最新问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范资料文档格式.docx
《最新问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范资料文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范资料文档格式.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？
疗效如何？
7、病程中的一般情况应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。
（四）既往史既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏史，尤其是与现病史有密切关系的疾病，例如：
冠心病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血病史等。
（五）系统回顾它可帮助医师在短的时间内扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。
系统回顾的询问包括下面10个器官、系统的症状：
呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节、神经系统，精神状态。
（六）个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、吸烟史、饮酒史，血吸虫接触史，有无不洁性交及性病史。
（七）婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。
（八）月经史和生育史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年龄。
妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。
（九）家庭史询问双亲、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，有无与患者相同的疾病，有无遗传性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。
对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.首先问诊要程序化。
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。
这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。
其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。
2．言简意赅。
也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。
腹痛的问诊内容主要有：
出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
首先我们谈谈如何问时间。
下面有一种问法：
病人：
大夫，我肚子疼。
大夫：
多长时间了？
这种问法合适吗？
回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：
一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：
三天。
其实只有48小时！
因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。
很显然，“多长时间了？
”的问法不合适。
正确地问法应该是：
肚子疼从什么时候开始的？
如果这样问我们可能得到三种答案：
1．能说出准确的发病时间。
这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。
甚至有的病人能说出几点几分。
这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。
多由穿孔、破裂、梗阻等引起。
2．说出大概时间。
只能回忆起发病的大概时间。
对发病的那一刻记忆不深。
这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。
以后疼痛可以逐渐加重。
多见于炎症性疾病。
3．说不出发病的时间。
这类病人一时记不起大概的发病时间了。
往往需要大夫帮助他回忆。
譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等。
帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。
炎症疾病居多至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？
不见得！
譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。
如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？
有的会说：
其实早晨起来就有点痛。
只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。
那这个病人的发病时间就成了早晨。
一下子向前推了8、9个小时。
这是我们临床上经常遇到的一种情况：
病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！
可我们需要知道的是其初始的时间。
这一点必须弄清楚！
小结：
时间问诊主要是三句话
（1）肚子疼从什么时候开始的？
（2）在那以前疼不疼？
（3）确实不疼吗？
2.问腹痛的部位：
腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。
腹痛的部位涉及以下几个方面：
初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。
最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。
最痛的地方有时是病位所在。
譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。
固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。
往往也说明病变的部位就在这！
譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。
即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。
这就是固定腹痛给我们的提示。
有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。
某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。
虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。
很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。
这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。
就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？
