最全版心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识Word格式.docx

最全版心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识Word格式.docx

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（4）不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。

2.1.2非心脏手术术前冠脉再通指征

根据2018年欧洲心脏病学会（ESC）及欧洲心胸外科协会（EACTS）冠心病血运重建指南，术前冠脉再通指征包括:

（1）左主干严重狭窄且为稳定型心绞痛的患者；

（2）三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血分数（LVEF）<

50%时；

（3）两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型心绞痛，其射血分埶EF）低于50%或无创检查提示明显心肌缺血的患者；

⑷不稳定型心绞痛高风险或非ST段抬高型心梗患者；

（5）急性ST段抬高型心梗患者。

需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。

2.1.3双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy,DAPT）患者的术前安全把控

双抗治疗期间需要进行非心脏手术时,需要麻醉医生、夕卜科医生、心血管医生根据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）术后时间等共同抉择，具体要点：

⑴植入药物洗脱支架（drug-elutingstent,DES）者，择期非心脏手术最好延迟1年（IB）,3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术;

（2）近期心肌梗死（术前8~30d内发生的心肌梗死）接受DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能6周后考虑。

对于接受PCI者,无论支架类型,尽可能DAPT1个月后考虑手术。

若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗,若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT;

（3）正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林,停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板，但输注血小板的时间为氯毗格雷和普拉格雷停药后6〜8h、替格瑞洛停药24h后；

（4）裸全属支架植入30d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术；

（5）存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者，至少DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术；

（6）如需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉，氯毗格雷和替格瑞洛术前5d停药，普拉格雷术前7d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的使用需间隔6h以上；

（7）接受高危出血风险手术者,若为高血栓风险患者（即冠脉球囊扩张2周内、全属裸支架1月内、DES6个月内、复杂多枚支架后1年内、心肌梗死后支架6个月内、曾有支架内血栓者等），特别是支架置入后1个月内，建议术前进行桥接（HBZC）的2种方法：

①短效抗血小板药物桥接：

目前常用短效抗血小板药物为替罗非班，作用于GPIIb/HIa受体，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。

用法用量参考:

0.4pg/（kgmin）（30min静脉滴注），维持滴注速率0.05~0.1pg/（kgmin）,术前2.5~4.0h停用，术后尽快恢复双抗。

特别注意，采用短效抗血小板桥接治疗，需要有经验的心内科医生共同参与；

②低分子肝素桥接：

术前5〜7d停用DAPT后,采用低分子肝素皮下注射，术前12h停用。

214术前其他准备

2.1.4.1术前检查

术前需要进行ECG、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质等检查，尤其对于重症冠心病患者接受中高危手术，术前行股动脉超声，为术中、术后可能主动脉球囊反搏辅助治疗做好通路准备。

2.1.4.2阿司匹林

ESC指南建议，对于正在接受DAPT的患者接受手术,推荐整个围术期继续服用阿司匹林。

对于阿司匹林二级预防的患者（即心梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后）接受非心脏手术,不建议停用阿司匹林，但需注意平衡血栓和出血风险。

