慢性泪囊炎中医电子病历文档格式.docx

1、否认重大精神创伤史；否认冶游史。过敏史：无药物及食物过敏史。婚育史：21岁结婚，育1子，配偶健康，子女均体健 月经史： 15 家族史： 否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责 患者或代理人签字： 体 格 检 查体温：36.2脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:120/80mmHg一般情况：神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如语声：明晰有力气息：平稳舌象：舌红，苔黄腻气味：无特殊气味脉象：濡数皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触及包块，无压痛

2、。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口唇无发绀，舌红暗，舌苔黄腻，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼

3、吸音清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音纯,节律规整，心率92次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2.03.02.54.05.06.0 注:左锁中线与前正中线距离约 8 cm。腹 部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音肛门及外生殖器: 患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自

4、如,棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。神经系统: 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右眼左眼裸眼视力 0.8 0.8矫正视力 眼压12.23mmhg 12.23mmhg肉轮眼睑无肿胀，闭合自如;眼睑无肿胀，闭合自如血轮两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;两眦皮肤赤红,略隆起泪器挤压脓性分泌物,泪腺位置正常,无肿大;气轮结膜无充血，巩膜瓷白色,无压痛;结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;风轮角膜透明，表面光滑,角膜后KP无;水轮前房常深,房水清,Tyndall（-）;虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆，直径约3mm,光反应（+）

5、;晶体透明，玻璃体透明，机化无；前房常深，房水清，Tyndall（-）;晶状体透明,玻璃体透明，机化无；眼底眼底:双眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比2:3 黄斑中心凹反射（+）3，黄斑中心凹反射（+）眼球运动眼球向各方向运动正常。眼球无突出。辅助检查：血常规：白细胞：8.77x109/L，红细胞；3.91x1012/L，血小板：273x109/L，血红蛋白：122.00g/L。中性粒细胞百分比：78.70% 淋巴细胞百分比：15.50% 红细胞分布宽度标准差：39.4fl尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：阴性。HIV,TP,RPR:未见异常肝炎系列：血糖检测

6、：5.74mmol/L四诊摘要：按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出,舌红，苔黄腻,脉濡数初步诊断：中医诊断：1.漏睛 心脾湿热证西医诊断：1.左眼泪囊炎 住院医师：确定诊断： 心脾湿热证 1.左眼泪囊炎确诊医师：确诊日期：2012年11月14首 次 病 程 记 录2012年11月14日 10:患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛”之诊断收入院。 既往史：体健 过敏史：否认查 体：体温:36.2oC 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分 血压:120/80mmhg神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体

7、适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部专科检查:Vod:0.8 Vos:0.8 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP（-）,前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射（+），双晶体透明,双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比：2:3，黄斑中心凹反射（+）。舌暗红,苔黄腻,脉濡数. 辅助检查：眼压：R=12.23mmhg l=12.23mmhg 余待回报 中医辨病辩证依据：患者中年女性，左眼左眼流泪1年，左眼角流脓4月余。左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液

8、自泪小点溢出，舌暗红,苔黄腻,脉濡数。四诊合参，证属心脾湿热证，伏火湿热，上聚泪窍，腐泪成脓，舌暗红，苔黄腻，脉濡数，均心脾湿热之象。 中医鉴别诊断：本病应与流泪症相鉴别。二者均有流泪，但流泪症按内眦部无脓液流出，而漏睛按压内眦部有脓自泪窍溢出 西医诊断依据：1、病史：2、症状：左眼角流脓，左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出。3、体征：眼部检查:4、辅助检查：待回报 西医鉴别诊断：本病与累及内眦部的面部蜂窝织炎鉴别，挤压泪囊区无分泌物自泪小点溢出漏睛 心脾湿热证左眼慢性泪囊炎诊疗计划： 1、二级护理 2、普通饮食 3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼 4、完善各项入院检

9、查5、本医予氧氟沙星滴眼液日四次点左眼以清洁结膜囊，择期行左眼泪道成形术+硅胶管植入术6、中医治疗原则：清心利湿7、 针灸理疗：主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里 配穴：肝俞 8、调摄护理、起居宜忌 9、密切观察病人病情变化刘希明2012年11月14日 11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:舌暗红，苔黄腻，脉濡数既往病史：入院诊断： 西医诊断：治疗中医治则：清心利湿 西医治疗：术前清洁结膜囊，择期手术根据患者的病史和查房结果，责任主治医师同意

10、目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、同意目前诊断：左眼慢性泪囊炎 2、术前清洁结膜囊，完善相关检查3、择期手术主治医师：2012年11月09日 13:22患者辅助检查回报如下： 住院医师：00 主任查房记录中医鉴别诊断：诊断：漏睛（心脾湿热证）治疗：根据患者的病史和查房结果，秦素责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：左眼慢性泪囊炎 证属心脾湿热。 主任医师：术 前 小 结2012年11月14日 13:体健，否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。查体：R:9.36mmhg L:9.36mmhg 术前诊断：1.左眼慢性泪

