临床用血管理制度大全Word格式文档下载.docx

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四、因抢救生命垂危的患者需要紧急大量输血时，经请示科主任、医务科同意后可先申请备血，但应在24小时内按以上要求补办相关手续。

YX-004：

临床用血管理制度（修订）

一、医务人员在临床治疗用血过程中必须严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等医疗法律法规。

二、我院临床用血采用卫生行政部门指定的血站提供的血源（除患者自体输血），此外一律不能采用其他供血源。

三、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。

成份输血使用率≥80%。

四、临床医师应及有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。

五、输血前准备工作

1、输血治疗前，由主管/经治医师逐项填写《输血治疗知情同意书》，并向患者或其近亲家属说明输血目的、方式、输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。

同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗知情同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗知情同意书》；

输注不同血制品时仍需按要求签署。

2、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经分管院领导或者医务科批准后，可以立即实施输血治疗，备案并记入病历。

3、为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前应进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测，并检测肝功能。

4、确定输血后，由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，并按照《临床用血申请管理制度》进行审批。

5、每次输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。

由医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本送交血库。

输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。

6、输血科接到临床科室《临床输血申请单》及血样标本后，立即与血站联系备血，取得血站同意后通知司机取血。

司机取血时用专用转运箱，取回的血送输血科。

7、输血科负责血液的收领、发放工作。

输血科接到血站供给的血源时，要认真核对验收，核对验收内容包括：

血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（包括血站的名称及其许可证、供血者姓名或条形码编号、血型、血液品种、容量、采血日期及时间、血袋编号或条形码、储存条件等）。

血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

8、检验人员逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型和RH血型，正确无误后可进行交叉配血。

9、输血科经核对和交叉配血合格后，通知申请科室领血。

输血科发放血液时应附带《输血交叉配血单》，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、住院号、血型及交叉配血实验结果等，核对无误后临床科室签收，并填写输血记录单。

凡存在以下情形，应拒绝领用：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋有破损、漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆中有明显凝块；

（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（8）红细胞层呈紫红色；

（9）过期或其他须查证的情况。

六、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。

七、临床科室输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误经二人签名方可进行输血治疗，《输血交叉配血单》存入病历。

八、出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。

同时保留血袋及输血器、认真填写《输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。

输血过程中如出现异常情况应及时处理：

1、立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2、立即通知值班医师及时处理，治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3、医护人员要填写《输血不良反应回报单》连同血液样本交检验科保存，进一步查找原因，输血科及时通知血站进行样本检查。

九、输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历上，并将《输血不良反应回报单》连同血袋送回输血科保存。

血袋至少保存24小时，以便复查。

十、建立完善自体输血管理制度和技术技术规范，逐步推进自体输血工作。

另：

输注血浆适应症：

①单个凝血因子缺乏②肝病患者获得性凝血功能障碍③大量输血引起的凝血功能障碍④口服抗凝剂过量引起的出血⑤抗凝血酶缺乏⑥血栓性血小板减少性紫癜⑦血浆置换⑧大面积灼伤⑨DIC。

输注血浆禁忌症：

①血浆过敏患者②以扩容治疗为目的③以补充白蛋白为目的④以增强免疫力为目的⑤严重心肾功能不全患者。

YX-005：

安全输血操作规程（新增）

一、临床医师根据患者病情需要，认真填写《临床输血申请单》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。

由护士核对患者姓名、住院号、床号等采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。

如患者为本次住院第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；

输过血的患者，血型鉴定可不检查，如为第二次入院输血，应检查全部项目。

二、护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。

（一）患者姓名、科室、病房、床号、血型。

（二）献血者姓名、血液编号、血型。

（三）血液容量、采集日期、有效期。

（四）血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。

（五）交叉配血试验结果。

（六）以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。

三、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。

放置时间不能过长，以免引起污染。

四、输血前由两名医务人员对患者资料、输血报告单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。

五、至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼唤患者姓名以确认受血者。

如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，或确认患者腕带。

六、核对及检查无误后，两名医务人员签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

七、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。

如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。

八、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢，成人每分钟约20滴（失血性休克等特殊情况除外），并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。

