医学信息系统病房医嘱管理系统Word文档格式.docx
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2.数据处理流程符合手工处理规范
系统的使用要做到简便、易懂，符合日常护理工作的流程，体现人性化的设计。
使使用者产生对系统的亲切性、依赖性。
3.大大减轻护士的医嘱书面作业负担
既然采用了信息化的管理，那么就要体现其优势所在。
首先要做到把使用者从繁重的手工操作中解脱出来，医嘱书面作业可以交给系统来完成。
4.允许医生方便的查询与阅读
对于医生而言，可以随时通过系统查询病人以往的病史、病因，了解病人现在的病情和疗效以及所采用的治疗方法，从而达到辅助治疗，给岀进一步处理意
见的LI的。
并且医生可以查询针对某一病种的各种治疗方案。
以供参考，帮助病人制定出最有效、最合理的治疗方法。
5.打印规范化的医嘱单，可作为正式病历记录
系统可自动对所录入的医嘱进行规范整理，并能够打印出规范化的医嘱单，作为正式的病历记录。
6.录入医嘱的方式要方便灵活，符合护士医嘱处理习惯
系统在处理录入医嘱操作时，使用者可以根据自己的习惯，自己定义录入方式。
并且在录入过程中用到的医学用语，可以通过完备的数据字典提供。
622支持病人费用管理
医嘱系统不是完全独立的一套系统，它与其他的系统是密切相关的。
病人费用管理不属于病房业务，但它与医嘱处理的关系密切。
相当大量的医嘱应可以山系统自动划价；
同时系统还可以帮助医生、护士控制病人欠费。
随时掌握病人的费用信息。
并可以产生病人费用日清单，从而提高工作效率，节省人力。
需要强调的是病人费用管理必须是计算机系统自动实现的，丝毫不给医生、护士增加负担。
具体为以下儿个方面：
1.对所录入的医嘱生成执行处理
医嘱的生成过程实际上就是对所录入的医嘱进行分类汇总，具体分析，从而产生病人的用药信息及需要进行的诊疗项LI信息。
在生产过程中，系统应当可以自动判断病人当前的费用情况和病人的当前状态。
并根据病人的具体情况产生对应的执行信息。
并且对于一些特殊的病人及特殊的项LI通过使用者的设定，可以进行特殊的处理。
比如可以为某些病人开通绿色通道，使病人不受费用控制；
可以对病人进行特批减免处理，特批的药品和诊疗项LI不在费用限制之列。
2.提交药品单
对生成的药品信息分类汇总为各种药品单，如：
长期口服药单、大输液单、毒麻药单等等。
为了避免药单混淆，要求系统给每张药单都要分配一个唯一的单号，在分配单号后，整个药单的信息才会被传送到药房，且在药房处理药单之前,单上所包含的所有医嘱都应处于一种锁定状态，病房此时不能对这些医嘱进行停止或撤销操作。
3・住院收费系统接收病人费用
住院收费系统会接收病人的诊疗项LI信息和药房已经处理过的病人用药信息，并把病人当前的费用情况与医嘱系统进行数据共享，使医生和护理人员随时掌握病人费用状况，如果病人欠费或低于病房的欠费底线时，应对病人的医嘱进行分析，暂停医嘱的执行并给岀相应的报警信息。
623实现医嘱的全过程管理
医嘱系统需要明确引入医嘱生命周期性的概念。
从录入一确认一生成执行一打印均要有方便的操作过程与之对应。
使用者可以非常清楚地知道医嘱现在的状态和下一步应该进行的操作。
624医嘱处理与其它子系统的一体化
医嘱系统需要特别精心设讣和实现与HIS其它子系统的联系。
这包括住院药方、门诊药房、住院处、统计室，检验科，病案室等等。
要专门设计的信息传输管理功能既可以把医嘱中涉及其它医技科室的请求送出去，乂可以把检查，治疗的结果收回来，对病人的情况进行全方位的数据共享，不同系统的使用人员可以
