理检查。

现就其治疗讨论如下：

结肠癌手术是最好治疗方法，结肠切除术适用于结肠癌，切除范围根据结肠的长短和癌肿所在部位，一般切除肿瘤上下10-15cm结肠，切除后作结肠端端吻合术。

姑息手术：

一般适用于根治性切除条件不具备，患者一般情况差，无法耐受大手术打击，可以行局部切除，短路吻合或者单纯结肠造口术。

根据本病人条件，具备行根治性结肠癌切除术条件。

三、初步诊断:

结肠癌。

四、诊疗计划：

1、拟查计划完成时间

血常规已查

尿、大便常规、已查

抗HIV,HCV，HBsAg已查

血型已查

肝肾功能，电解质已查

凝血三项.已查

心电图、胸片已查

2、治疗

1、二级护理,普食。

2、积极作术前各项准备，限期手术。

彭正主治医生看过患者,同意目前处理。

2005-3-18彭正主治医师查房记录

患者一般情况好，无腹痛、腹泻，无里急后重感,无发热。

彭正主治医师查房认为结合病史、症状及外院结肠镜检查，结肠癌诊断明确，指示完善术前各项检查，限期手术。

遵嘱。

2005-3-19贾宝庆副主任医师查房记录

查体同前。

贾宝庆副主任医师查房，认为术前诊断已明确。

指示动态心电图、肺功能、血气分析等术前检查。

限期手术。

2005-3-21

今日各项检查结果已经基本回报，无明显手术禁忌症，拟安排手术治疗。

2005-3-22术前小结

陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日因便血2月余入院。

术前诊断：

结肠癌

诊断依据：

1、老年女性，71岁。

2、患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均1-2次/日。

3、查体：

手术名称：

横结肠癌根治术。

手术适应证及禁忌证：

1、诊断基本明确，有手术指征；

2、病人一般状况可，而且术前检查未发现绝对手术禁忌证，适宜手术治疗。

术前准备：

1、术前已进行了各种常规化验检查，肝肾功能、血糖、电解质、凝血三项正常。

2、术前已反复向患者及其家属交待术中、术后可能发生的问题，他们表示理解，并已签字同意手术；

3、术前常规备皮、置尿管、胃管、肠道准备和预防性应用抗菌素。

手术计划：

常规准备拟于2005-3-23在全麻下行横结肠癌根治术。

术中注意：

1.解剖清晰，保护神经、血管、输尿管、十二指肠等重要结构；

2.吻合可靠，吻合口无张力，无扭曲，血运好，远端无梗阻;

3.恰当放置引流;

4.严格止血;

5.加强心电监护，给氧充分，减少出血，发现问题及时处理;

6.关腹层次清楚，可靠，减张缝合。

术后处理：

1、密切观察生命体征，心肺功能监护;

2、一级护理、禁食水，持续胃肠减压，至胃肠功能恢复后逐渐过渡饮食;

3、维持水电解质平衡及营养平衡，控制并监测血糖；

4、心电监护，充分给氧，恰当止痛，扩冠治疗;

5、监测血气，雾化吸入，及时吸痰，协助翻身叩背，必要时应用药物止咳化痰平喘;

6、预防性应用抗生素;

7、应用奥美拉唑，预防应激性溃疡。

可能发生的并发症及预防：

1.出血：

术中操作仔细，避免损伤血管及周围脏器，止血彻底；

2、感染包括腹腔切口，肺部及泌尿系感染：

术中及术后严格无菌操作使用有效的抗生素，及时换药，协助翻身叩背，必要时行膀胱冲洗；

3、吻合口瘘:

术中吻合层次清，无张力，血供好，加强营养支持治疗；

4、心血管意外心功能衰竭：

心电监护，充分给氧，减少术中出血，恰当止痛，扩冠治疗，防心律失常，维持水电解质平衡，发现问题及时处理;

5、呼吸功能衰竭:

及时吸痰，协助翻身叩背，防治肺炎、肺不张及肺水肿;

6、应激性溃疡:

应用奥美拉唑，胃肠减压；

7、术后肝昏迷、肝功能衰竭，术前、术后应用保肝药物

2005-3-22术前讨论

参加人员：

晋援朝主任医师、贾宝庆副主任医师、彭正主治医师、全体医师及进修医师。

地点：

普外二学习室

首先由经治医师汇报病情。

彭正主治医师：

患者结肠癌诊断基本明确。

有手术指征，手术前检查未发现绝对手术禁忌证,病情及手术风险已向病人家属详细讲清，可手术治疗。

术中要求仔细操作,避免损伤邻近脏器；

严格无菌操作，无瘤操作,彻底止血。

术后给予腹腔引流,补充液体,应用抗生素,对症支持等治疗。

防治术后肺及手术切口感染;

纠正水、电解质及酸碱平衡失调;

严密观察,及时发现并处理心、肺、肝、肾、脑等脏器并发症,尤其要注意心、肺并发症的防治。

贾宝庆副主任医师：

病人诊断基本明确。

现在病情较平稳，手术前检查未发现绝对手术禁忌证,同意手术计划。

手术前检查全面，需掌握好手术适应证的选择，详细向病人家属交代病情以及手术的风险,争取病人家属理解。

术中心电监护，手术范围尽量小，减小创伤；

绝对不能损伤邻近脏器、血管，减少出血量。

具体如下：

1、打开结肠侧腹膜尽量找准间隙；

2、保护好十二指肠及输尿管；

3、肠系膜分离不要太大，防止损伤肠系膜上动脉主干；

4、保证吻合口血运良好，张力小，并理顺肠管防止各种并发症；

5、减张缝合；

6、向患者家属交代清楚，术后加强心电监护，加强医护人员责任心，注意观察病情变化，尤其肺部情况，并且给予及时恰当的处理，使病人早日康复。

其余医师无不同意见。

手术记录

手术时间：

2005-3-23

术前诊断:

