普外科重点总结全.docx

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普外科重点总结全

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普外科

颈部疾病

颈部肿块的诊断处理原则

慢性淋巴结炎

转移性肿瘤

性质、来源

继发于头颈部炎性病

鼻咽部和甲状腺癌转

灶

移瘤多见，或

virchow淋巴结转移

瘤考虑消化系统肿瘤

肿块特点

蚕豆大小，质地稍硬，

单发、质地较硬、可

表面光滑，可以推动，

以推动、无痛。

以后

轻度压痛或不适

增多呈结节状、固定、

痛。

处理

处理原发病灶，本身

不必治疗

恶性淋巴瘤甲状腺舌管囊肿

Hodgkin、非先天畸形，15岁以

hodgkin。

见于男性下儿童，男童多见青壮年

颈侧区、散在、稍颈前区中线舌骨下

硬、可活动、无压方圆形肿块。

边界

痛。

以后粘连成团清楚，有囊性感，

生长迅速。

随吞咽活动

病理检查手术切除

甲状腺疾病

1解剖生理概要，略

2单纯性甲状腺肿simplegoiter

i.病因

1.碘缺乏

2.甲状腺素需要量增加，如怀孕

3.甲状腺素合成分泌障碍

ii.病理：

一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。

随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。

iii.治疗原则

1.补充碘，20岁以下可以给甲状腺素

2.手术治疗：

见以下手术指征

3甲状腺功能亢进

i.需要外科治疗的

1.原发性甲亢：

GD，乃TSAb所致自身免疫病

2.继发性甲亢：

单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢

3.自主性高功能性甲状腺腺瘤：

单发结节，周围萎缩。

ii.诊断

1.病史体征

2.基础代谢率测定：

BMR=脉率+脉压-111。

正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>60%

重度

3.摄碘率、甲功五项

iii.外科治疗（掌握）

1.手术指征

甲、继发甲亢或高功能腺瘤

乙、中度以上原发甲亢GD

丙、腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿

丁、药物治疗复发或坚持用药有困难者

2.手术前准备

甲、降低心率、做好术前检查

乙、药物准备

i.先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。

然后改用碘剂2周。

（硫脲类可致甲状腺充血）

ii.开始即用碘剂1-2周。

使甲状腺缩小变硬。

碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。

iii.普萘洛尔+碘剂。

禁用阿托品。

3.手术并发症

ii.术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起

ii.喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。

iii.手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。

切除时保留背叶可以避免

iv.甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。

甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。

治疗：

1.碘剂

2.氢化可的松

3.丙硫氧嘧啶

4.镇静剂

5.降温

6.静脉输入葡萄糖补充能量

7.洋地黄用于心衰者

4甲状腺癌：

除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞

乳头状癌

滤泡状癌

髓样癌

未分化癌

发病率

60%

20%

15%

好发

30-45女

恶性程度

低

中

高

颈淋巴结

转移早

10%

可有，转移远

早，50%

远处转移

少

10%

可有

迅速

预后

好

较好

较差

极差1-3月

治疗*

患侧全切+峡部+对

同乳头状癌。

甲状腺全切+颈部

姑息性外放射治疗

学习资料

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侧大部切除。

有颈淋巴结转移行

同侧颈淋巴结清

扫，无则否

如有远处转移，行及上纵隔淋巴结清

甲状腺全切+颈淋扫

巴结清扫+放射碘

治疗。

甲状腺肿物鉴别：

单纯甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌甲亢

肿块特点肿大，弥漫，对称，肿块，单发，稍硬，肿块，单个，硬，弥漫性、对称肿大，

无痛，质软光滑无痛，光滑，活动不活动，不平无痛、质软光滑，

上下活动

乳腺疾病

解剖

1乳房淋巴引流

i.上：

尖淋巴结

ii.下：

隔上淋巴结

iii.内：

胸骨旁淋巴结

iv.外：

胸肌淋巴结，主要急性乳腺炎Acutemastitis

1病因：

哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症

2诊断：

ii.局部红肿热痛

ii.白细胞计数

iii.与炎性乳腺癌鉴别

3治疗

i.停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎

ii.有脓肿时切开引流

囊性增生病Fibrocystichyperplasia

1病因：

在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生

2临床表现：

i.具有周期性，疼痛与月经有关

ii.双侧乳房腺体增厚，疼痛

iii.乳头溢液，浆液型，少有血性

iv.触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛

3病理活检明确诊断，可以中医治疗

纤维腺瘤adenofibroma

1病因：

雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，

20岁

2临床表现：

20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。

3治疗：

手术切除。

导管内乳头状瘤intraductalpapilloma

1病因：

内衣污染等

2特点：

乳头血性分泌物

3诊断：

溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞

4治疗：

需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除

5预后：

罕有癌变，预后良好

乳腺病

纤维腺瘤

乳头状瘤

乳癌

年龄

40-60

病程

慢

快

疼痛

周期性

无

肿块数目

多个

单个

不易触及

单个

肿块边界

不清

清楚

不易触及

不清

活动度

不受限

受限

乳头溢液

少数血性、棕黄色

无

血性溢液

血性、黄色、绿色

转移病灶

无

不易触及

局部LN

脓肿形成

无

乳腺癌BreastCancer

1病因：

雌激素、BRCA1、BRCA2有关

2病理类型：

非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌

3转移途径

i.局部扩展

1.使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变

2.侵犯皮肤形成溃破

3.皮肤卫星状结节

4.乳头受累，产生乳头派杰病

ii.淋巴道转移：

3条途径

1.向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结

2.向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结

3.向后侵入胸大、小肌间淋巴结

iii.血行转移：

肺>骨>肝

4临床表现

ii.肿块：

外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑

ii.局部侵犯所致的表现：

橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。

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iii.淋巴转移所致表现：

腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘

连。

5辅助检查：

i.钼靶X线

ii.B超

iii.针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查

6TNM分期：

ii.根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。

ii.T为原发肿瘤的情况，其大小

iii.N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合

iv.M为远处转移的情况，有或无

7治疗

i.手术

1.根治术：

III期

2.保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：

II期

3.大小胸小肌都保留改良根治术：

I期

4.保留乳房的术式：

I期和IIA期

ii.化疗：

主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗

iii.放疗：

保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶

iv.内分泌治疗：

ER、PR阳性者

腹外疝Abdominalhernia

临床病理类型

i.易复性疝reduciblehernia：

疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化

ii.难复性疝irreducibleh：

常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。

滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。

iii.嵌顿性疝incarceratedhernia：

腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回

纳。

此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复

iv.绞窄性疝strangulatedhernia：

嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。

Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。

绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检

查。

腹股沟疝

1腹股沟区外科解剖：

腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。

斜疝

直疝

发病年龄

儿童青壮年

老年

突出途径

经腹股沟管突出，可进入阴囊

直疝三角突出，决不进入阴囊

疝块外形

椭圆形或梨形、基底窄

半球形、基底宽

回纳疝块后压住

不在突出

仍可突出

深环

疝囊的位置

精索前方

精索内后方

疝囊颈与腹壁下

腹壁下动脉外测

内侧

动脉关系

嵌顿机会

多

少

2鉴别诊断

i.睾丸鞘膜积液：

完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及

ii.交通性鞘膜积液：

站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性

iii.精索鞘膜积液：

牵拉同侧睾丸可见肿块移动

iv.隐睾：

挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如

3治疗

ii.非手术治疗：

1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会

ii.传统手术治疗：

腹压增高为相对禁忌症

1.疝囊高位结扎术：

婴幼儿或绞窄性疝可能感染时

2.内环修补术

3.Ferguson法修补前壁：

在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。

适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。

4.Bassini修补后壁：

在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上

5.Halsted法：

把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。

这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。

6.McVay法：

把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。

用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人

7.Shouldice法：

强调加强腹横筋膜。

适用于腹横筋膜未损毁者。

iii.无张力疝修补术

iv.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

1.应该紧急手术治疗

2.嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。

股疝

容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法

脐疝

婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:

用一东西顶住脐环固定。

成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术

白线疝

疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补

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腹部外伤

概论

1分类

i.开放性，多为锐性暴力所致

1.穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤

2.非穿透伤，

ii.闭合性，多为顿性暴力所致

2临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克

ii.单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征

ii.肾脏损伤可有血尿

3辅助检查

i.诊断性腹腔穿刺：

胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维

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