广西大型医院巡查工作方案Word下载.docx
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5.定期考核医院基层党组织建设。
6.加强医院文化建设和医德医风建设，落实《医疗机构从业人员规范》，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。
（二）落实医疗卫生行风建设“九不准”。
1.建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。
以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。
2.全面落实价格公示制度，提高收费透明度；
完善医药收费复核制度；
确保医药价格计算机管理系统信息准确。
3.按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订本单位实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。
4.发布的医疗广告符合国家相关规定，发布内容真实可靠。
5.加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限、审批程序和登记管理。
6.针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格执行。
7.建立完善不收不送“红包”管理的有关告知与协议制度，畅通举报渠道，明确收受“红包”的查处程序及规定。
（三）医院管理。
1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.健全医院管理制度，将进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落到实处，优化服务流程，有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量监测系统（HQMS）实时对接并实现数据自动上报。
3.参加自治区、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。
承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求。
开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。
4.根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
5.根据国家相关法律法规，承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。
严格执行食源性疾病监测报告制度。
6.贯彻落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的精神，开展住院医师规范化培训工作。
承担医学生的临床教学任务，指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。
7.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设，建立全员聘用制度和岗位管理制度。
加强医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
8.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
9.积极与卫生信息平台及新农合信息平台联通，积极配合开展新农合即时结报和异地就医费用核查，主动定期报送新农合就医信息。
10.开展预约诊疗服务，加强急诊绿色通道管理，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日，维护患者的合法权益，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，规范医院投诉管理。
11.进一步深化“三好一满意”活动。
12.医院及其医务人员严格依法执业，按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗活动。
医院及科室命名规范。
13.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，加强医疗临床技术管理，贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，合理检查，合理治疗，合理用药。
14.加强平安医院建设，落实医院治安责任和安全保卫工作，推进医院与第三方调解机构的密切合作，有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台，有完整的医疗纠纷突发事件处置预案，有专门的部门处理医疗纠纷及投诉，加强医疗机构“三防”系统建设，推进医疗责任险，探索医疗意外险，完善医疗风险分担机制。
15.加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。
16.主动报告医疗安全（不良）事件。
17.加强合理用药及临床合理用血监测，完善处方点评制度，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度。
（四）经济管理。
1.严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。
2.三级医院须设置总会计师。
3.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，实行全面预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。
4.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。
5.建立健全医院内部审计制度并有效实施。
6.建立医院成本核算与控制制度并有效实施。
7.严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策，规范收费管理工作。
8.严格资产管理，确保国有资产安全、完整。
9.建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。
严格遵守《政府采购法》《招标投标法》。
10.对医院经济运营绩效进行初步评价。
五、组织实施
（一）工作部署。
1.制定并印发2015—2017年广西大型医院巡查工作方案，明确工作重点，分年度对大型医院巡查工作进行部署。
2015年大型医院巡查名单见附件1，其余各年度的巡查工作安排另行通知。
2.各市卫生计生委要密切配合大型医院巡查工作，加强对接受巡查医院的检查指导；
接受巡查医院要根据巡查要求，结合工作实际，制订本单位自查方案，成立自查工作组，认真实施自查自纠工作。
（二）实施步骤。
1.宣传动员。
我委负责全区三级医院巡查的宣传动员工作，接受巡查医院做好院内宣传动员工作。
2.自查自纠。
接受巡查医院对照本方案，重点在反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理、经济管理等方面认真开展自查工作。
对自查中发现的问题要立即整改，
对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
接受巡查的医院根据巡查安排，提前将自查总结报告和《大型医院巡查医院自查表》（一式两份）通过邮寄及电子邮件的方式报送至我委医政医管处（一份）、驻委监察室（一份）（各市属医院同时报送至所在市卫生计生委）。
安排在2015年巡查的医院，请于6月20日前报送上述材料。
3.现场巡查。
我委根据计划安排派出巡查工作组开展全区三级医院的巡查工作。
各巡查工作组应当协调做好接受巡查医院的动员工作；
对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价；
针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。
现场巡查工作结束后，各巡查工作组负责撰写巡查报告，并由我委医政医管处汇总整理形成年度巡查报告。
巡查报告报请委领导审核同意后，向接受巡查医院反馈。
接受巡查医院应当按照反馈意见积极整改，并于30日内向我委报送整改方案，3个月内报送整改报告。
（三）认真总结。
认真总结巡查工作经验，完善巡查制度，宣传推广优秀经验，按照职责权限，积极推动解决巡查过程中发现的问题，对重大违法违纪线索移送处理，对巡查工作的有关资料统一整理归档。
六、工作要求
（一）加强领导，提高认识。
大型医院巡查工作是在新时期新形势下适应政府职能转变需要，是推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。
我委由纠正行业不正之风工作领导小组办公室牵头、相关处室密切配合，共同做好医院巡查工作。
相关卫生计生行政部门和医院要高度重视，统一思想，明确目标，明确医院主要负责人为巡查工作第一责任人，确保巡查工作顺利进行。
（二）全面部署，认真落实。
拟受巡查的医院要按照工作要求，全面部署，认真落实。
要有方案、有重点、有措施，落实人员职责，加强组织领导。
要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。
（三）积极探索，不断完善。
加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，不断完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。
加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制。
附件：
1.广西2015年大型医院巡查名单
2.大型医院巡查医院自查表
附件1
广西大型医院巡查名单
2015年拟巡查医院
序号
单位
类别
1
自治区肿瘤医院
三级专科
2
广西医科大学附属口腔医院
3
自治区江滨医院
4
自治区工人医院
5
自治区人民医院
三级综合
6
广西医科大学第一附属医院（含西院）
7
南宁市第一人民医院
8
南宁市第二人民医院
9
南宁市第三人民医院
10
南宁市第四人民医院
11
广西民族医院
附件2
大型医院巡查医院自查表
第一部分
反腐倡廉建设
自查要点
自查内容及要求
自查结果（亮点与不足）
1.反腐倡廉建设总体情况。
1.是否制订贯彻落实《自治区卫生计生委贯彻落实<
建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划>
的实施意见》的工作计划，细化工作目标和措施；
2.是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；
3.是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；
4.是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况；
5.领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；
6.是否设立纪委、监察室，是否配备纪委书记、监察室主任；
监察室主任是否参加或列席本单位班子行政办公会议。
人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；
7.是否严格执行中央八项规定精神；
8.是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；
9.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；
10.是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。
2.健全完善决策机制。
1.是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；
2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；
3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：
领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；