横结肠癌

术后诊断：

横结肠癌

横结肠癌根治术

手术人员：

晋援朝、卫勃、郭立国、陈清亮。

麻醉：

全身麻醉

麻醉人员：

李桐英

手术经过：

全麻成功后，取平卧位。

取右下腹部旁正中切口，长10cm，逐层切开皮肤、皮下组织等至腹腔。

探查见：

腹腔内无腹水，肝、胆、胰、脾探查未见异常。

肿瘤位于横结肠近肝曲，4×

3厘米，浸润至浆膜层，横侧肠系膜根部未触及肿大淋巴结，盆底无转移及种植结节。

决定行横结肠癌切除术。

保护切口。

纱布卷填塞小肠于左上腹部。

切开胃结肠韧带，游离横结肠，向上游离结肠肝曲，至横结肠预切断处。

分别钳夹和结扎升结肠、结肠肝曲横结肠系膜、横结肠中动静脉（近端双重结扎），并切除血管根部淋巴结。

注意保护双侧输尿管。

于距肿瘤约10cm处切断结肠，完整切除标本并移出。

将升结肠与横结肠作侧侧吻合。

吻合满意。

关闭肠系膜。

生理盐水冲洗盆腔。

检查无活动性出血，于右侧盆腔放置乳胶管一根引出并固定。

再次检查无活动性出血及清点器械、纱布无误后逐层关腹，术毕。

手术顺利，麻醉满意，出血约200毫升，未输血。

切除标本送病理。

记录：

卫勃

手术后病程记录

患者于今日在全麻下行横结肠癌根治术。

术中探查见：

保护切口。

手术顺利，麻醉满意，出血约200毫升，未输血。

术后给予一级护理，持续胃肠减压，抗炎，支持，维持水电解质及能量平衡。

注意心电变化及腹部情况。

2005-3-24彭正主治医师查房记录

术后第一天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约200ml,腹部引流管通畅，引流量约20ml，尿量约1900ml,体温不高，心肺未见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，今日彭正主治医师查房看过病人，指示今日继续抗炎补液治疗，复查血常规、生化，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执行。

2005-3-25彭正主治医师查房记录

术后第二天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约250ml,腹部引流管通畅，引流量约10ml，尿量约1800ml,体温不高，心肺未见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，彭正主治医师查房看过病人，指示继续抗炎补液治疗，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执行。

2005-3-26贾宝庆副主任医师查房记录

术后第三天，病情平稳，未排气，腹不胀，胃肠减压量约350ml,腹部引流管通畅，引流量约10ml，尿量约1500ml，心肺未见异常，切口敷料整洁干燥，无渗血渗液，贾宝庆副主任医师查房看过病人，指示继续抗炎补液治疗，注意观察患者各引流管引流量，遵嘱执行。

2005-3-27晋援朝主任医师查房记录

今日查房，病情平稳，已排气、排便，腹不胀，腹部引流管通畅，无引流液。

心肺未见异常，切口见渗液及感染表现。

晋援朝主任医师查房看过病人，指示患者为高龄，严密观察病情变化。

继续抗炎补液治疗，遵嘱执行。

2005-3-28彭正主治医师查房记录

今日查房，病情平稳，未排气、排便，腹不胀，胃管引流出淡黄色液体约450毫升。

腹部引流管通畅，引流出淡黄色液体约15毫升。

心肺未见异常，切口仍见渗液及感染表现。

彭正主治医师查房看过病人，指示继续切口换药。

遵嘱执行。

2005-3-29彭正主治医师查房记录

患者一般情况可，诉腹部切口轻度疼痛，无发热。

切口无明显渗出，周围稍红肿。

切口液化处已无渗出。

腹腔引流管24小时引流出淡黄色液体约5毫升。

自昨天拔胃管后无特殊不适。

彭正主治医师查房看过病人，流质饮食，切口换药。

继续输注抗生素。

2005-3-30贾宝庆副主任医师查房记录

患者一般情况可，精神食欲可，大小便正常。

无发热。

自诉无特殊不适。

心肺未见异常。

贾宝庆副主任医师查房看过病人，指示继续观察治疗。

2005-3-31晋援朝主任医师查房记录

患者一般情况可，无不适主诉，无发热。

切口愈合良好。

晋援朝主任医师查房看过病人，嘱进流质饮食，切口换药，拔除腹腔引流管。

2005-4-1出院记录

于2005年4月2日出院,共住院15天。

入院时情况：

入院诊断：

诊疗经过：

入院后完善术前检查及术前准备，于2005年3月23日在全麻下行横结肠癌根治切除术。

术后给予抗炎、营养支持及补液治疗，患者恢复好。

术后第10天拆线。

切口II/甲愈合。

住院期间无院内感染。

出院时情况：

病人一般状态好，体温正常，心肺腹均未见异常。

病理回报：

横结肠溃疡型高中分化腺癌。

大小5X3X1.2厘米，侵及肠壁全层，上下切缘未见癌，肠系膜淋巴结见转移癌（1/9）。

出院诊断：

出院后注意事项：

1、注意休息，加强营养；

2、出院后继续治疗；

3、定期复查。