根据自己的侧重点去了解病人信息。
各系统间的联系如下图6.1o
图6・1医嘱系统与其它系统间关系
1.医嘱处理系统与药品管理的关系
山于医嘱处理系统在处理有关药品的医嘱时必须查询病房西/中药房现在能提供的药品种类、规格、单价等信息,同时医嘱系统也需要把病人的用药信息传送给药房，因此，药房管理系统必须先正常运行。
而药房系统正常运行的先决条件是药库系统的正常使用，因为药库系统要管理药名字典、药品规格字典、药品零售价格。
2.医嘱处理系统与住院病人管理的关系
住院病人管理系统全面投入运行是医嘱处理系统正常使用的先决条件。
因为医院病房床位的开放与变动，病人的入、出院，账LI的管理是住院病人管理系统的基本功能，住院病人系统不为病区开放床位，不为病人办理入院、医嘱系统就无法处理病人的医嘱。
3・医嘱处理系统与人事系统的关系
人事系统要管理全院的科室信息、人员信息，其中科室主字典和职工人员字典是医嘱处理系统必须要用到的。
因此，人事系统也是医嘱系统正常运行的先决条件。
4.医嘱处理系统与财务系统的关系
财务系统建立和维护的一些数据字典是医嘱处理系统必须用到的。
例如，医疗收费项LI字典，因此，一般来说，在医嘱处理系统使用前，财务系统亦应该已经投入使用，至少医嘱系统中所用到的财务字典表必须准备完成。
625智能化与友善性
医嘱系统必须具备的特点是智能化与友善性，通过各种系统参数的设定，可以使系统适应不同地区、不同类型医院的医嘱处理需求。
体现在以下儿个方面：
1.使用的友善性
系统要有十分友好的界面设讣，非常全面的数据字典支持，使用者在日常操作时可以不录入任何汉字即可完成病人的全部医嘱处理工作。
系统要有完善的帮助系统提供使用者参考。
2.功能的智能化
系统可识别各种不同类别的医嘱，自动转换录入界面，使用者根据系统的提示可进行傻瓜式的操作。
3・系统的多适应性与自定义功能
系统支持成组医嘱，父子医嘱，上、下层医嘱、互斥医嘱等多种复杂的医嘱内部关系模式，从而可智能化的帮助医生、护士，提高医护质量和工作效率。
使用可自定义各种参数，突破使用的局限性，以适应不同类型的用户。
6.2.6安全性与可靠性
系统要建立一整套安全性、保密性机制。
可根据登陆系统的用户级别判别用户权限。
医院自己可根据实际情况对使用系统的人员进行分类并设定权限级别。
对重要数据的操作，记录操作人.操作时间等敏感数据。
6.3系统功能概述
我们以一套系统为范例，具体讲述医嘱系统的基本构成与应具备的功能。
本节内容是对医嘱系统所包含的各功能模块进行简要的阐述，使大家对医嘱
系统的功能先有一个大体的认识。
系统包含主要功能如图6.2所示：
医呱系统主要功能
图6.2医嘱系统主要功能
6.3.1医嘱处理
一条有效的医嘱必须要经历过四个阶段：
录入一确认一生成执行一停止
在确认与生成执行之间对医嘱可进行撤销处理，此时撤销医嘱不会对病人的
费用及用药信息产生任何影响。
如果医嘱已经执行后撤销的话，则系统要自动产生退费、退药信息。
医嘱录入是把各种不同医嘱（治疗、检查、化验、放射、手术、用药、护理等）集成在一个界面中，用户可以用同一手法规范化地录入各类医嘱，包括利用词组录入自山文本式的医生嘱托。
拥有医嘱确认特权的医护人员可以确认已录入医嘱，确认医嘱的过程就是对所录入的医嘱进行核查处理，未经确认的医嘱不能被执行。
使用者可以对病人的长期医嘱进行停止处理。
6.3.2打印医嘱
