32中医院二甲持续改进自查整改报告要点Word文档格式.docx
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认真抓好和落实以下工作:
(1)加强中医药文化建设,构建和谐医院。
医院每位职工立足本职,爱岗敬业,以实际行动践行医院的宗旨和精神,为民健康,从我做起,构建和谐医患关系。
(2)严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规,认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度,进一步完善考核约束机制,坚持实施医院-职能部门-科室三级考评,实现制度管理、规范管理。
(3)认真落实院科两级管理责任制,坚持科学民主依法决策,积极推行院务公开,充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性,加强协作和协调,充分发挥医院整体管理效能。
(4)发挥医院三级质量管理组织作用,实行综合目标长效管理。
充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用;
医院及科室的质量管理组织要充分履行职责,认真开展质量管理活动。
各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度,重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。
为病人提供优质安全的服务。
(5)加强细节管理,全面提高工作质量。
加强基础医疗护理质量和安全管理,强化零缺陷意识,全面提高医院各项工作质量。
(6)加强重点专科建设,围绕人才、学科、团队,强力推进医院整体技术水平的提高,促进医院可持续发展。
(7)加强财务管理,改善基础保障设施。
进一步加强医院基础建设工作,着力营造良好的就医环境。
(8)认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作,进一步强化法律法规知识的培训学习,切实抓好行风整治和民主评议工作。
(9)持续改进医疗护理服务质量,保证医疗安全,为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
(三)正视问题,全面整改。
1、各职能部门、各科室根据工作的实施情况,有计划的组织自查,对照实施细则,查缺补漏,健全各项制度,完善医疗规范,通过努力多得分值,对得分项目要做到不丢分,分分必争。
2、医院统一组织各专业组进行全院性达标检查,找出工作中存在的不足,制定具体整改措施及时整改,逐一落实。
3、针对核心要素的实际情况,重点整改,向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、办公室在完成现有部分的补充资料外,对领导小组检查反馈结果和整改意见建议,反馈科室,加以整改,重点是核心要素的落实。
五、创建工作重点
(一)理清工作思路,全面加强医院管理。
1、明确发展目标,确定发展方向。
医院班子坚持“团结、诚信、特色、创新”的办院理念,坚持“一切为了病人”,以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口,以加强人才队伍建设为关键,以重点专科、特色专科建设为重点,坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础,全面构建医院管理体系。
我院根据新的形势,重新调整和完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。
围绕医疗核心制度,补充制订多项管理制度和员工手册,细化工作程序、工作流程、工作标准。
各管理组织制订了严格的检查评比标准,注重中医特色优势的发挥,注重中医适宜技术推广,注重科室内部管理,完善奖罚办法,直接与绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。
院党委能够针对行业特点,通过行风教育、制度化建设,强化医务人员转变行业作风、廉洁从医,自觉与各种不良现象作斗争。
通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会,及时研究解决管理中存在的问题。
“三重一大”专项集体决策,公开透明,注重发挥工会组织的作用。
管理、决策的科学化水平有了一定提高。
(二)采取切实有效的措施,充分发挥中医特色优势。
制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度,加大宣传力度、加快人才培养,将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面,促进医院特色优势的发挥。
1、建设市级中医特色专科:
骨伤科、康复科,扩大了中医服务内容,提升了专科中医服务内涵。
2、每个住院科室设立1个非药物中医适宜技术治疗区,每个科室推广使用至少5项特色服务项目,全院共开展126项非药物中医疗法。
3、治未病中心积极做好传统中医特色疗法的开展和延伸,将体检和体质辨识、中医适宜技术服务相结合,充分发挥中医药特色优势。
4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导,实施专科专病中医特色护理项目。
定期开展中医护理技术演练,在病区设立针对性的宣传栏,开展对患者的专科病种保健宣传。
(三)注重人才培养。
医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法,加强人才引进和培养。
1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核,2011年起对非中医类别医师开展中医药知识专项培训,合格率百分之百。
