大苗老师执业医师笔记重点内容Word文档下载推荐.docx
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歌诀：
前面的机场（畸胎瘤），后面的神经（神经源性肿瘤），快看前上方有个胸（胸腺瘤）大的。
胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：
①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；
②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；
③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；
④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。
小弯上腹腔，大弯上胰腺。
小弯下幽门上，大弯幽门下
溃疡：
Curing—“r”像高的火苗，是烧伤引起的。
Cushing—脑肿瘤，脑外伤引起的。
十二指肠悬韧带（treitz）是空肠起始部的标志。
长25cm。
A型胃炎发，胃酸贫血差。
胃溃疡（GU）好发于胃小弯，胃角；
十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁多见。
粘膜皱襞向其集中------良性溃疡；
粘膜皱襞中断或者断裂-----恶性溃疡；
十二指肠（DU）的这种穿孔多发生于球部前壁。
出血发生后部。
胃溃疡（GU）的穿孔发生于小弯
促胃液素瘤：
亦称Zollinger—Ellison（卓艾）综合征：
溃疡最容易发生的部位：
不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）歌诀：
横空下降
胃大部切除术：
①胃溃疡（GU）多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）
②十二指肠溃疡（DU）首选胃空肠吻合术（毕II式）
1）胃大部切除术后并发症
早期并发症
①术后胃出血：
主要为吻合口出血
术后24小时内→术中止血不彻底．
术后4～6天→吻合口黏膜坏死脱落．
术后10～20天→吻合线处感染，腐蚀血管所致．
②十二指肠残端破裂
a．十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净
b．胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高
③胃肠吻合口破裂或瘘是早期的并发症。
术后出血也是早期的。
消化性溃疡患者出现腹膜炎-----穿孔。
如果是术后就是瘘
歌决：
完全梗阻无胆汁。
不全梗阻全胆汁，输出梗阻混胆汁，吻合梗阻无胆汁
考试时只要出现溃疡急性穿孔选手术治疗是没有错的，最理想的手术是胃大部切除术。
1.U波：
低钾
2.不规则龛影---恶变，胃癌。
3、长期腹泻---酸中毒
肝脏的血液供应有：
主要来自于门静脉占75%，肝动脉25%。
肝脏有两个管道系统：
Glissom系统（格里森系统）和肝静脉系统。
Glissom纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉，肝胆管，这三者走形都是一致的。
母（M）鸡（J）感（G）动（D）郭（G）德（D）纲（G）
寒颤和高热＋肝区疼痛和肿大=肝脓肿
肝癌：
进行性肝肿大，这是个很特异性的表现（食管癌-进行性的吞咽困难；
胆管癌-进行性的黄疸）
微小肝癌≤2mm；
小肝癌（>
2cm≤5cm）；
大肝癌（>
5cm≤10cm）；
巨大肝癌>
10cm；
“小2小5”，小2指微小肝癌<
2cm小5指小肝癌<
5cm
肝癌的转移：
原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移。
肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。
胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。
胆囊三角（Calot三角），它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
注意：
1.阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。
2.胆囊疾病有的没有症状，处理：
观察，不用处理。
3.胆绞痛3年为慢性。
4.胆囊结石---梗阻---胆囊炎
只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎
胆囊结石：
无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：
2类人群：
（1）儿童胆囊结石
（2）就医不方便的人群
2种质地：
（1）胆囊壁增厚
（2）胆囊钙化或瓷性胆囊
3个数值：
（1）结石≥3cm
（2）位有囊腔息肉＞1cm（3）发现结石大于10年以上
歌诀：
3个数值就是：
“3110”
3个合并：
（1）合并需开腹的手术
（2）合并糖尿病（3）合并心肺功能障碍
肝内胆管结石：
夏科三联症：
腹痛寒战黄疸。
注意排序。
最早出现的症状：
腹痛。
最晚出现的症状：
黄疸。
常用的手术是方法是：
胆总管切开取石加T管引流术。
术后造影后拔除T管的时间最短为术后14，造影后结石有残留保持T管6周以上。
五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
几种胆道疾病的疼痛：
肝外胆管结石持续性疼痛，阵发性加剧。
肝内胆管结石持续的闷胀痛。
胆道蛔虫钻顶样的剧烈疼痛。
题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。