打印医嘱是对已确认的医嘱进行分类，并打印出规范化的医嘱单，作为正式的病历纪录。
因为打印出的医嘱单不能出现空行，也就是说每页都要打满，这就要求系统提供医嘱单续打，可重新打印某页医嘱的功能。
6.3.3执行项目
一条医嘱只有在生成后，才算真正开始执行，才会产生病人的用药信息、诊
疗信息。
护理人员才能充分利用这些信息，提供丄作效率，减轻手丄作业负担。
6.3.4护理
病人入院以后，护理人员需要给病人安排床位，对以后病人每日的状态、身体情况变化、医疗质控信息都要做详细的纪录。
护理这个模块就是专门为这些工作而设计的。
6.3.5病人信息
本模块的功能主要以查询为主。
医生和护理人员通过本模块可对病人的费用情况、医疗状况、医嘱的执行实时性的监测。
为医生制定下一步的治疗方案和护士应采取何种护理措施提供信息参考。
6.3.6系统维护
本模块主要是对基本数据字典的维护。
例如医嘱执行频率字典、给药方式字典、医嘱字典等等。
同时还提供了对使用医嘱系统人员权力划分的用户管理功能,为系统的安全和重要数据的保护提供解决方案。
6.4数据字典的准备
医嘱系统要想能够正常、高效率的运行，给医护人员的日常工作带来方便，就必须建立与之相应的完善的数据字典。
字典的充分完备与否，是系统能否成功运行的前提条件。
这一节主要阐述的就是医嘱（病房）管理系统主要用到的数据字典含义及其与系统的关系。
6.4.1医疗收费项目字典
医疗收费项U字典是HIS系统最重要的数据字典之一，是一个在网络环境下全院共享的医疗服务及收费项口字典。
涉及门诊、住院收费、财务以及医嘱等诸多子系统。
凡是医院所能提供的收费服务项LI（化验、检查、手术、治疗、方式、护理、辅助服务）均应包括在此字典内。
该字典由医院物价管理部门统一维护。
任何新的收费项U在正式开展之前均应山执行部门向医院物价管理部门提出申请，核准后加入该字典。
6.4.2医嘱项目字典
医嘱在病人医疗记录中扮演着最核心、最重要的角色。
它不仅记录了医生了每一项具体的对病人处置的命令、指令、要求，成为护士和其他医护人员遵照执行的根据，而且也记录下医护人员具体的执行过程，同时乂是医学研究与教学的重要原始材料。
医嘱是指对病人的各项诊断、检查、护理、处置及安排有关的指令，那么医嘱字典就是这些指令的一个集合，且其表达方式应该在符合临床习惯用语的基础上尽量简洁。
6-4.3医嘱一执行（收费）项目对应字典
我们可以考虑一下，医生为病人开出的就是一条条的医嘱，而通过这些医嘱要求系统能够为病人产生一系列的费用信息。
这时就需要医嘱与收费项LI之间建立起来以一种联系，而医嘱一执行项LI字典正是这种联系的一种具体体现。
它反映了医嘱与执行的对应关系，是医嘱生成执行过程的依据。
医嘱与执行项U的对应关系可以是：
1：
o关系：
一条医嘱并没有任何一条执行项目相对应，只是一种吩咐、嘱托，如饮食类医嘱（软食、低脂普食、流食），换床，卧床休息。
1关系：
一条医嘱对应一条执行项目，多数悄况如此。
N：
多条医嘱对应一条执行项目，这是指对一种执行项目可能有多种习惯不同的叫法。
如医嘱字典中有三条不同的遗嘱：
1.病理染色
2.特殊染色
3.特染
但是这三条医嘱都对应着同一个收费项H“病理染色”。
N关系：
一条医嘱对应多条固定的执行项目，如医嘱：
“儿科静脉抽血5ml”，其对应两条收费项L1；
1）一次性5ml空针
2）一次性试管
6.4.4给药方式字典
不难理解，病人在使用不同的药品时，有着不同的使用方法，有的是需要口服的，有-的是需要注射的，等等。