对接受特定的闭腔手术（例如脊髓、神经外科和眼科手术）手术，酌情停用阿斯匹林5do

2.1.4.3合并高血压、糖尿病的冠心病患者

术前控制血压（BP）在180/110mmHg以下，控制血糖及糖化血红蛋白（Hb）在正常范围。

术前血糖控制不满意者，停用二甲双弧类等降糖药物,采用胰岛素滴定进行血糖精准控制。

建议围术期血糖控制在140-180mg/dL（7.8~10.0mmol/L）之间。

0-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用至手术当日清晨。

2.1.4.4肌钙蛋白

根据患者接受手术种类、是否急诊或限期手术个体化处理。

若相邻时间点（2~4h）,hs-cTn变化＞20%rJU为是急性、进行性心肌损伤，需要暂缓手术。

若hs-cTn变化＜20%,则为慢性、稳定性心脏疾病，可根据临床是否伴有缺血症状、ECG改变、影像学证据等酌情考虑是否手术。

若经过复查肌钙蛋白非但没有改善反而有升高趋势，需暂缓择期手术。

2.1.4.5麻醉方法

根据手术要求、术前抗血小板药物使用情况及凝血指标等选择麻醉方式，在满足各项条件的前提下，优先选择神经阻滞、推管内麻醉、椎管内麻醉复合全身麻醉等。

2.1.4.6非心脏手术同期需要冠脉再通建议

对于非心脏手术需要同期冠脉再通指征，目前无循证医学依据，需要个体化对待，根据患者年龄、整体身体状况及冠脉病变特点，权衡利弊，选择是否进行同期冠脉搭桥手术或PCI,实现冠脉再通。

同期接受冠脉再通手术者，多先行冠脉再通,之后行非心脏手术。

麻醉后可考虑备主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）鞘管。

避免硬膜外麻醉，防止同期冠脉手术抗栓抗凝治疗带来的硬膜外血肿风险。

术后由心脏重症监护室管理。

2・2麻醉管理

2.2.1麻醉前准备

（1）无论采用何种麻醉方式，术前准备药物包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、山葭若碱、氯化钙、多巴胺、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等；

（2）术前合并心律失常，麻醉前行血气分析，保证血钾、血镁及血钙正常范围；

（3）监测包括五导联心电图、指脉搏血氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压；

（4）心功能不全者可考虑先开放深静脉,并采用泵用注射器将相关血管活性药物连接于深静脉管后进行麻醉；

（5）预计麻醉诱导及术中风险较高者，可酌情预先经股动脉置入IABP鞘管，以备紧急IABP的应用。

2.2.2麻醉诱导及气管插管

选择对循环抑制较轻的药物,采用缓慢诱导的方式，如小剂量咪达瞠仑（2mg）、依托眯酯使患者入睡，之后给予中短效药物（阿曲库钱或罗库漠钱）及阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）。

插管前可予气管内或静脉给予利多卡因（约1mg/kg）的方法来降低喉镜和气管内插管造成的刺激，也可适当应用A受体阻滞剂降低插管反应，避免长时间喉镜操作。

若BP有下降趋势，可给予小剂量去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等，保证BP下降不超过基础值20%。

2.2.3术中管理目标

⑴无论全麻还是椎管内麻醉，BP维持在基础值±

20%范围内，或维持平均动脉压（MAP）75-95mmHg;

（2）保持心率（HR）在较低及正常范围内（50〜80次/min）。

心功能不全

者如缺血性心肌病伴发瓣膜关闭不全患者，根据术前心率酌情处理；

（3）保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重。

及时补充血液制品，保证Hb含量n80g/L,若合并心功能不全者，维持Hb含量豹00g/L以维持心肌氧供；

（4）维持患者术前体温或36弋及以上，麻醉时间＞30min者，麻醉开始后采取体温保护措施，如充气加温或温毯；

（5）全麻患者维持正常呼气末二氧化碳（ETCO2）,防止过度通气及二氧化碳（CO2）蓄积，维持血钾、血镁、血钙在正常范围，防止低镁导致冠脉痉李。

2.2.4术中血管活性药物应用

⑴当患者出现低BP、HR偏快时，静脉给予纯cd受体兴奋剂去氧肾上腺素20〜100pg［必要时持续输注0.1-2pg/（kgmin）］或甲氧明2~5mg［必要时持续输注1.0-4.0pg/（kgmin）］;

（2）若出现BP低并且HR无增快甚至偏低的情况，则选择去甲肾上腺素，剂量为30pig/min或按照0.01~0.30pg/（kgmin）泵注。

当去甲肾上腺素效果不佳时，为避免大剂量应用的副作用，可协同加用血管加压素1~4U/h或0.01~0.06U/min;

（3）若存在低心排，可选择正性肌力药多巴胺、肾上腺素，可与去甲肾上腺素联合使用。

常用剂量为肾上腺素0.01-0.1pg/（kgmin）z多巴胺5~8pg/（kgmin）;