2、每年选派医务人员,积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。
3、积极开展中医师承教育。
目前1名指导老师、2名学员承担市区两级师带徒活动,同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。
4、强化医务人员继续教育工作,鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。
5、有效开展新进人员岗前培训,强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训,要求过关。
6、积极开展学术研究。
支持医务人员开展医学科研。
近几年发表论文约50余篇,完成科研多项。
7、与广东省第二中医院中医院建立帮扶协议,在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。
(四)规范科室设置,优化就医流程。
全院共设临床科室11个,住院科室6个,医技科室6个,职能科室8个。
按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求,规范名称和诊疗范围。
设置专职导诊人员,方便群众诊疗。
(五)加强科室建设,提高医疗质量,保障医疗安全。
1、确定中医优势病种18个,分别制定中医诊疗方案,护理常规和工作流程,同时确定12个临床路径病种组织实施。
2、高度重视医疗质量和医疗安全。
建立健全院科二级质控体系,修订完善科室绩效考核方案,突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。
3、严格执行单病种费用控制措施,缩短住院天数、降低门诊、住院费用,切实保障患者利益。
4、落实质控措施,定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议,解决存在的问题和不足。
5、所有医师参加广东省医疗责任保险。
畅通投诉渠道,化解医疗风险,保障医患利益。
(六)规范药事管理,确保临床合理用药。
完善药事管理组织,加强临床合理用药培训,定期开展处方点评,规范抗菌药物使用。
购进一批药柜药架等设备,重点加强药房建设,严把饮片质量关。
为方便群众服用中药,购置整套中药饮片煎药、灌装设备,专门设置煎药室,得到患者的好评。
(七)中药文化建设。
体现传统文化,发挥中医特色。
从发展理念、服务理念入手,构建中医特色的文化体系。
1、秉承“团结、诚信、特色、创新”的院训,坚持“院有专科,科有特色,人有专长,以长取胜”的办院方向,坚持“以病人为中心,创优质服务”的办院宗旨,制订员工手册,规范医务人员的服务行为,逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。
2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所,合理规划,制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾,营造中医文化氛围。
3、体现公益性。
定期组织医务人员开展基层义诊、中医文化社区大讲堂活动。
开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶,开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。
4、充分利用报纸、广播等媒体,宣传医院的诊疗范围、特色优势,扩大医院社会影响力和认知度。
(八)强化应急建设。
制定安全生产总预案,包括春节医疗安全应急、传染病防治、医疗纠纷应急处置、防恐怖袭击事件、火灾事故、水灾、电力系统故障(大面积停电)、设备故障(电梯事故)等突发事故的应急预案和现场处置方案。
成立应急工作领导小组和工作小组,制定各项规章制度,明确部门职责及适应范围,完善了各类突发事件预警机制,及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。
医院定期组织学习相关法律法规及应急程序,提高职工日常卫生应急意识,加强卫生应急处理工作。
(九)加强财务管理,强化后勤体现,营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序,药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下,严格按照法规、规章、程序办事,及时公开“三重一大”决策事项,规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务,公布服务电话,优化服务流程,提供轮椅担架、微波炉等便民措施,优化绿色通道,方便患者就医。
各种办事程序,办公场所明确标识。
(十)加大硬件投入,提升服务能力。
在上级的大力支持下,每年投入一定资金,用于改善诊疗设施。
先后购置CT、DR摄像系统、彩超、全自动生化仪、以及一系列中医理疗、康复设施,医院的硬件条件有了一定改善。
(十一)自查评分情况及存在问题
我院按照要求认真开展了自查评估,其中中医诊疗水平自评53分(满分55分)、中医药特色及综合管理指标自评22分(满分25分),持续改进自评19分(满分20分),总得分94分。
存在问题如下:
1、信息化建设滞后。
2、人才梯队建设薄弱问题,覆盖全院各科室,特别是临床科室。
3、医疗质量问题。
(1).医疗质量人员不合理;
(2).手术分级管理不严格;
手术科室在围手术期的中医特色;
(3).诊疗规范不太完善,特别是西医问题;
(4).无中药制剂;
(5).门诊处方不规范,特别是中医处方;
(6).临床药学指导工作力度和水平都不够;
(7).护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失,岗位职责落实有待提高;
危重护理措施不到位。
(8).检验科布局不合理,信息联网未实现,参加国家输血评审不积极;
