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丙方受伤与重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方无关，丙方不得要求重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。

三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识，三方协商确定对伤情不进行伤残等级鉴定，由甲方一次性赔偿丙方人民币元整（￥元）。

该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。

鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整（￥元）支付给丙方，三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除，在扣除后甲方实际支付丙方的赔偿金额为人民币元整（￥元）。

在本协议签署之日起二日内，甲方向丙方支付此赔偿金。

鉴于甲方承担的系部分赔偿责任，其余的大部份赔偿责任由乙方承担，

乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理，另行签订赔偿协议，与甲方无关。

四、本协议签订后，甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解决。

丙方承诺今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、残疾及其它任何后果，均与甲方无关，丙方放弃再向甲方索赔的权利，即放弃一切诉权。

丙方就此事不得再以任何方式、任何理由向甲方提出赔偿任何费用。

丙方不得以任何理由任何方式干扰甲方及项目部正常的生产经营活动。

五、本协议是三方的真实意思表示，对各方具有法律约束力。

任何一方违反本协议，都应赔偿相对方因此产生的一切损失。

如丙方违约，则丙方应将甲方已支付给丙方的款项全额退还甲方。

六、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

七、本协议经三方或授权代表签字或盖章后立即生效。

（以下无正文）

乙方：

丙方：

身份证号码：

身份证号码：

年月日年月日年月日

见证人：

年月日

收据

今收到彭明全支付的我在重庆市渝北区中川建设洋丰圣乔维斯项目工地工作过程中不慎受伤的赔偿款人民币元整（￥元）。

该款项包括医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。

此后，我与彭明全之间的纠纷即得以彻底解决。

我承诺今后因此次伤害引起的一切疾病、残疾及其它任何后果，均与彭明全无关。

收款人：

年月日

附：

身份证复印件一份

篇二：

交通事故一次性赔偿协议书范本

1、交通事故一次性赔偿协议书

镇坪县工商行政管理局

甲方代理人：

身份证号：

事情经过：

20XX年12月24日0时50分左右，甲方司机翁印创驾驶猎豹车（车牌号：

陕XXXXX）由镇坪县政府广场回县工商局时，因下雪路滑撞上镇坪宾馆门外停靠乙方别克轿车（车牌号：

鲁XXXXX），造成乙方车辆损失。

未造成乙方人员伤亡。

为此甲乙双方就交通事故赔偿一事，经过甲乙双方充分协商，协商一致情况下，达成如下协议：

一、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方车辆修理费贰万伍仟元人民币整，不包括先前已经支付的叁仟元人民币。

共计向乙方支付贰万捌仟元整。

本协议签字时，甲方支付乙方下差的贰万伍仟元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，乙方确认甲方即时再与本案没有任何关系。

乙方再向甲方出具车辆修理费总额贰万伍仟元整的收条和发票，乙方必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处。

双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。

二、乙方在收取甲方一次性车辆修理费时，必须同时将所有的发票、各相关明细等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。

在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

三、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任，甲方不得在今后以乙方收条向乙方索取任何钱款。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，镇坪县交警大队存档一份。

甲方（签章）：

代理人签字：

乙方（签章）：

2、交通事故一次性赔偿协议书

20XX年3月8日晚上，甲方驾驶苏*****车辆沿五墩西路由西向东行驶，22时许行驶至盱眙县五墩西路中医院门前路段，与乙方***驾驶的过道路的电动车发生相撞，造成二车损坏，乙方***受伤，在该起事故中甲方负事故全部责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就乙方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警察同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，本次事故一次性赔偿了解，双方在协议履行完毕后均不得反悔。

同时乙方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，并不再向任何政府机关有关部门提起上访。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿乙方医疗费、营养费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、电动车损失等合计万元人民币，扣除甲方已经给付乙方的三万五千元，甲方另外再付元，于签订本协议后一次性付清。

本协议签字甲方给付本协议中赔偿款后，即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，乙方确认甲方即时再与本案没有任何关系。

双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方伤情发生任何变化，均有乙方自己承担后果，甲方不再负任何法律责任，且乙方承诺不再就本次事故向任何政府机关、有关部门提起上访。

三、乙方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，在甲方向投保保险公司理赔时，乙方方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议自甲乙双方签字后生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。

