科技成果鉴定申请表科技处Word格式.docx

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天津市

□科技攻关计划□应用基础研究计划□社会发展计划

□火炬计划□星火计划□科技创新能力与环境建设计划

其它

□部门计划□部门基金□民间基金□国际合作

□横向委托□自选□其它

计划下达单位

计划编号

成果有无密级

（）

0-无1-有

密级（）

1-秘密2-机密3-绝密

主要创新点或发明点（限3条）

1、

2、

3、

主要进展和成效（限3条）

科学价值和意义：

研究开发内容完整程度：

技术创新程度：

技术难易程度和复杂程度：

技术经济指标先进程度：

已应用和推广情况：

已实现的经济和社会效益：

技术辐射能力：

第一完成单位情况

单位名称

法人代码

邮政编码

隶属省部

代码

□□□

名称

所在地区

联系电话

1.2.

单位属性

□独立科研机构□大专院校□医疗机构

企业

□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业

□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□个体经营

□港、澳、台商投资企业□外商投资企业□其他企业

科研机构转制型企业□是□否

□其他

通信地址

电子信箱

网址

知识产权情况

知识产权形式

□发明专利□实用新型专利□软件著作权

专利状况

□未申请专利□正在专利申请□已授权专利

正在申请专利项数

项

已授权专利项数

正在专利申请和已授权专利情况

专利号

专利名称

□已授权□正在申请

软件著作权登记号

软件著作权名称

成果关键词

①②③

成果体现形式

□新技术□新工艺□新产品□新材料□新装备

□农业、生物新品种□矿产新品种□其它应用技术

□国际标准□国家标准□行业标准□地方标准□企业标准

成果所处阶段

□初期阶段□中期阶段□成熟应用阶段

成果转让范围

□允许出口□限国内转让□不转让

成果研究形式

□独立研究□与企业合作□与院校或院所合作□与国外合作□其他

学科分类

中图分类

成果所属高新技术领域（可复选，最多2项）

□电子信息□软件□航空航天□光机电一体化

□生物、医药和医疗器械□新材料□能源与高效节能□环境保护

□地球、空间与海洋□核应用技术□农业

成果应用行业（可复选，最多2项）

□农、林、牧、渔业□采掘业□制造业□电力、煤气及水的生产和供应业

□建筑业□地质勘查业、水利管理粘□交通运输、仓储及邮电通信业

□批发和零售贸易、餐饮业□金融、保险业□房地产业□社会服务业

□卫生、体育和社会福利业□教育、文化艺术和广播电影电视业

□科学研究和综合技术服务业□国家机关、政党机关和社会团体□其它行业

经费实际投入额（万元）

总计

投入

部门

地方投入

基金

自有

资金

银行

贷款

国外

其他

合计

省级

地级

县级

成果应用状态

□稳定应用□应用后停用□未应用

已转让企业数

个

技术转让收入

万元

自行转化效益

（万元）

净利润

实交税金

出口创汇

节约资金

预计达产投资

预计达产利税

推广形式

□产权转让□资金入股□技术入股□合作开发□技术服务□其他

未应用或停用原因

□资金问题□技术问题□市场问题□管理问题□政策因素

成果简介（400字以内）

技术资料目录

主要完成人员名单（按贡献大小排序）

序号

姓名

性别

出生年月

技术职称

文化程度（学位）

工作单位

对成果创造性贡献

本人签名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

超过15人可加附页

主要完成单位名单（按贡献大小排序）

通讯地址

电话

超过6个可加行

主要协作单位名单

超过3个可加行

第一完成单位意见

申报资料真实、齐全，包括：

□工作报告□技术报告□应用证明□经济和社会效益报告

□检测、测试报告□环保安全证明□质量标准□环保安全证明

□（其它）

□同意申请

负责人签字（单位盖章）