一个腹痛的病人，疼痛向腰背部（或者后背部）呈带状放射，取弯腰体位可减轻，那么他就是胰腺炎了！
呕吐后腹痛不能缓解（也有意义）
只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛可诊断为急性胰腺炎。
油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。
增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。
增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
首选是B超。
胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征（库瓦济埃征）这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。
胰头癌：
进行性黄疸+酱油色尿（陶土色大便），可以有腹泻，胆囊肿大。
尿胆红素阳性。
胆管癌：
进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻，
若黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。
进行性黄疸+胆囊增大（库瓦济埃征）=胰头癌
克罗恩病病变多见于末段回肠和邻近结肠表现为全壁性肠炎瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一。
非干酪坏死性肉芽肿
溃疡性结肠炎的主要发病因素是免疫遗传因素。
好发部位：
直肠乙状结肠连续性、非节段性分布。
腹痛+焦虑+大便无脓血+症状不影响睡眠＝肠易激综合征
三大典型临床表现（婴儿肠梗阻的临床三大表现）腹痛、血便、腹部肿块。
呈果酱样大便，X线杯口状改变。
属于绞窄性肠梗阻
1小肠扭转——青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致。
X气液平面
乙状结肠扭转——老年男性，有便密史，X线表现有一个鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊。
结肠癌：
：
乙状结肠发病率最高，盲肠其次，
右半结肠是以全身症状为主；
包括腹部肿块，贫血，消瘦等
左侧结肠是以局部症状为主包括肠梗阻，便血，腹泻等。
只有肿块型是右侧的，其余都是左侧
结肠癌最常见的类型是腺癌。
分期歌诀;
结肠癌012；
粘膜粘膜下肌层；
BC穿壁后琳转；
C1肠壁C2系；
腹腔广泛转移D
结肠癌疗效：
经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。
（歌诀：
5年生存率：
A8B65C30）
肠结核好发部位是：
回盲部
克罗恩病好发部位是：
回肠末段
溃疡性结肠炎好发部位是：
直肠和乙状结肠；
最长见得并发症是中毒性巨结肠；
结肠癌的好发部位是：
乙状结肠。
呈带状，其长径与肠长轴垂直：
溃疡型肠结核
口小体大的烧瓶状：
阿米巴痢疾
肠道不规则的地图样：
细菌性痢疾。
跳跃征一定是肠结核
肠结核：
溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现，但是以腹泻为主。
不含粘液脓血。
增生型肠结核多以便秘为主要表现。
阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础
急性单纯性阑尾炎——轻度隐痛
·
急性化脓性阑尾炎——阵发性胀痛和剧痛
急性坏疽性阑尾炎——持续性剧烈腹痛
肛管
（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经（内脏神经）支配，无疼痛感，以下是皮肤，受体神经（阴部内神经）支配，痛觉敏锐；
（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；
（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结
肛裂三联征：
①肛裂②前哨痔③乳头肥大即可确诊。
直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感
肛裂=肛门部疼痛+便后鲜血
肛瘘=有个口+口里有分泌物排出
外痔=肛门疼痛+肛门口肿物。
内痔=不疼+便后出血，内痔的息肉能出能进。
内痔不痛，外痔痛。
低位直肠癌：
距肛门5cm以内
中位直肠癌：
距肛门5－10cm
高位直肠癌：
距肛门10cm以上
1、经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：
癌肿距肛门缘在7cm以内。
原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。
2、经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：
应用最多，又叫直肠低位前切除术。
适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上或距齿状线5cm以上者。
3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：
若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠左人工肛门。
4、拉下式直肠癌切除术：
适用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。
5、全直肠系膜切除（TME）:
大肠梗阻是直肠癌病人最少见的并发症。
奇脉----小于7的用麦氏
是的---大于10的dixon
气死了---7—10的拉下式。
盲肠癌很少发生大肠梗阻。
上消化道出血最具特征性的表现：
呕血与黑便。
临床表现这取决于出血的量和速度.
氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。
也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查。
出血严重程度和周围循环状态的判断：
1）量少是黑便，量大是呕血。
2）大便潜血阳性：
5-10
3）黑便：
50-100
4）呕血：
250-300
5）循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：
400-500
6）休克（或者昏迷）：
800-1000
腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。
曾有过腹膜炎（或者盆腔胀气）腹部手术+发热+上腹痛＝隔下脓肿
低热盗汗+腹壁柔韧感＝结核性腹膜炎
直疝三角（Hesselbach三角海氏三角）：
形成直疝。
由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
难复性疝：
疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，内容物：
大网膜，滑动性疝的内容物是盲肠、乙状结肠。
腹外疝的内容物是小肠
McVay法（麦克维法）：
主要用于股疝。
左季肋部—脾损伤（一一对应的）
右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损伤（一一对应的）
★一一对应：
胃肠道破裂（穿孔）膈下新月形阴影；
花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔；
胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂；
右膈肌升高为肝破裂；
左侧损伤+内出血（一般有外伤史）=脾破裂；
出血+腹膜刺激征（一般有外伤史）=肝破裂；
单纯的腹膜刺激征（一般有外伤史）=肠破裂；
结肠破裂腹膜炎出现得较晚，但较严重。
心力衰竭的基本病因及诱因：
记忆：
前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。
后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊
关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）
高血压+劳力性呼吸困难=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
ACEI（普利家族）：
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>
225umol/L）、血钾>
5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用
（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）两肾一高低+孕妇
ACEI类适用：
1、心衰伴有高血糖；
2、逆转心肌肥厚（左心室）；
3、慢性收缩性心衰患者。
血浆脑利钠肽（BNP）测定：
有助于心衰诊断和预后判断
心衰+房颤——洋地黄（西地兰）；
心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）
1、洋地黄中毒------特征性表现：
快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。
快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；
严禁使用电复律，因易导致心室颤动。
有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品。
2、洋地黄中毒最常见----心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）
急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见
急性心梗24小时内禁用洋地黄。
房颤体征的3大特点：
3大特点-------房颤（题眼，一一对应）
第1心音强弱不定；
心室律绝对不规则；
脉搏短绌（脉率小于心率）；
F波频率：
350-600
初次发作的房颤，短时间终止（24-48小时内）------无需药物治疗，观察。
急性房颤：
目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。
如果用药后无效用电复律。
所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律
房颤控制心室率的标准：
静止：
小于80；
动态（运动）：
小于90；
轻微活动：
小于100.
静8动9轻10
室上速的三大体征：
心动过速突发突止；
第一心音强度恒定；
心室率绝对规则；
刺激迷走神经;
能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。
预防室上速发作的最好方法：
射频消融
室速就是室早多；
3个或者3个以上的室早连续出现。
心室夺获+心室分离是诊断室速的重要依据。
改善急性左心衰----利尿
心衰伴有高血糖—ACEI
慢性收缩性心衰—ACEI
心衰伴房颤---洋地黄
洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。
洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因
任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律
室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融；
普罗帕酮；
阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）
