慢性泪囊炎中医电子病历文档格式.docx
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否认重大精神创伤史；
否认冶游史。
过敏史：
无药物及食物过敏史。
婚育史：
21岁结婚，育1子，配偶健康，子女均体健
月经史：
15
家族史：
否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：
体格检查
体温：
36.2℃
脉搏：
76次/分
呼吸：
18次/分
血压:
120/80mmHg
一般情况：
神色：
神志清楚
形态：
形体适中，体位自如
语声：
明晰有力
气息：
平稳
舌象：
舌红，苔黄腻
气味：
无特殊气味
脉象：
濡数
皮肤黏膜及淋巴结：
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：
颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。
口唇无发绀，舌红暗，舌苔黄腻，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：
双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心音纯,节律规整，心率92次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下：
右（cm）
肋间
左（cm）
2.0
Ⅱ
3.0
2.5
Ⅲ
4.0
Ⅳ
5.0
Ⅴ
6.0
注:
左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音
肛门及外生殖器:
患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统:
四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
右眼
左眼
裸眼视力
0.8
0.8
矫正视力
眼压
12.23mmhg
12.23mmhg
肉轮
眼睑无肿胀，闭合自如;
眼睑无肿胀，闭合自如
血轮
两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
两眦皮肤赤红,略隆起泪器挤压脓性分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
气轮
结膜无充血，巩膜瓷白色,无压痛;
结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;
风轮
角膜透明，表面光滑,角膜后KP无;
水轮
前房常深,房水清,Tyndall（-）;
虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆，直径约3mm,光反应（+）;
晶体透明，玻璃体透明，机化无；
前房常深，房水清，Tyndall（-）;
晶状体透明,玻璃体透明，机化无；
眼底
眼底:
双眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3动静脉比2:
3黄斑中心凹反射（+）
3，黄斑中心凹反射（+）
眼球运动
眼球向各方向运动正常。
眼球无突出。
辅助检查：
血常规：
白细胞：
8.77x109/L，红细胞；
3.91x1012/L，血小板：
273x109/L，血红蛋白：
122.00g/L。
中性粒细胞百分比：
78.70%淋巴细胞百分比：
15.50%红细胞分布宽度标准差：
39.4fl
尿常规：
尿糖：
阴性，尿酮：
阴性，尿蛋白：
阴性，尿隐血：
阴性。
HIV,TP,RPR:
未见异常
肝炎系列：
血糖检测：
5.74mmol/L
四诊摘要：
按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出,舌红，苔黄腻,脉濡数
初步诊断：
中医诊断：
1.漏睛
心脾湿热证
西医诊断：
1.左眼泪囊炎
住院医师：
确定诊断：
心脾湿热证
1.左眼泪囊炎
确诊医师：
确诊日期：
2012年11月14
首次病程记录
2012年11月14日10:
患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛”之诊断收入院。
既往史：
体健
过敏史：
否认
查体：
体温:
36.2oC脉搏:
76次/分呼吸:
18次/分血压:
120/80mmhg
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部专科检查:
Vod:
0.8Vos:
0.8双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP（-）,前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射（+），双晶体透明,双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3动静脉比：
2:
3，黄斑中心凹反射（+）。
舌暗红,苔黄腻,脉濡数.
辅助检查：
眼压：
R=12.23mmhgl=12.23mmhg余待回报
中医辨病辩证依据：
患者中年女性，左眼左眼流泪1年，左眼角流脓4月余。
左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，舌暗红,苔黄腻,脉濡数。
四诊合参，证属心脾湿热证，伏火湿热，上聚泪窍，腐泪成脓，舌暗红，苔黄腻，脉濡数，均心脾湿热之象。
中医鉴别诊断：
本病应与流泪症相鉴别。
二者均有流泪，但流泪症按内眦部无脓液流出，而漏睛按压内眦部有脓自泪窍溢出
西医诊断依据：
1、病史：
2、症状：
左眼角流脓，左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出。
3、体征：
眼部检查:
4、辅助检查：
待回报
西医鉴别诊断：
本病与累及内眦部的面部蜂窝织炎鉴别，挤压泪囊区无分泌物自泪小点溢出
漏睛
心脾湿热证
左眼慢性泪囊炎
诊疗计划：
1、二级护理
2、普通饮食
3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼
4、完善各项入院检查
5、本医予氧氟沙星滴眼液日四次点左眼以清洁结膜囊，择期行左眼泪道成形术+硅胶管植入术
6、中医治疗原则：
清心利湿
7、针灸理疗：
主穴：
太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里
配穴：
肝俞
8、调摄护理、起居宜忌
9、密切观察病人病情变化
刘希明
2012年11月14日11:
00责任主治医师查房记录
住院医师报告病史：
四诊资料：
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:
