完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书Word文档格式.docx

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4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施

6、与本项目相关的《知情同意书》模板

7、开展本项目的风险评估与应急预案

8、相关的临床试验研究报告

飞医疗机构基本情况

称名

质性

宀K:

院医科专□院K性合综□

级等院医

等级

址地位单

码扁政RP

话电系联

人系联目项

箱子电

真传

积面地占总

人张数位床米方平

应疗目记况相诊科登情

应室置况相科设情

主要技术人员情况

1.项目人员总体情况

职称

总计人数

卫生技术人员

其他

医师

护理人员

技术人员

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

合

计

高级职称

学历学位

总计人数

博士

硕士

学士/本科

专科

主要人员情况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本专业时间

2.项目负责人简况

性别

职务

专业

专长

执业医师资格

证书编号

联系电话

电子邮箱

1•何时何地开始从事本项目的专业工作

2.本项目专业培训（进修）情况

a）时间：

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

3.主要工作人员简况A

出生年月

4.主要工作人员简况B

4•何时何地开始从事本项目的专业工作

5.本项目专业培训（进修）情况

g）时间：

h）地点：

i）指导医师：

j）操作例数：

k）参与例数：

l）其他需说明情况：

6.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

5.主要工作人员简况C

7•何时何地开始从事本项目的专业工作

8.本项目专业培训（进修）情况

m）时间：

n）地点：

O）指导医师：

P）操作例数：

q）参与例数：

r）其他需说明情况：

9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

场所情况

独立病区个

其它场所情况（包括专用实验室等）

1名称；

2名称；

3名称；

4名称；

总面积平方米

设备情况

名称

必备设备

应有设备