主管部门意见

□申报材料真实、完整

□符合国家安全、环保、资源及产业政策

任务下达单位意见

□已完成计划合同书规定内容，同意申请

□未完成计划合同书规定内容，不同意申请

受理单位意见

□同意，委托于年月日前组织完成。

评价方式：

中介机构评估机构检测委托组织函审

□不同意，（简述原因）。

（签字）主管领导（盖章）

此填写说明供单位填表时参考，申报时可不附。

填写说明

1、《科技成果鉴定申请表》为标准A4纸、竖装、打印。

2、成果名称：

由成果第一完成单位填写，不超过25个汉字。

3、完成单位：

指承担该项目主要研制任务的单位。

由两个（含两个）以上单位共同完成时，按完成单位的贡献大小填写，每个单位均需加盖公章，名称应与单位公章一致。

4、申请日期：

由成果第一完成单位填写。

5、受理日期：

指申请鉴定单位将本申请表送达申请组织鉴定单位的日期。

由经办人填写并签字。

6、申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致，并不超过25个汉字。

7、研究起始时间：

是指成果开始研究或开发的时间。

8、研究终止时间：

是指成果最终完成的时间。

9、第一完成单位：

⑴单位名称：

应与封面的一致。

⑵隶属省部：

指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属的关系填写。

隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；

国务院各部、委、局及其机构与代码”填写。

⑶所在地区：

是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。

⑷单位属性：

是指成果第一完成单位在五类性质（⒈独立科研机构⒉大专学院⒊工矿企业⒋集体个体企业⒌其它）中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。

⑸联系人、联系电话、通信地址和邮政编码：

是指第一完成单位的有关情况，应真实、准确。

10、任务来源：

是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填⒈⒉⒊即可。

11、立项时间与编号：

属于国家或省部科技计划的项目，填写立项时间与编号。

计划外项目不填写。

12、成果有无密级：

根据国家有关科技保密规定，确定该项目是否有密级。

13、密级：

根据国家有关科技保密的规定确定的密级。

该项目如无密级此栏不选，如有密级请在括号内选填⒈⒉⒊。

14、主要创新点或发明点（限3条）：

应阐明本项目的原创性技术、组合创新技术或改进性创新等主要内容，简明扼要，最多填写3条，每条不超过50字。

15、主要进展和成效（限3条）：

应阐明本项目在促进科技进步等方面取得的主要进展和成效，最多填写3条，每条不超过50字。

16、科学价值和意义：

是指成果所包含的技术在科学技术的发展进程中所处的地位及影响程度。

可表述为重大、重要、比较重要和一般四个层次。

17、研究开发内容的完整程度：

是指成果在研究中所涉及的各个阶段，包括基础研究、应用基础研究和应用研究（试验室阶段、中试放大和大规模[产业化]应用）等各环节的研究。

可表述为完整、比较完整、不全面、不充分四个层次。

18、技术创新程度：

是指利用科学知识和原理，在产品、工艺和材料等方面自主创新的技术所占比重。

可表述为很高、高、较高和一般四个层次。

19、难易和复杂程度：

是指成果在研究、开发和应用过程中所采用的方法和手段的难度和复杂程度。

可表述为高、较高、一般、较低四个层次。

20、技术经济指标的先进程度：

是指成果所实现的技术指标（包括性能、性状、工艺参数等）、经济指标（投入产出比、性能价格比、成本、规模等）、环境生态指标等。

21、应用和推广情况：

是指成果在国内外推广应用的情况。

22、经济和社会效益：

是指成果的应用或转让所取得的直接经济、间接经济效益，或在环境、生态、资源等保护与合理利用，提高人民生活质量和健康水平，防灾、减灾，保障社会和谐、持久发展等方面所取得的社会效益。

可表述为很大、较大、一般和较小四个层次。

23、技术辐射能力：

是指成果推广应用的前景，即技术共性程度，在相关行业、跨行业扩散的能力。

可表述为强、较强、一般和专有技术四个层次。

24、单位法人代码：

《单位法人证书》上的法人代码。

25、邮政编码：

单位所在地区的邮政编码。

26、隶属省部：

指申请单位的行政隶属关系所属的地方或部门。

按“省、自治区、直辖市名称与代码；

国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。

27、所在地区：

指申请单位所在的省、自治区、直辖市，按“省、自治区、直辖市名称与代码”填定。

28、联系人：

是指第一完成单位的联系人。

29、联系电话：

是指联系人的有效固定电话或移动电话号码。

30、单位属性：

按实际情况在表格中填选。

31、通信地址：

指第一完成单位的通信地址。

32、电子信箱：

指第一完成单位的有效电子邮件信箱。

33、网址：

指第一完成单位的网址。

34、知识产权形式：

该项登记的成果表现的知识产权形式，包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权四种。

其中：

发明专利、实用新型专利系指科技成果获得专利授权并已实施；

软件著作权登记系指软件经过正式依法办理著作权登记。

可复选。

35、专利状况：

36、正在专利申请项数：

按申请时正在专利申请的项数填写。

37、已授权专利项数：

按申请时获得授权专利的项数填写。

38、正在专利申请和已授权专利情况：

左栏逐一填写专利正在申请专利号或专利授权号，中栏填写对应的专利名称，右栏选则该专利是已授权还是正在申请。

39、软件著作权登记号：

指软件著作权行政管理机构发放的登记证明文件上的登记号。

40、软件著作权名称：

指软件著作权行政管理机构发放的登记证明文件上的名称。

41、关键词：

最多填写3个。

42、成果体现形式：

根据成果体现形式分别在两栏中填写，标准形式按最高级填写。

43、成果所处阶段：

按评价时成果实际所处阶段择一填写。

44、成果研究形式：

只有一个完成单位填写“独立研究”。

有一个以上完成单位，根据合作单位的性质按“与企业合作、与院校或院所合作、与国外合作、其他”择一填写。

45、学科分类：

按《学科分类与代码》（GB/T13745-92）填写，最多填写2个。

46、中图分类：

按中国图书分类编码填写，最多填写2个。

47、所属高新技术领域：

本指标可复选，最多优选2项。

具体参见附件三《国家高新技术产品目录》，不属于高新技术领域的成果不填此栏目。

48、经费实际投入额:

指在研究起止期间，该项目在研究、开发、应用和推广过程中实际投入的全部资金，按国家、部门、地方、基金、自有、银行贷款、国外资金、其他逐项填写。

其中“自有资金”指成果完成单位将自有资金转为用于该课题的经费，集资和借款应包括在其他中。

49、成果应用状态：

成果正式投入应用或生产后连续使用，间歇使用，则为“稳定应用”；

成果投入生产应用后，被扬弃不再使用，则为“应用后停用”；

成果完成后，既未进行自我转化，也未进行转让生产，处于闲置状态，则为“未应用”。

50、已转让企业数：

指非自我转化性质的技术转让，以签定成果转让协议（合同）的受让单位数为准。

51、技术转让收入：

指非自我转化性质的技术转让，受让单位支付的全部技术转让费用。

52、自行转化效益：

指成果在本单位生产或应用中产生的经济效益。

包括四个方面。

53、推广形式：

按产权转让、资金入股、技术入股、合作开发、技术服务、其他等选项填写。

54、未应用或停用原因：

可复选，最多优选2项。

55、成果简介：

主要包括对研究开发内容、技术经济指标、主要创新点、进展和效果的描述。

56、技术资料目录：

指提供的主要文件和技术资料的完整名称。

57、主要研究人员：

由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写，需所有完成人签名认可。

58、第一完成单位意见：

由申请鉴定单位填写，在相应的栏目前挑勾，并由负责人鉴字，加盖单位公章。

59、主管部门意见：

由第一完成单位的主管部门填写，并由负责人签字批准，加盖单位公章。

60、任务下达单位意见：

由该项目的任务下达单位填写，并由负责人签字批准，加盖单位公章。

61、受理单位意见：

由受理单位经办人填写，主管领导签字批准。