这时就需要一个给药方式的字典来对应使用何种方式执行医嘱。
虽然这个字典比较小，但是在整个系统中非常重要。
6.4.5给药方式一执行（收费）项目对应的字典
医嘱需要与执行项U相对应，同样，某些给药方式也需要与执行项U相对应。
例如给药方式：
“静脉输液”，如果其对应两条执行项LI：
1）静脉输液处置费
2）静脉输液器
那么在录入某条医嘱选择静脉输液给药方式时，则此条医嘱每执行一次，就要收取病人一次药费，一次静脉输液处置费，一个静脉输液器。
6.4.6执行频率字典
本字典在遗嘱系统中非常重要，医嘱应该在何时执行、以怎样的频率执行，都是通过本字典进行设定的。
执行频率名称的命名应完全符合临床规范。
6.4.7医嘱排斥字典
排斥性医嘱一般分为全排斥型、单组排斥型和多组排斥型。
对于全排斥型式不需要做对应的字典的。
但是对于单组排斥型和多组排斥型的医嘱必须要有与之相对应的排斥字典表。
单组排斥乂叫做组内排斥，顾名思义，当这种医嘱执行时，会把同组内的医嘱去补都停掉。
不难想象，多组排斥指的就是把此条医嘱所在组所包含的医嘱全部停掉。
例如一级护理、二级护理、三级护理是排斥字典中的一组，当录入医嘱一级护理时，系统会自动把病人的二级护理或三级护理停止在一级护理的开始时间。
6.5医嘱系统软件功能详
如前文所述，一条医嘱的生命周期可分为录入T确认T执行T停止，对应这四个阶段都有相应得程序处理，录入医嘱功能是本子系统最車要的功能之一，使用该系统的护士大约要有80%以上的时间是在该界面上工作。
在后面的确认医嘱，生成执行项LI,打印各类执行项LI表，打印各类医嘱等都是以录入医嘱为依据来处理。
6.5.1录入医嘱
下面具体介绍医嘱录入各项的含义:
1）医嘱名称：
医嘱名称是事先做好的数据字典，为了方便使用者，在这里就需要引入成组医嘱，护理常规和手术医嘱的概念。
成组医嘱是指把经常会成对出现的药品医嘱捆绑在一起，使用者在录入的时候，录入一个成组医嘱名就相当于录入了若干种药品。
护理常规与成组医嘱比较类似，区别在于护理常规所捆绑的是诊疗项U而不是药品。
手术医嘱在录入时可以让选择手术时间与麻醉方法。
2）执行频率：
执行频率是指该医嘱日内或周内执行的次数及时间，频率是医嘱的一部分，每条医嘱都有一个属性以表示这条医嘱发生的频率。
一般执行频率是预先设置好的，用户可根据实际情况对预先设定的多种执行频率进行选择，每一种频率都对应着具体的执行时间。
比较常见的频率有：
ALWAYS持续
ONCE一次
QD一次/日
QOD隔日一次
BID二次/日
TID三次/日
3）药品规格：
在录入用药医嘱时，药品的规格、剂型、剂量、剂量单位和最小包装单位等信息会自动写入。
4）一次剂量：
是指医生为病人开出的一次服药剂量。
一次剂量与执行频率相配合，系统会计算出病人一天的用药量。
5）—次用量：
指为病人一次使用多少该药品的单剂量（最小剂量）包装。
例如，如果每支青霉素G钾剂量是40万单位，医生开的一次剂量为60万单位，那么一次用量则应为1.5支。
该用量是与该药品的规格一并使用的，它会出现在指导护士用药的各种执行单、注射单、给药单上。
6）一次领量：
是指病房向药房申请的领药量，是以药品的单剂量包装为单位的。
系统会自动把有小数的领量进为整数。
考虑到中成药以及某些贵重药品可能会分次让病人服用，或者儿童小剂量可以儿个人共享或者多次分用的情况，该项允许用户修改为小数（多次分用）或者零（分享他人的领药）。
7）给药方式：
在前讲解过，给药方式就是药的使用方法，分为口服、静注、注册、肌注、外用、输液、副药等，是用户预先作好的数据字典。