三份均是协议正

本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：

乙方签字（手印）：

3、交通事故一次性赔偿协议书

刘×

×

丙方（见证方）：

交警大队

年月日，乙方的亲属张某某与甲方驾驶的车辆发生碰撞，发生交通事故，导致张×

不幸身故。

为妥善解决问题，双方本着友好协商的精神，就本次伤害处理达成如下协议：

一、甲方向乙方支付的具体赔偿明细：

1、医疗费：

元。

《最高人民法院人身损害司法解释》第19条：

医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

2、死亡赔偿金：

依据：

《最高人民法院人身损害司法解释》第29条规定：

死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。

但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；

七十五周岁以上的，按五年计算。

3、丧葬费：

元

《人身损害司法解释》第27条规定：

丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

4、被抚养人生活费：

5、交通费：

《人身损害司法解释》第22条规定：

交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。

交通费应当以正式票据为凭；

有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

6、精神损害赔偿金：

上述总计：

按照《交通事故认定书》责任划分：

甲方应支付乙方元。

此费用已包含与此次事故相关的所有费用。

经双方积极协商，甲方一次性向乙方支付全部万元费用。

二、甲方向乙方一次性支付，该款项在本协议签订后并在×

交警大队的主持下向乙方支付。

三、乙方配合甲方进行保险理赔工作，及时提供保险理赔相关证据和手续。

四、该协议签订后，乙方保证不再追究甲方的任何责任（包括民事、刑事等），也不再采取其他等行为。

五、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。

如有反悔应向对方支付违约金30000元。

六、甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

七、见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。

见证方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

八、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

年月日年月日

4、交通事故一次性赔偿协议书

XX年XX月XX日XX时左右，甲方驾驶自驾车（车牌：

）在”某地”与乙方发生刮擦事故。

由于甲方为新手驾驶，事发当时天黑下雨无光，路况不佳，造成事故发生。

事发当时，由于动静较小，甲方不知发生事故，第二天接到交警部门通知，方晓得发生交通事故，甲方立即赶赴医院探望伤者并积极承担责任，配合检查、治疗。

经医生诊断乙方为头部轻微创口伤。

甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：

一、甲方自本协议签订当天向乙方支付一次性损害赔偿金共计：

XX元人民币（xxXX元整），（不包括已经支付的医药费，交通费等元）。

二、依据有关法律规定,第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、住院伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、营养费等各项损失赔偿。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付甲方，并保证票据的真实性。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方赔偿费用后，今后乙方不得以任何理由主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，甲、乙双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人画押、签字后生效。

七、本协议一式三份，甲方、乙方及交警部门各执一份，三份协议均为正本，具有同等法律效力。

协议证明人签字：

协议地点：

协议时间：

5、交通事故一次性赔偿协议书

篇三：

机动车事故责任纠纷人民调解协议书范本

（一）机动车事故责任纠纷人民调解协议书格式

人民调解协议书

（机动车事故责任纠纷用）

（）呼人调字号

申请人姓名性别出生年月日民族职业住址身份证号码联系方式

被申请人姓名性别出生年月日民

族

职业住址身份证号码联系方式

被申请人名称住所地法定代表人职务组织机构代码

联系方式

纠纷的主要事实和争议事项：

年月日，驾驶牌号车，载，与驾驶的牌号车途经时，发生，造

交通事故。

经交通警察大队责任认定，作出《道路交通事故责任认定书》，认

定，负事故的责任，负事故的责任。

车向投

保险种，保险单号。

受伤或死亡

。

因，引起纠纷，申请人要

求。

本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。

经审查，本案符合人民调解委员会受

理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿

达成如下协议：

1、被申请人赔偿给申请人等经济损失人民币元。

于付清。

2、被申请人赔偿给申请人等经济损失人民币元。

成花医疗费等经济损失情况：

3、被申请人赔偿给申请人等经济损失人民币元。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。

各方当事人

应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院

申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式份，由双方当事人、调解组织各执一份，

具有同等效力。

申请人（签名）被申请人（签名）年月日年月日

调解员（签名）记录人（签名）

人民调解委员会（盖章）

（二）机动车事故责任纠纷人民调解协议书格式说明

1、关于纠纷双方当事人。

道路交通事故人身损害赔偿案件的当事人较为复杂。

（1）申请人：

如果是受伤的，应把受伤人本人，及其伤前抚养、赡养的人均列为申请人。

如果事故发生死亡，死者的父母、配偶、子女及其生前抚养的人，均应列为申请人。

（2）被申请人。

为肇事一方及应承担赔偿责任的人，包括肇事者，保险公司、部分车主、肇事者的雇佣单位等。

2、关于机动车事故责任纠纷的主要事实。

（1）写明时间、地点、事故车辆牌号、当事人。

可以这样表述：

“×

年×

月×

日×

时，申请人骑着新G55555摩托车，途经×

公路行时，发生与被申请人驾驶的新G66666发生碰撞。

”

（2）写明受伤或死亡的人员。

除了写明受伤或死亡的姓名外，如果是重伤的，还要写明伤残等级，因为这涉及到伤残补偿费的标准。

可表述为：

“造成×

受伤（五级伤残）、×

死亡的交通事故”。

（3）写明事故的责任认定。

交警部门的责任认定结论很重要，涉及到赔偿的分担问题。

“经呼图壁县交通警察大队责任认定，作出（201X）第012号《道路交通事故责任认定书》，×

违反了交通规则，认定，×

负事故的主要责任，×

负事故的次要责任。

”（4）写明车辆投保情况。

车辆投保是向保险公司索赔，把保险公司列为当事人的依据。

“新G3456号车向呼图壁平安保险公司投保第三人责任险，保额×

元等险种。

”（5）写明受伤或死亡所花医疗费或经济损失情况。

根据有关规定，人身损害赔偿范围包括：

医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残

疾辅助器具费、康复费、后续治疗费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费、精神抚慰金等。

要把上述赔偿项目依法律规定计算清楚并把赔偿的金额逐项列出来。

（6）写明纠纷的起因和申请人的要求。

“因双方当事人无法就赔偿方面达成协议，引起纠纷，申请人要求被申请人赔偿各类经济损失人民币×

”

3、关于机动车事故责任纠纷协议内容。

协议内容应包括：

（1）损害赔偿项目、数额；

（2）各方当事人的损害赔偿责任及比例；

（3）协议履行方式、期限；

（4）违约责任承担等。