（4）术中ECG出现特征性的ST移或下降，并且无低血压状态，可使用硝酸甘油或钙通道阻滞剂。

剂量硝酸甘油10-100pg/min或0.1~4.0pg/（kgmin）泵注;

尼卡地平5~15mg/h或0.08~0.25mg/min,地尔硫卓2~5pg/（kgmin）o术中、术后严重高血压的治疗首选尼卡地平，若BP增高伴HR増快，可选用地尔硫卓。

2.2.5术中监测

除基本检测外，需要有创动脉压力监测，避免低血压处理滞后，同时可抽取动脉血行动脉血气分析，及时纠正内环境紊乱。

重症及长时间的手术需要中心静脉置管，动态观察中心静脉压的变化，并通过中心静脉泵注血管活性药。

可考虑使用微创血流动力学监测手段如FIoTrac、MostCare等监测。

不推荐应用肺动脉导^（pulmonaryarterycatheterzPAC）监测心肌缺血,除非合并严重心功能不全接受高危手术的患者可酌情考虑。

推荐术中经食管超声心动图仃EE）用于接收中高危手术的全麻患者，对于不明原因的持续性的循环紊乱，建议采用TEE进行鉴别诊断。

2.2.6术中心肌缺血的紧急处理

术中ECG出现ST段压低或抬高超过1mm;

T波倒置和R波变化;

TEE发现新发的局部室壁运动异常均提示心肌缺血。

紧急处理包括：

（1）存在低血压首先提升灌注压，必要时泵注升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素、甲氧明；

（2）若有HR增快，酌情采用P-受体阻滞剂减慢HR;

（3）采用钙通道阻滞药或硝酸甘油缓解冠脉痉挛；

（4）急查电解质排除低钾低镁并即刻纠正至正常高限水平；

（5）若对血管活性药反应欠佳建议紧急经股动脉建立IABP辅助治疗。

注意IABP禁忌证,如主动脉瓣膜关闭不全、主动脉窦瘤及主动脉夹层、下肢缺血改变等。

2.2.7气管导管拔出

术后尽可能早期脱管，防止气管导管及吸痰刺激引起的BP增高及HR増快而导致心肌缺血。

苏醒前优化镇痛（如给予小剂量阿片类药物或经已有的硬膜外导管给予罗哌卡因）无呛咳状态下清理呼吸道分泌物潮气量（VT）满意即拔除气管插管。

若为明确诊断的缺血性心脏病患者,手术结束时不应给予新斯的明和阿托品拮抗肌松残留作用。

若为危重冠心病患者，并且术中血流动力学波动较大者，可考虑监护下带气管导管转回监护室，待患者呼吸循环功能稳定时拔除气管导管。

2.3术后管理

（1）术后持续监测，防止低血压；

（2）镇痛要完善,提倡多模式镇痛，如硬膜外镇痛、神经阻滞、伤口局麻药浸润等，同时静脉或口服使用镇痛药辅助，慎用或禁用非當体类抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）;

（3）术前进行抗栓桥接的患者，术后尽可能在24〜72h（最好48h内）恢复双抗治疗。

采用低分子肝素桥接者,术后继续低分子肝素治疗”术后24-72h无活动性出血时,尽早恢复DAPT,停用肝素；

⑷术后48~72h内每天测定肌钙蛋白数值。

65岁以上患者建议测定脑钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。

必要时进行床旁心脏超声检查；

（5）术后尽早恢复术前相关心血管用药。

3•高血压患者非心脏手术圉麻醉期管理流程及要点

3.1术前把控要点

3.1.1高血压靶器官损害

（1）高血压新发脑梗患者手术需要延迟4〜6周后进行，脑出血患者需要病情稳定1个月后进行非脑外科手术；

（2）术前肌軒水平＞180pmol/L（2mg/dL）或肌軒清除率有明显意义的降低，择期手术需要术前进一步治疗；

（3）高血压尤其合并伴糖尿病的患者，有眼底出血、视网膜和视乳头水肿或出血，择期手术暂缓；

（4）注意同时合并的主动脉扩张及主动脉夹层问题，必要时行主动脉CTA检查排除。

3.1.2术前控制血压标准

（1）未经治疗的高血压容易发生心肌缺血、心律失常、心衰等，均需治疗并暂缓手术。

血压标准应以术前病房测量的标准血压和手术室第1次测量血压的平均值作为基础血压。

轻中度高血压（＜180/110mmHg）可以进行手术，重度高血压（＞180/110mmHg）应延迟择期手术，争取时间控制血氐如需要接受急诊手术,则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍；