急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。
可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。
可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。
某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。
有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。
临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。
譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；
一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。
一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。
问诊时要紧紧围绕这几各方面问。
腹痛部位具体的问法是：
（1）开始哪痛？
（2）后来呢？
（3）现在哪痛?
（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？
（5）哪最痛？
（6）除了肚子外，别的地方疼吗？
譬如肩、背、腰、腿？
注意：
我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。
这点很重要。
3．问腹痛的性质：
腹痛按性质分主要有三种：
炎性痛、化学性痛和绞痛。
疼痛的性质往往代表病变的性质。
炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。
典型的如急性阑尾炎。
化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。
典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。
一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。
如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是这样的：
（1）刚开始时疼的厉害吗？
这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？
”更直接，病人更容易回答。
不是疼的重，那就是疼的轻啦。
（2）后来是轻了还是重了？
主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。
（3）是一直疼，还是一阵一阵的？
看看是不是绞痛。
（4）有不疼的时候吗？
主要是想了解疼痛是不是持续性的。
（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。
譬如“两阵疼痛之间有多长时间？
”
4.问他情况：
伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。
伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。
发烧：
主要了解有无、高低、先后。
在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。
每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？
如果有，说明从那时起就已经发烧了。
一般来说，先发热后腹痛多为内科病。
先腹痛后发烧，则为外科病。
不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。
譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。
急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。
呕吐：
急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。
临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。
一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；
呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；
腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；
病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。
呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。
呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。
至于二便、腹胀、月经等内容也很多。
大家自己总结吧。
诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。
既往史也很重要。
其他情况问诊小结：
（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？
譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。
（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？
肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？
肚子疼之前感冒过吗？
（3）原来闹过这个病吗？
（4）平常有什么病吗？
譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。
如果有，要问清楚。
至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。
可以根据这些资料，作出初步的考虑。
病例简介
病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时
生命体征：
体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住
检查者任务
1进行重点问诊
2向患者索取妇科检查资料。
3与病人讨论初步诊断。
4离开检查室后完成相应答案。
（考站门上张贴）
医生：
我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？
患者：
好。
您叫什么名字？
（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）
XXX
多大岁数？
XX岁。
您哪里不舒服？
我小肚子痛，疼的很厉害。
（主诉：
右下腹痛发生时间；
数小时特点：
持续性剧痛）
哪边疼？
右边
什么时候开始的？
早上6点左右
已经好几个小时了，疼的很厉害吗？
是的
医生；
怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？
是剧烈痛
疼痛前，您做什么事情了吗？
排便了。
除了右下腹痛还有别的地方疼吗？
没有
疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有
患者；
恶心。
在医院吐了一次。
是否昏倒过？
是否摸到过下腹部有包块？
自己从未摸过肚子里有无包块。
阴道流血了吗？
（诱发因素伴随症状：
恶心，呕吐，下腹部包块：
不清）
为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/
可以
您月经好吗
正常
本次月经是什么时候？
已干净20多天了
每次来月经肚子痛吗？
您白带多吗
还可以
有什么特殊的气味吗
没有（加重症状时的情况）
腹痛时，自己发热\怕冷吗/
没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧（加重症状时的情况）
您用什么方法避孕？
上节育环已经4年了
以前您看过妇科病吗/
看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。
（过去史个人史）
普查中医生是否告诉您有妇科病？
三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。
有多大，清楚吗
好像说是鸡蛋大小
您摸到过这个包块吗/
没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史）
三年来，你又检查过没有？
没有，因为我调到这个单位时间不长。
另外，我也没有什么不舒服的感觉。
这三年就没有去看妇科病。
您再想一想，除了这个病外，您还得过其它病吗？
好像没有，我身体一直很好。
饮食怎么样？
很好
身体见瘦没
没
大小便都好吗
正常（过去史个人史）
我还想问您一些别的问题可以吗
好
您月经十几岁来的
12岁
按月来吗
每个月前后错5~6天（婚育史月经史：
初潮月经）
每次来几天
3天
多大岁数结的婚
21岁
有几个孩子
一个男孩，已经5岁了
您爱人有病吗
您吸烟，喝酒吗
不
家里有人长瘤子吗
好，我想关于病情我们暂时说到这里，你排尿了吗？
若没有尿我们去做一下妇科检查
我已小便一次，可以去检查了。
（个人史家族史与病人讨论下一步检查安排）
笔答卷
一.该病人的诊断，首先应考虑：
C.卵巢囊肿蒂扭转（对的）
二.为明确诊断，简便有效的检查首先应选择：
A.B超
B.腹平片
C.CT
D.胃肠透视
E.输卵管碘油造影
四假如妇科检查后，下腹痛有所缓解，你应如何处理：
A.仍需急诊开腹探查
B.住院观察，择日手术
C.抗感染
D.留急诊室观察
E.回家观察
病例简介：
病人男性，28岁，因上腹痛半月来诊
体温：
36.8度脉搏：
70次/分呼吸：
16次/分血压：
120/75
我是医大五年级实习医生,我姓X。
今天我来了解您的病情，希望您能合作。
您贵姓？
怎么称呼您？
我姓X，很高兴见到您。
（检查者介绍自己的姓名、职务和职责，询问病人的称呼）
您感觉哪儿不舒服？
我就是心口疼（手按压心窝部不舒服），想让您看看究竟是什么病，是不是得癌症了？
您不用着急，半个月的胃疼不像癌。
您放心，我给您好好检查一下，千万别着急。
请您用手指一下。
哪个地方疼。
您这么一说我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指剑突下偏右的位置）（主诉：
上腹疼半个月）
您心口疼多长时间了？
半个月前一直疼到现在还在疼。
您能讲一讲都怎么疼法的么？
比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？
是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？
是一个劲的疼，能忍受。
疼时往哪个地方窜不？
往右后背窜疼。
您能想起来引起心口疼的原因么？
这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了，心口就丝丝拉拉的疼了。
您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？
快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。
哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？
吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了，但还一直疼。
您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？
是吃饱了疼还是饿了疼？
快饿的时候疼，吃点东西就减轻了，但吃油大的食物还是不行。
除了心口疼还有哪个地方不舒服么？
有！
除了心口以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，还带点饭。
吐的是当顿的饭么？
有血没有？
是当天吃的饭，就吐了两口，没有血。
（减轻因素：
进食及药物—小苏打，伴随症状：
烧心、反酸、恶心、吐食物）
您大便好不好？
大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油马路那样的黑色便，只有两盅，今天没便。
小便正常不？
尿黄不？
有人发现您眼睛黄不？
尿正常。
没人说我眼睛黄。
您觉得发烧不？
不觉得热。
排黑便后您觉得有没有心跳、头迷，眼花、出汗？
没有。
心不跳，眼不花。
没出汗。
（伴随症状：
大便干，色黑，量少，排柏油便一次，无发热，尿不黄。
）
您病后食欲怎么样？
瘦没？
睡眠好么？
我病后爱吃饭，没见瘦。
以前睡觉好，这半个月经常因为心口疼醒，吃点饼干照样睡。
得病后影响工作没？
没影响工作，照样开车，但胃疼没好，没办法我就用小苏打顶着，今天才来看大夫。
您说我得的是什么病啊？
我做完检查后在跟您讨论您的病，别着急。
您讲的很好（小结），以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？
得过什么大病没有？
三年曾有一段时间胃疼，也是这个位置。
有一个多星期，吃胃药才好。
没到医院检查。
1年前体检B超发胆石症，未经特殊治疗。
您抽烟么？
抽。
一天十多支。
有四年多了。
喝酒不？
有时喝点啤酒，没喝过白酒。
开汽车多少年了？
生活规律不？
开汽车已经10年了。
早出晚归的，吃饭也不应时，生活不规律。
（既往史：
3年前曾有同样的胃痛发生，个人史：
吸烟每天10支，4年。
饮酒少量。
汽车司机，生活不规律。
您结婚没有？
还没结婚呢。
您家里人得过什么病没？
有没有得这样病的？
父亲得过高血压病。
有关您的健康还有别的问题么？
没有了。
您认为我得的是什么病？
您别着急。
西买内我要为您进行体格检查，然后再和您讨论一下关于您的病。
（家族史：
起父亲患过高血压病，结束语：
与病人讨论下一步检查安排。
标准化病人考试查体技巧
1、按顺序认真仔细的检查（头、颈、胸、腹的顺序）
2、按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查（按视、触、叩、听，腹部按视听叩触的顺序）
3、手法正确规范
4、检查熟练（不停顿的检查，1-8分钟查完）
5、检体中注意与患者进行交流（有一次对话即可，例触诊时问您痛不？
笔答卷
请指出体检发现的体征结果：
（对打对号，错打叉）
1．巩膜黄染2结膜轻度苍白3．剑突下偏有压痛（对）4肝肋下未触及
5．胆囊不大6MURPHY征阴性（对）7．移动性浊音阳性8BOAS压痛点阳性（对）
9．右上腹反跳痛阳性10胆囊区压痛点阴性
病人可能的诊断（3、7、8）
1．胃溃疡
2．十二指肠溃疡
3．慢性胆囊炎
4．胃癌
5．胆汁反流性胃炎
6．功能性消化
升级会员 