舌暗红，苔黄腻，脉濡数
既往病史：
入院诊断：
西医诊断：
治疗中医治则：
清心利湿西医治疗：
术前清洁结膜囊，择期手术
根据患者的病史和查房结果，责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、同意目前诊断：
左眼慢性泪囊炎
2、术前清洁结膜囊，完善相关检查
3、择期手术
主治医师：
2012年11月09日13:
22
患者辅助检查回报如下：
住院医师：
00主任查房记录
中医鉴别诊断：
诊断：
漏睛（心脾湿热证）
治疗：
根据患者的病史和查房结果，秦素责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
左眼慢性泪囊炎证属心脾湿热。
主任医师：
术前小结
2012年11月14日13:
体健，否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
查体：
R:
9.36mmhgL:
9.36mmhg
术前诊断：
1.左眼慢性泪囊炎
手术指征：
手术禁忌征：
无手术禁忌。
拟施手术方式：
左眼泪道成形术+硅胶管植入术
拟施麻醉方式：
局部浸润麻醉。
术前准备：
术前常规处理，冲洗结膜囊，通泪道
术中注意事项：
1.术中麻醉充分，以利手术顺利进行。
2.术中操作轻柔，以防损伤泪道。
术后处理：
术后积极抗炎住院医师：
术后病程记录
2012年11月14日15：
10
手术时间：
2012年11月14日14:
30至15:
00
麻醉方式：
局部麻醉
手术方式：
手术经过：
1.常规左眼清毒，铺无菌巾。
2.开睑器开睑，0.02%碘伏冲洗结膜囊，盐酸奥布卡因表面麻醉，2%利多卡因局部浸润麻醉。
3.扩张下泪点，7号探针查泪总管近泪囊端阻塞，激光打通阻塞部，向下经鼻泪管上段阻塞激光打通后，妥布霉素4万单位+地塞米松3毫克冲洗泪道，人工硅胶管植入泪道，冲水通畅
4.单眼包扎，术毕。
5.术中无并发症
6.患者情况良好
术中诊断：
左眼泪囊炎
手术过程顺利，麻醉满意。
术毕患者一般状况良好，生命体征正常。
15时00分安返病室。
15时05分：
T：
36.2℃P：
76次/分R:
16次/分Bp:
120/80mmHg。
术后处理措施：
1、二级护理
2、术后抗炎预防感染局部每日中医药治疗
2012年11月15日09:
00主任医师查房记录
左眼泪道成形术+硅胶管植入术。
该患者术后第一天，患者生命体征平稳，无发热。
患者无不适主诉，饮食正常，睡眠可，大便略干。
舌暗红，苔黄腻，脉濡数。
眼部检查：
左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血，泪道硅胶管固定良好，冲洗泪道通，眼部其他检查同术前。
秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
为控制患者术后炎症反应，予患者：
1、0.9%氯化钠注射液250ml+青霉素针960万单位+地塞米松针5mg日一次静点2、补漏生肌散煎水化腐清创日一次3、消肿膏外敷眦漏处日一次4、左眼局部熏蒸，日一次，药方：
马齿苋子15g，人苋子50g5、眼针日一次取穴：
攒竹承泣风池合谷6、穴位贴敷：
取穴：
攒竹承泣风池合谷攒竹主治流泪、赤眼肿痛。
承泣为胃经之穴，胞睑属肉轮，属脾胃。
睑与颜面红肿，应泻胃经之传热，风池以泻风邪客热。
曲池、合谷有清热，解毒，消除面部、眼睑红肿之功效。
继续观察病情变化。
2011年11月16日09：
00
患者左眼术后第二天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。
0.8左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血；
左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼内结构未见异常。
继续抗炎对症治疗，继观病情变化。
刘希明2011年11月17日09：
患者左眼术后第三天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。
2011年11月18日08：
00主治医师查房记录
患者左眼术后第四天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。
刘巍主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
为控制患者术后反应，予患者：
患者左眼术后第四天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。
主治医师：
2011年11月19日08：
患者左眼术后第五天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。
左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼部其他检查同术前。
预约明日出院。
嘱出院后继续抗生素眼药水点双眼，定期复查，有变化随诊。
姓名
性别
年龄
民族
汉族
籍贯
铁岭
单位
职务
地址
铁岭市铁岭县凡河
问诊
主诉：
左眼流泪一年，左眼角流脓4月余。
现病史:
按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常
既往史
过敏史
无药物及食物过敏史
望诊
神志清楚，形体适中，发育正常。
舌暗红，苔黄腻。
闻诊
语言清楚，无特殊气味。
切诊
脉濡数。
体格检查
36.2℃脉搏:
120/80mmhg全身一般检查良好.眼部专科检查:
0.8双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP（-）,前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射（+），双晶体透明,二级双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈0.3动静脉比：
理化检查
血压120/80mmHg
辩证结论
心脾湿热
诊断
中医诊断
西医诊断
治法
方药
医嘱
收入院治疗
床号：
24
入院日期：
2012-11-14
出院日期：
2012-11-20
住院天数：
6
入院情况:
2012年11月8日以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉入院。
眼部专科检查:
入院诊断:
1.左眼泪囊炎
诊疗经过:
入院后完善各项检查，术前准备，于2012年11月14日14:
30至15:
00局麻下行左眼泪道成形术+硅胶管植入术，术后患者步行安返病房。
出院诊断:
出院时情况:
患者精神状态良好，饮食正常，睡眠可，二便正常。
出院医嘱:
嘱其出院后继续抗炎治疗，定期复查，病情变化随诊。
住院医师：
上级医师：
患者签字：
升级会员 