输血病历的评估待完善;
(9).影像科位置不合理,诊疗项目开展不够完善。
(10).院感委员会未履行职责,规律开展活动;
未全面开展医院检测。
(十二)整改措施
临床组:
1、针对病历中医特色不明显(住院证缺少中医诊断、首诊中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容)。
医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查,强化督导检查,切实完善病历中医书写内容。
目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
2、针对医师中医技能操作不熟练。
利用科室小讲课、科室内技能操作训练,强化中医基本理论、基本技能的熟练掌握。
临床医师能熟练掌握本科室中医技能,并开展临床运用。
3、针对医师掌握本科室常见病诊疗方案、临床路径不熟练,诊疗方案、临床路径未能完全临床运用。
医院结合分级诊疗目录,重新修改诊疗方案、临床路径,同时积极开展实际运用。
4、针对中医诊疗设备闲置率较高,各科室中医特色服务项目开展较少。
医院统筹调度科室中医诊疗设备,积极开展科室间中医治疗,提高中医设备利用率和中医特色服务项目开展。
5、针对绩效考核得分过于倾斜辅助科室。
医院重新修订绩效考核办法,倾向侧重临床一线科室,降低医技辅助科室比重。
护理组:
1、针对人员配备不足,优质护理激励机制落实不够。
2011年以来,通过全市事业单位公开招考引进护理人才,现已有多名护师资格的护理人员补充到临床一线,建立了合理的人才梯队。
医院通过优质护理服务标准、住院患者满意度调查等措施对临床科室优质护理服务工作进行考核,对工作落实好的、患者满意度高的科室,医院专门抽出资金进行奖励,科室也对每位护理人员进行绩效考核,进行二次分配。
2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足,操作不熟练。
医院定期组织中医理论和技能的培训和考核,科室每周学习,并要求每人有中医理论学习笔记,熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。
先后派出多名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训,提高了护理人员整体素质。
3、针对中医特色不明显,中医护理常规落实不够到位。
临床科室加强了学习特色病种中医护理常规,并切实落实护理常规和分级护理,加强了医护配合,能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目,体现中医护理特色。
药事组:
1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。
医院已购置相应的处方纸:
麻醉精神类药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。
并在处方右上角以文字注明。
2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。
药剂科定期抽查,对未达到控制要求的进行责任人处罚。
3、针对在库药品定期养护工作不到位。
药库人员每月养护在库药品并做好记录。
4、针对在库药品分类摆放混乱。
药库人员按功效分类摆放在库药品,每月查对效期。
5、针对滞销药品(有效期六个月)未及时退回库房做退药处理。
每月清查滞销药品,及时退回库房做退药处理。
6、针对病区、门诊退药记录不完整,未专区放置。
药房加强了病区、门诊退药登记,并专区放置。
7、针对处方每日未分类装订,相关数据上报不及时。
要求药房处方每日分类装订,相关数据及时上报。
8、针对临床药学工作薄弱。
临床药学工作人员增加数人,完成了处方定期点评工作。
药房药剂人员积极开展药事咨询工作。
9、针对药房工作效率不高。
药房增加了3名药学专业人员,制定并实施了绩效考核办法,工作效率提高,中药饮片服务水平得到提高。
10、针对煎药室基础设施(排水)需改进。
已完成改造,目前正常运转。
11、针对中医药专业知识学习不足。
药械科定期组织了培训,并要求科室每周学习专业知识。
12、针对药房安全措施薄弱。
医院组织安装了防盗门、防护栏。
13、针对药房缺排水设施。
14、针对药房各项登记不全。
安排专人负责药房各项记录,医院定期抽查,纳入了绩效考核。
保证了药房各项记录完整性、连续性。
后勤组:
1、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。
公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点,同时粘贴警示标记,并规范医疗废物的存放、转运流程。
2、针对污水处理设备未正确运转。
医院已维修完毕,现正常投入使用。
院感组:
1、针对消毒隔离制度未落实到位,特别是重点部门(手术室、口腔科、检验科、住院部)手卫生观念淡薄,手卫生工作欠缺。
加强培训学习,提高医护人员院感防控意识,促进手卫生制度的实施,同时加强对医护人员手卫生的督导,养成良好的工作习惯。
医技组:
1、针对人员配备不合理。
引进医技人员,由高年资医技人员带教,强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。
现积极参加省内室间质评。
2014年以来,通过等级医院创建工作,强化和规范了医院管理,持续改进和提高了医疗质量,中医特色优势更加明显,服务能力、服务水平有了大幅度提高。
虽然我们做了艰苦的努力,但与标准要求相比,我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。
我们有决心、有信心,在市委市政府的领导下,在上级主管部门的指导下,加强医院内涵建设,力争成为医院综合服务能力强,中医特色明显的二级甲等中医医院。
xx中医院
2015年9月30日