（2）择期手术患者术前理想的降压目标：

中青年患者BP控制＜130/85mmHg,老年患者BP控制＜140/90mmHg。

合并糖尿病者,BP应降至130/80mmHg以下，合并IS性肾脏病者,BP应控制＜130/80mmHg甚至125/75mmHg以下；

（3）降压须个体化，避免术前降压过低过快，尤其合并冠心病和/或颈动脉中重度狭窄的患者。

3.1.3抗高血压药物的术前调整

围术期高血压药物调整的核心原则是尽可能维持围术期血压稳定。

目前，高血压患者术前降压药调整推荐意见见表1。

表1高血压患者术前常用降压药应用推荐意见

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术前抗高血压药物利血平停药与否存在争议,利血平多为复方制剂，通过耗竭交感神经末梢儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素来实现降低血压的目的。

综合国内外最新文献，建议以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可，术中出现低血压及心率减慢，考虑使用直接的血管收缩药物,如苯肾上腺素或者提升心率药物如阿托品等。

3.1.4麻醉方式

在满足手术的前提下，优先选择局麻、神经阻滞或椎管内麻醉，必须

全麻时可酌情联合区域阻滞麻醉。

3.2麻醉管理

3.2.1麻醉前准备

（1）术前充分镇静，入手术室开放静脉后，酌情给予咪达瞠仑1~2mg消除患者紧张情绪。

药物准备包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、山葭著碱、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等；

（2）监测包括五导联心电图、SpO2,老年患者及接受中高危手术的高血压患者建议进行有创动脉血压监测。

3.2.2非全身麻醉

局部麻醉、麻醉性监护（MAC）及神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉所用局麻药中不建议加入肾上腺素。

可适当静脉应用小剂量咪达哩仑、舒芬太尼、右美托咪定等,以减少疼痛及紧张产生的应激刺激。

3.2.3全身麻醉诱导及气管插管

⑴诱导时静脉加用利多卡因1〜1.5mg/kg,以减少气管插管反应，也可气管内局部喷雾利多卡因或丁卡因，可通过表面麻醉作用,缓解插管对气道的直接刺激；

（2）尽量避免采取快速诱导方式，应用相对足量的阿片类药物，并在阿片类药物起效高峰期行气管插管，如芬太尼和舒芬太尼达峰时间为3~5min，瑞芬太尼为1.5~2.0min;

（3）可采用乌拉地尔0.25-0.50mg/kg和/或艾司洛尔0.2~1.0mg/kg抑制插管反应；

（4）防止诱导时低血压，必要时采用缩血管药物提升血压（如前述）。

3.2.4术中目标血压

（1）接受中高危手术,尤其老年患者和/或合并冠心病者,建议采用直接动脉测压；

（2）术中血压波动幅度不超过基础血压的±

20%。

患者年龄＜60岁，BP控制目标＜140/90mmHg,患者年龄n60岁，不伴有糖尿病和慢性肾病患者，BP控制目标＜150/90mmHg;

（3）老年患者及合并颈动脉狭窄患者，适当维持较高的血压；

（4）术中控制血压要考虑患者其他系统合并症情况，如合并症如冠心病或心脏瓣膜病变等，需要考虑心脏疾患对血压管理的特殊要求。

3.2.5术中低血压处理

不恰当的低血压会进一步增加高血压患者围术期脑卒中、心肌梗死的风险。

当BP下降超过基础值20%时需及时进行干预，方法如下：

（1）及时补充血容量，采用体位变化或借助监测手段来判断容量状态；

（2）选择血管活性药物，并确保容量足够。

可选择的药物包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄素等，用以处理外周血管阻力降低引起的低血压。