8）医嘱时间、开始时间、停止时间：
医嘱时间指录入该条医嘱的时间；
开始时间指医生指示开始执行该条医嘱的时间；
停止时间指预先停止该医嘱的时间。
如果是长期医嘱，可在录入医嘱中输入停止时间，如果是临时医嘱，则不填入停止时间，系统会自动检测当前时间、医嘱时间、开始时间、停止时间之间的逻辑关系。
9）父医嘱：
是把一组医嘱“绑”在一起用的标志。
如果使用者在录入医嘱时选用了上、下层医嘱，护理常规组医嘱或成组医嘱，系统可以自动地把上层医嘱、护理常规组和成组医嘱名登记为父医嘱，并且在以后的打印、显示、生成执行的过程中将它们'
绑'
在一起处理。
如果停止了某一条父医嘱。
则与其相关的子医嘱也会被同时停止，但是如果停止了某一条父医嘱的子医嘱，则对此条父医嘱不会产生任何影响。
如果录入的是药品类医嘱，同时也想把它们“绑”在一起处理，典型的使用是大输液的主液（生理盐水、葡萄糖等）与辅助药品的使用，应该在辅助药品录入过程中明确指明该药品隶属于哪个主液，及其父医嘱是什么。
父医嘱名栏内会列出所有当前可能作为父医嘱的医嘱，可山用户自山选择。
10）医生嘱托：
医生对病人的嘱托，此处是一种自由文本栏目，使用者可以在此栏目中输入任何医生的特殊嘱托。
11）费用标志：
系统根据病人的不同情况和一些特殊情况的需要，就要求系统引入了费用标志的概念，特殊的费用标志可分为3种。
这三种标志的具体含义是：
自备：
由病人自己购买后使用，不收费。
嘱托：
一次性大包装领药先收费，没有用完继续使用，不再收医嘱项LI的费用。
例如“每日晨用盐水漱口”之类的大包装、小剂量类医嘱。
但医嘱给药方式所产生的费用会照
常收取。
基数药：
存放在各科室里的药品，一般都是一些抢救药，常备药品。
指可以不通过药房取药直接给病人使用的药品。
6.5.2确认医嘱
确认医嘱是医嘱处理全过程中至关重要的环节。
确认医嘱实际上是检查医嘱录入的正确性。
只有经过授权的人认真与原始医嘱（指医生手写的医嘱）核对、确认无误后，该条医嘱才能继续后面的处理，真正成为一个可生成执行的医嘱。
一条条进行医嘱的确认在实际工作中既麻烦乂费事，可在录入完所有病人的医嘱后，一起进行核对、确认工作。
因此确认遗医嘱的操作针对全病房的录入医嘱一起进行核对。
6.5.3停止医嘱
停止医嘱通常是指医生在医嘱中明确下令停止某一项已进入执行状态的长期医嘱。
停止医嘱的操作除了在计算机打印出的病人正式医嘱单上手工注明停止日期时间并签字（医生签字、护士签字）夕卜，还要求护士一定在系统中进入停止医嘱功能，为停止的医嘱填入停止日期与时间。
停止的日期与时间不能小于当前的日期与时间，但可以是大于当前日期和时间的任何值。
如果护士没有在系统中填入停止时间，除临时医嘱外，系统会继续自动执行长期医嘱。
6.5.4撤消医嘱
撤消医嘱与停止医嘱有本质的区别。
停止医嘱是一种常规的正常操作，撤消医嘱则是一种非常规的特殊操作。
撤消医嘱的LI的是从已录入的医嘱中不留痕迹的消除掉某条医嘱。
能够被撤销的医嘱只能是以录入、确认过的医嘱（未被确认的医嘱可以在录入医嘱的界面中删除）。
撤消医嘱功能的设置是为了处理某些特殊情况的，因此一定要有特殊权限的人才能使用。
而且系统会记录下被撤消医嘱的情况操作人操作的时间等信息。
6.5.5关于欠费病人的绿色通道
一般情况下，当病人欠费时，系统会暂停病人医嘱的执行，不会再产生费用信息和药品信息。
（当然，此功能是可选的）但是当某些特殊病人欠费时，医嘱仍然需要继续执行，绿色通道就是根据这一情况设计的。