4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。
3.治理商业贿赂情况
1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；
2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；
3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；
4.是否落实医药购销廉洁协议制度；
5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。
4.加强医德医风建设情况。
1.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；
2.是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；
3.是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；
4.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；
5.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；
6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；
7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。
5.推进院务公开，实施民主管理的情况。
1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；
2.院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。
6.创造良好的工作、生活和学习环境。
1.职工工作制度；
2.职工饮食、住宿条件和环境情况；
3.职工继续教育情况。
7.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。
1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；
2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。
8.医院职工满意度。
1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；
2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；
3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。
第二部分
贯彻落实“九不准”情况
贯彻落实“九不准”情况。
1.是否组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；
2.是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；
3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题；
4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题；
5.是否违规接受社会捐赠资助；
6.是否存在违反规定发布医疗广告的问题，是否存在机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的问题；
7.是否严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，是否存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；
8.是否落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，是否存在医务人员收受“红包”的问题；
9.是否及时查处违反“九不准”规定的行为；
10.是否认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，是否存在漏报、瞒报情况。
第三部分医院管理
1.切实维护人民群众健康权益。
落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。
1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施:
（1）普遍开展门诊预约诊疗服务；
（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；
（3）广泛开展便民门诊服务；
（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；
（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；
（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；
（7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；
3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。
2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。
1.落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求情况；
2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。
提升对口支援单位的医疗服务能力；
3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；
4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；
5.开展和规范远程医疗服务。
3.控制公立医院特需服务规模。
1.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；
2.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；
3.特需医疗服务收入占医院业务收入的比例；
4.特需服务的项目是否明确具体内容。
4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。
1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；
2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；
3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：
临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；
4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障；
5.扩大临床路径覆盖面。
5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。
严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；
全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；
2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度；
3.医院收治传染病患者病种是否超范围；
4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；
5.是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范；
6.是否严格执行食源性疾病监测报告制度。
6.开展住院医师规范化培训工作。
承担本科及以上医学生的临床教学任务。
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。
1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；
2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；
3.开展远程医疗教学和诊断的能力。
7.组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。
1.是否有切实可行的科研规划和工作计划；
2.科研工作督促、总结、评价情况；
3.科研档案管理规范；
立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；
科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。
8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
1.制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；
按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；
2.医院规模符合有关规划要求的内容。
床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；
3.服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；
4.承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；
5.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗；
6.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。
9.加强领导班子能力建设、作风建设。
1.院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况；
2.医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路；
3.医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上（医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）；
4.医院领导班子具有团队意识和协作精神；
5.医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。
10.制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。
1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；
2.医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；
3.加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
11.建立全员聘用制度和岗位管理制度。
1.建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；
2.建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案；
3.建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；
4.人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：
卫生技
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