如术前有心功能不全，酌情辅助多巴胺处理。

在寻找低血压原因的同时血压不满意者，先行处理低血压，首选缩血管药物。

3.2.6术中高血压处理

首先要预防高血压急症,高血压患者血管弹性差，容易出现高血压急症。

当BP急剧升高超过基础血压30%应即刻处理,在保证麻醉深度足够时应用药物降压，但应注意严格控制剂量及速度,防止低血压的发生,选择药物：

⑴肾上腺素od-受体阻滞剂：

乌拉地尔,单次静脉注射0.25~0.5mg/kg,2min可重复，或静脉泵入5~20mg/h;

（2）钙离子通道阻滞剂：

尼卡地平,单次静脉注射5〜20pg/kg,或静脉泵入0.5~10pg/（kgmin）;

（3心受体阻滞剂：

血压増高伴心率增快者，可选择艾司洛尔，单次静脉注射0.2~1mg/kg或静脉泵入0.15~0.3mg/（kgmin）;

也可选择美托洛尔，单次静脉注射5mg,2min可重复，最多15mg或静脉泵入1~2mg/minz最多20mg;

（4）硝酸酯类：

当高血压伴有心肌缺血时，可静注硝酸甘油0.2-0.4mg/kg,或静脉泵入硝酸甘油0.5~5.0pg/（kgmin）o

3.2.7气管导管拔除

高血压患者避免吸痰刺激导致血压急剧増高,深麻醉状态下完成吸引气管及口咽部分泌物，待自主呼吸恢复且节律规则［呼吸频率（RR）v20次/min,VT>

5mL/kg］、呼吸空气SpO2>

95%、胸腹矛盾呼吸运动消失后拔管。

注意肌松残余作用，必要时给予肌松药拮抗。

拔管后面罩吸氧或行面罩辅助呼吸，直至完全清醒。

3.3继发性高血压圉术期管理要点

继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种表现,占所有高血压的5%~10%,主要见于肾上腺疾病、内分泌疾病等。

3.3.1嗜t各细胞瘤

⑴术前准备:

2017国内专家共识建议，术前以控制高血压、恢复血管内容量为目标。

标准：

坐位BP应低于120/80mmHg，立位收缩ffi（SBP）高于90mmHg坐位HR为60~70次/min立位HR为70~80次/min;

术前1周无新出现的ECGST段或T波改变；

无频发性室性早搏；

（2）术前明确肿瘤分泌儿茶酚胺类型，为后续儿茶酚胺补充治疗提供扌旨导。

注意分泌肾上腺素为主者出现的低血钾和高血糖问题；

（3）疑似儿茶酚胺心肌病患者需完善超声心动图、血浆BNP及肌钙蛋白的测定；

⑷积极预防和处理月中瘤切除前的血压急剧升高和瘤体切除后的血压急剧下降。

3.3.2原发性醛固酮增多症

是由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起的高血压和低血钾综合征。

（1）术前纠正电解质紊乱，补钾；

（2）采用安体舒通抗醛固酮治疗控制血压,对血压控制不满意者应辅以钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等；

（3）肿瘤切除后,醛固酮分泌急剧减少,常易导致低血压，需给予升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素及加快输血输液,及时补充糖皮质激素（静脉滴注氢化可的松100~300mg）；

（4）术前有低钾血症伴肌无力或肌肉麻痹可延长非去极化肌松药的时效，肌松药剂量宜小。

3・4术后管理

3.4.1术后镇痛

原则同冠心病。

3.4.2术后抗高血压药衔接

患者恢复胃肠功能后尽可能早期恢复术前口服降压药如P-受体阻滞剂，排除低血容量后即可加服ACEI和ARB类药物。

4•心肌病患者非心脏手术圉麻醉期管理流程及要点

围术期最常见的心肌病为扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）、肥厚性心肌病（hypertrophiccardiomyopathyzHCM）、围产期心肌病，伴有限制性病理生理改变的继发性心肌病如缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy