动火吊装受限空间盲板封堵高空作业作业票Word格式文档下载.docx
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氮气浓度
用火部位
有毒气体浓度
用火介质
可燃气体浓度
温度压力
其它气体浓度
作业时间
自年月日时分
至年月日时分
采样人
分析人
风
险
识
别
及
削
减
措
施
生
产
工
艺
序号
风险识别
风险削减措施
选项
确认人
动火设备、空间内串入可燃介质
将用火处与其相连的管线、设备隔断加盲板
动火设备、空间内有可燃介质
清理、置换干净，分析检验合格
用火点周围存在可燃物
用火点半径15米内油污水井、地沟应封死或盖严
4
用火点周围泄露、排放可燃物
用火点半径15米内不得有可燃物泄露、漏点封死，周围不得排放可燃物
5
用火点附近或空间存在高温危害或氧含量不足
加强通风
6
用火点周围消防措施不完好，无应急及联络措施
保证消防设施应齐全好用，制定应急联络方法
补充措施：
当班班长确认条件：
签字年月日
作业方监护人确认措施：
车间工艺技术员确认交出安全条件：
工艺监护人确认措施：
作
业
用火火花飞溅到下方危险区
用火点采取焊渣接挡
作业上方有物体坠落
清除上方物体或采取中间隔离
接电不规范出点，气瓶泄露
电气连接规范，电焊、气焊设备用具完好
焊件不牢固，无稳固作业平台
用火作业平台稳固，护栏完好
灭火器等应急物品不到位
应急物品就位，现场备干粉灭火器2台
应急通道不畅通
消除作业现场杂物，保证应急通道畅通
7
作业人员劳动防护用品佩戴不规范
作业人员穿戴规范，使用防护用具完好
用火作业人确认：
用火作业负责人：
车间安全人员确认：
车间领导确认：
项目负责人确认：
安全部门审核：
特殊用火作业公司领导审批：
用火作业已完成，已确认现场无残火，此票证终止使用。
车间人员确认：
签字年月日时分
本作业票一式三联，一联车间留存，二联监护人持有，三联用火人持有，分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。
TD-2014-ZYP-DH-
补充安全措施：
临时用电作业票
TD-2014-ZYP-LSYD-
用电所在单位
用电地点
用电作业单位
用电申请人
用电目的
电源接入点
接引时间
自年月日时分至年月日时分
临时用电票有效期
年月日时分至年月日时分
用电设施产生火花
用电设施不准放置在生产装置内
用电设施产生明火（在爆炸危险场所以内）
办理用火作业票
接引电气设施在爆炸危险场所以内
使用符合要求的防爆电气设施
用电设施接引及放置地点不安全
选择安全地点接引和放置安全设施
接引电源负荷大导致接引点过负荷
对接引电源负荷进行核定后确认接引
电源线穿过马路易碾压
采取防碾压措施（套管或埋地）
用电结束未断电易造成事故
每次用电结束及时断电
8
用电设施存在在缺陷
对用电设施检查不得存在缺陷
当班班长确认：
用电负责人确认：
手持电动工具漏电伤人
安装漏电保护器
临时线架设高度不够易被挂坏
架设高度满足要求
接引线接线不牢易短路
接触紧密并有固定措施
用电设施接触水造成短路
采取防水、绝缘措施
在潮湿环境电气设施漏电
使用前进行绝缘测试
接线人确认：
现场供电负责人确认：
主管部门审核：
允许电源从处接引。
签字：
年月日
临时用电结束，拆除临时电源时间
年月日时分
申请拆线人确认：
拆线人确认：
本作业票一式三联，一联现场供电负责人留存，二联作业负责人持有，三联作业供电单位持有。
设备检维修作业票
TD-2014-ZYP-JWX-
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
检修设备名称（位号）
相连设备管道内危险介质串至检修设备
与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施
设备余存介质致人受伤、中毒、窒息
检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换
高温烫伤
人体可能接触部位温度已达到安全作业范围
检修空间存在爆炸性气体
检修空间防爆分析合格
存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎
检修设备周边环境满足作业要求
设备带电致人触电
检修设备一停电，并在开关上挂有“检修作业，禁止合闸”
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
年月日
作业风险未识别，安全措施未制定
作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施
作业人员存在禁忌作业的病症
作业人员身体状况良好
作业人员技能与证书、作业要求不符
作业人员经培训并持有相关作业有效票证
作业人员不熟悉作业内容及作业程序
作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序
作业监护人未确定
作业监护人已确定到位
高空作业未系安全带
高空作业系安全带
脚手架、作业平台搭设不合格
脚手架、作业平台搭设合格
未划定作业区域并设置警示标示
划定作业区域并设置警示标示
9
检修设备、工器具不合格
检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用
10
通风照明不够
作业场所具备有效的通风照明
11
消防器材及必要的应急器材未准备到位
消防器材及必要的应急器材已准备到位
12
未办理相关作业许可证
办理以下安全作业票：
□动火□盲板抽堵□吊装□动土□临时用电
□高处□射线探伤□断路□脚手架搭设与拆除
□进入受限空间□其它：
13
未正确使用劳动保护用品
□安全帽□防酸碱服□防护鞋□耳塞
□护目镜□焊工头盔□安全带□手套
□逃生器□防飞溅面罩□自背式空气呼吸器
□便携式气体探测仪□其它
施工单位作业负责人签字：
作业准备：
我对以上内容均已阅读，并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业人确认：
监护人确认：
我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
申请单位批准人意见：
施工单位作业负责人：
申请单位作业负责人：
完工验收时间：
本作业票一式三联，一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有。
检修空间防爆分
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