室性心率失常--利多卡因加速性心室自主节律（缓慢性室速）---首选阿托品
心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）--硝普钠预计综合症并快速房颤--胺碘酮
阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄
三度房室传导阻滞首选起搏器。
临时和永久起搏器的使用：
年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。
室颤一旦诊断立即用非同步的电除颤，三次都用360J。
电除颤用同步还是非同步的区别：
心电图内有没有R波，存在R波同步。
非同步最常见的是室颤和室扑。
脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。
重点是脑复苏。
脑水肿：
复苏后又昏迷。
生物学死亡：
心脏骤停后4－6分钟内开始发生不可逆脑死亡，随后数分钟过渡到生物学死亡。
①急进型高血压：
即视网膜病变（III级眼底）
②恶性高血压：
出现视乳头水肿（IV级眼底）并有无视乳头水肿。
高血压脑病：
短时间血压急剧升高（舒张压持续≥130mmHg），突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿（本质）颅内压增高（头痛，呕吐）
高血压治疗药物的记忆歌诀：
老人心衰利尿：
老年人高血压伴心衰用利尿剂。
率快绞痛洛尔：
心率快，心绞痛的用洛尔（B受体阻滞剂）
二能预防心梗：
B受体阻滞剂预防二级心梗。
糖尿外周变心：
糖尿病，外周血管疾病，变异性心绞痛
老年喝酒加盐：
老年人，喝酒的，吃盐多的。
冠心改道（钙道）喝粥：
冠心病的，都用钙通道阻滞剂，他还能预防动脉粥样硬化。
心衰心梗糖肾：
心衰的人，心梗的人，糖尿病合并肾病，
肥胖比较紧张：
肥胖的人，用血管紧张素；
孕妇高钾肾窄：
孕妇，高甲的，肾动脉狭窄；
别紧张甲基来：
别用血管紧张素用甲基多巴；
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，喝酒（无论多少）不是危险因素。
钙拮抗剂（CCB）：
地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。
变异性心绞痛首选CCB。
前壁心梗→→快速心律失常；
下壁心梗→→缓慢心律
（1）诊断心肌梗死特异性最高的指标是：
肌钙蛋白cTn，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB、LDH1、
（2）急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：
LDH
（3）心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：
肌红蛋白
一一对应（题眼）：
只要题中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎
一一对应（题眼）出现心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音---乳头肌功能失调或断裂
喀喇音现有后来消失（提示为一过性的）----失调。
如果是持续性的就是断裂。
栓塞：
最常引起脑栓塞。
下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞。
心梗+心界左扩+ST段持续抬高-----室壁瘤
原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院30分钟内溶栓——90分钟内介入）
溶栓：
指标是小梅（CK-MB）
溶栓再通标准（溶栓是否成功的依据）：
①ST段于2小时内回降>
50%；
②胸痛2小时内基本消失；
③2小时内出现再灌注心律失常；
④CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），此为灵敏指标。
右心室梗死应慎用利尿剂
心肌炎主要多发于青少年，主要是柯萨奇B病毒（CVB）。
科比得了心肌炎。
年轻人+小白小梅升高=心肌炎
中老年人+小白小梅升高=心梗
心前区疼痛+心包摩擦音（抓刮样）=纤维蛋白性心包炎
呼吸困难+心浊音界向两侧扩大=渗出性心包炎
Ewart阳性=渗出性心包炎
奇脉原因：
于胸腔的负压有关。
⑤呼吸困难，最突出症状。
一一对应（题眼）紫癜+消化道症状=腹型紫癜；
紫癜+泌尿系统症状=肾型紫癜；
紫癜+关节症状=关节型；
毛细血管脆性试验（束臂试验）：
这个阳性说的就是过敏性紫癜；
出血+血小板减少=特发性血小板减少性紫癜（ITP
血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3）多数阳性。
这个东西只要在题干里出现了，那考你的就是ITP，没有别的。
急粒（ANLL）－－－－－－－－－－DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）
急性早幼粒细胞白血病（M3）－－全反式维甲酸（ATRA）
急淋（ALL）－－－－－－－－－－VP方案（长春新碱+泼尼松）
中枢神经系统白血病－－－－－－鞘内注射甲氨碟呤（MTX）
慢粒－－－－－－－－－－－－－羟基脲
霍奇金淋巴瘤－－－－－－MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松），ABVD
非霍奇金淋巴瘤－－－－－－－CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）
APTT是延长+PT正常=血友病；
一说这个病人有过敏反应，过敏休质，我们就给他输洗涤红细胞
小于750---不用输血；
800-1500—扩容，用先精后胶；
大于1500—输红细胞；
大于2000---输全血；
溶血反应是输血最严重的并发症。
临床表现是：
腰背酸痛+血红蛋白尿（尿呈酱油色）
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