一旦为病人开通了绿色通道，则病人的医嘱执行情况就不再受费用限制，直到取消开通为止。
6.5.6生成执行
医嘱系统一个非常重要的功能就是可以对所录入的医嘱进行智能化的分析后，产生病人的费用信息和一系列日常医护工作所关心的数据，来指导医护人员工作，减轻手工操作的负担。
当医嘱录入完成后，经过确认、生成后才能打印出各种执行单（包括药品单、服药卡片、输液卡片等，诊疗项目才会计价、并打出药品单来指导护士执行，同时向相应的医技科室送出各项诊疗化验的请求。
因此，医嘱的生成执行是医嘱处理全过程中必不可少的重要一环。
医嘱的生成执行实际上就是对所录入的医嘱进行分类汇总，具体分析，最后体现为各种规范的数据格式，从而达到指导日常护理工作、形成与住院管理、药房管理等系统之间的数据流的目的。
医嘱的生成主要分为3部分：
1）生成单日诊疗执行项H：
当录入的医嘱被确认后，可用此功能生成当日的非用药及诊疗的医嘱执行项已经生成执行过的医嘱，该功能不再有效。
也就是说，不会给病人重复计费。
2）生成当日用药医嘱执行项H：
当录入的医嘱被确认后可用此功能生成当日的用药医嘱执行项U,产生病人单天的用信息。
3）生成多日用药医嘱执行项目：
如果病房需要从药房领回连续多日的长期医嘱用药，例如节假日，则必须启用生成多日用药医嘱的执行项U功能。
这样系统就会产生病人多日的用药信息。
6.5.7打印药品单
在医嘱系统中，病人使用的药品被分为了儿类：
分别是长期口服药、临时口服药，长期非口服药、临时非口服药、中成药、毒麻药、贵重药、大输液药品、出院带药的药品及基数的唯一编号。
中心药房会根据这些药单为病区准备相应的药品。
医嘱系统是通过如下的流程把药单的信息传到中心药房：
取出药品数9打印药单提交药品单
打印药单的同时就为药单产生了药单编号；
提交药单就是将药单信息传送到了药房。
6.5.8打印退药单
在录入医嘱时，一次领量直接录入负数，这是一种非正常的处理方式，这只是在特殊情况下的一种补救措施。
因为当我们停止医嘱或撤消医嘱的时候，系统会自动产生退药数据，当然，产生退药的前提是药房已经对病区提交的药单进行了相应的处理。
6.5.9打印输液卡
输液卡片用于指导护士按卡为病人准确执行长期大输液医嘱。
输液卡是根据实际需要，将一个病人的的输液情况打印在一张单子上。
6・5・10打印服药卡
服药卡是指长期口服药的服药卡片，病房护士可按此卡片核对病房药房的摆药，并据此按时、按量让病人服药。
6.5.11打印医
医嘱系统有一个很重要的功能，就是将所录入的医嘱按临床标准打印出来，作为病例保存。
打印医嘱主要分为以下儿种：
打印临时医嘱
山于要考虑到的各地区医院所使用的医嘱单的格式不尽相同，尤其是打印的起始位置会存在差异，这就要求医嘱单的打印参数是可调的。
打印长期医嘱、重整医嘱
打印长期医嘱的过程与打印临时医嘱过程儿乎一样，这里就不多叙述了。
打
印重整医嘱是指将病人现在在执行的长期医嘱整理到一起，打印出来。
6.5.12护理
使用者主要通过此模块提供的功能对病人的一些基本信息进行维护，例如病
人的体温变化情况、床位情况、病人的当前情况、医疗质控信息等等。
下面主要
的功能来具体的分析一下。
1.每日体温变化情况
首先在系统中记录每日的体温情况，然后经过系统的分析处理，自动绘出病人的体温、脉搏和呼吸的变化情况。
2.整理床位与转科
病人住到病区以后,
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