完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书Word文档格式.docx

1、4、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专 业、职务、职称等情况）5、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、 与本项目相关的知情同意书模板7、 开展本项目的风险评估与应急预案8、 相关的临床试验研究报告飞医疗机构基本情况称 名质 性宀K: 院 医 科 专 院 K 性 合 综 级 等 院 医 等 级址 地 位 单码 扁 政 RP话 电 系 联人 系 联 目 项箱 子 电真 传积 面 地 占 总人 张 数 位 床 米 方 平应疗目记况 相诊科登情应室置况 相科设情主要技术人员情况1.项目人员总体情况职 称总 计 人 数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正 高 级 职 称副

2、 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合计高 级 职 称学 历 学 位总计人数博士硕士学士 /本科专科主 要 人 员 情 况姓 名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本 专业时间2.项目负责人简况性 别职 务专 业专 长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a） 时间：b） 地点：c） 指导医师：d） 操作例数：e） 参与例数：f） 其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3.主要工作人员简况 A出生年 月4.主要工作人员简况 B4何时何地开始从事本项目的专业工作5.本项目专业培训（进修）情况g

3、） 时间：h） 地点：i） 指导医师：j） 操作例数：k） 参与例数：l） 其他需说明情况：6.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5.主要工作人员简况 C7何时何地开始从事本项目的专业工作8.本项目专业培训（进修）情况m） 时间：n） 地点：O） 指导医师：P） 操作例数：q） 参与例数：r） 其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场 所 情 况独立病区 个其它场所情况（包括专用实验室等）1名称 ；2名称 ；3名称 ；4名称 ；总面积 平方米设 备 情 况名称必备设备应有设备相关诊 疗项目综合 技 术 情 况

4、已开展项目开展时间独立病床 张平方米。 平方米。型号及产地台数工作量（例 /年）手术成功率（%）备注（存活情 况）四、相关辅助设施情况手术至工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关 设备参与项目 相关人员（13 人）姓名出生 年月学历学位职务职称从事专业年限参与本项 目例数重症监 护科病床张 卫生标准 类设备条件 （主要相 关设备）相关实 验至影像检 查科设备条件（主要相 关设备）其它相 关主要 科室面积平方米卫生标准类卫牛标准 类学历 学位职务 职称五、开展本项目的目的、意义和实施方案1.目的和意义2.实施方案六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3.禁忌证4.不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法费用、疗程等方面）8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、七、本机构医学伦理委员会意见负责人：年 月 日八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。技术负责人:科室负责人:法定代表人:单位公章