11、囊炎手术指征：手术禁忌征：无手术禁忌。拟施手术方式：左眼泪道成形术+硅胶管植入术拟施麻醉方式：局部浸润麻醉。 术前准备：术前常规处理，冲洗结膜囊，通泪道术中注意事项：1.术中麻醉充分，以利手术顺利进行。 2.术中操作轻柔，以防损伤泪道。 术后处理：术后积极抗炎 住院医师：术 后 病 程 记 录 2012年11月14日 15：10 手术时间：2012年11月14日 14:30 至 15:00 麻醉方式：局部麻醉 手术方式： 手术经过： 1.常规左眼清毒，铺无菌巾。 2.开睑器开睑，0.02%碘伏冲洗结膜囊，盐酸奥布卡因表面麻醉，2%利多卡因局部浸润麻醉。 3.扩张下泪点，7号探针查泪总管近泪囊端

12、阻塞，激光打通阻塞部，向下经鼻泪管上段阻塞 激光打通后，妥布霉素4万单位+地塞米松3毫克冲洗泪道，人工硅胶管植入泪道，冲水通畅 4.单眼包扎，术毕。 5.术中无并发症 6.患者情况良好 术中诊断：左眼泪囊炎 手术过程顺利，麻醉满意。术毕患者一般状况良好，生命体征正常。15时00分安返病室。 15时05分：T：36.2 P：76次/分 R:16 次/分 Bp:120/80 mmHg。 术后处理措施：1、二级护理 2、术后抗炎预防感染 局部每日中医药治疗2012年11月15日 09:00主任医师查房记录左眼泪道成形术+硅胶管植入术。该患者术后第一天，患者生命体征平稳，无发热。患者无不适主诉，饮食正

13、常，睡眠可，大便略干。舌暗红，苔黄腻，脉濡数。眼部检查：左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血，泪道硅胶管固定良好，冲洗泪道通，眼部其他检查同术前。秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：为控制患者术后炎症反应，予患者：1、0.9%氯化钠注射液250ml+青霉素针960万单位+地塞米松针5mg日一次静点 2、补漏生肌散煎水 化腐清创日一次 3、消肿膏外敷眦漏处 日一次 4、左眼局部熏蒸，日一次，药方：马齿苋子15g，人苋子50g 5、眼针 日一次 取穴：攒竹 承泣 风池 合谷6、穴位贴敷：取穴：攒竹 承泣 风池 合谷 攒竹主治流泪、赤眼肿痛。承泣为胃经之穴，胞睑属肉轮，属脾胃

14、。睑与颜面红肿，应泻胃经之传热，风池以泻风邪客热。曲池、合谷有清热，解毒，消除面部、眼睑红肿之功效。继续观察病情变化。2011年11月16日 09：00 患者左眼术后第二天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。0.8 左眼上下睑无肿胀，鼻腔无渗血；左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼内结构未见异常。继续抗炎对症治疗，继观病情变化。刘希明 2011年11月17日 09：患者左眼术后第三天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。 2011年11月18日 08：00 主治医师查房记录 患者左眼术后第四天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。刘巍主治医师同意

15、目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：为控制患者术后反应，予患者：患者左眼术后第四天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。 主治医师：2011年11月19日 08： 患者左眼术后第五天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。左眼内眦伤口无肿胀，愈合良好，泪道支撑管固定好，冲洗泪道通畅，眼部其他检查同术前。预约明日出院。嘱出院后继续抗生素眼药水点双眼，定期复查，有变化随诊。姓名性别年龄民族汉族籍贯铁岭单位职务地址铁岭市铁岭县凡河问诊主诉：左眼流泪一年，左眼角流脓4月余。现病史:按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常既往史过敏史无药物及食物过敏史望诊神

16、志清楚，形体适中，发育正常。舌暗红，苔黄腻。闻诊语言清楚，无特殊气味。切诊脉濡数。体格检查36.2 脉搏:120/80mmhg全身一般检查良好.眼部专科检查:0.8 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP（-）,前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射（+），双晶体透明,二级双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比：理化检查血压120/80mmHg辩证结论 心脾湿热诊断中医诊断西医诊断治法方药医嘱收入院治疗床号：24入院日期：2012-11-14出院日期：2012-11-20住院天数：6入院情况:2012年11月8日以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余”为主诉入院。眼部专科检查:入院诊断: 1.左眼泪囊炎诊疗经过:入院后完善各项检查，术前准备，于2012年11月14日14:30至15:00 局麻下行左眼泪道成形术+硅胶管植入术，术后患者步行安返病房。出院诊断:出院时情况:患者精神状态良好，饮食正常，睡眠可，二便正常。出院医嘱:嘱其出院后继续抗炎治疗，定期复查，病情变化随诊。住 院 医 师：上 级 医 师：患者签字：