若出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。

若无不良反应，输血完毕后将输血袋送至输血科保存24小时后毁型消毒处理。

九、若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极治疗抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血及血袋，封存送检。

十、血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库不能退回。

血液一经开封不能退换。

十一、输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理，填写《输血不良反应回报单》反馈输血科，如有输血不良反应按有关规定进行处理。

十二、医师应在输血当日完成输血记录，应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；

《输血治疗知情同意书》、《输血申请单》《交叉配血单》等随病历保存。

YX-006：

临床用血医学文书管理制度（新增）

一、根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》等要求，未确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，制定本制度。

二、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一设置使用规范的各类临床用血的医学文书

三、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。

四、输血治疗知情同意书

1.输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

2.《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括：

患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）/分管院领导批准后，可以立即实施输血治疗。

4.《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

5.《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

五、临床用血申请单：

应由主治医师以上职称人员填写申请单，并根据备血量填写相关审批签字

1.同一患者一天申请备血量≤800毫升时，应由中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升之间时，应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3.同一患者一天申请备血量≥1600毫升时，应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科（或院总值班）批准，方可备血。

4.急诊急救输血病历，临床医师在《临床用血申请单》上应注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在《临床输血申请单》上补齐相关审批签字。

六、输血病历书写要求

1.输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情况详细记入病程记录中；

包括患者的症状、体征、相关化验结果等。

2.在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式分项记入病历：

内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。

3.出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并逐项填写《输血不良反应回报单》，并及时将《输血不良反应回报单》返回输血科。

3.经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；

包括症状、体征、相关化验结果是否有改善，此次输血是否有效（若无效分析原因），评估有无继续输血指征等。

七、各种输血医疗文书的保管

1.《输血治疗知情同意书》、《输血申请单》、《输血交叉配血报告单》、《输血记录》、《大量用血、备血审批单》以及输血前检查报告单随住院病历保存。

2.《输血不良反应报告单》由输血科保管，输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

YX-007：

输血不良反应处理、上报制度（新增）

一、患者输血后出现不良反应时，由经治医师填写《输血不良反应回报单》，连同血袋护士一并送交输血科。

二、疑为溶血性输血不良反应或细菌污染性输血不良反应时，应立即停止输血，静脉注射生理盐水维持静脉通道，输血科与临床科室共同将血袋、输血器材封存，在积极抢救病人的同时进行如下检查：

1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血记录；

2.核对受血者及供血者的ABO血型、RH（D）血型，对保存于冰箱中的受血者及供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重新检测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

3.立即抽取受血者血样加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血样，检查血清胆红素含量、血浆结合珠蛋白含量、直接抗人球蛋白试验及相关抗体，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，应抽取血袋中血液和受血者血样进行细菌学检验；

6.应尽早检测血常规、尿常规、尿液血红蛋白；

7.必要时于溶血反应发生后5~7小时检测血清胆红素含量。

三、输血完毕后，医师应逐项填写《输血不良反应回报单》，连同血袋由护士一并送交输血科。

YX-008：

医院临床用血知识培训制度（新增）

一、培训形式

1.举办各类学习班、讲座、知识问答、医院管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全体医务人员培训与骨干培训相结合。

2.每年新进医务人员必须参加临床用血知识培训，考核合格后才能上岗。

3.每年所有医务人员必须统一参加1次以上临床用血知识培训。

二、培训对象

全体医务人员

三、培训内容

1、相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、制度

2、临床医师在用血时应负哪些责任

3、临床护士在输血过程中应负哪些责任

4、输血病人的血样采集及送检

5、取血时应注意什么

6、输血时应注意什么

7、输血不畅的原因是什么；

如何预防和处理

8、参与输血的医务人员如何保护自己免患医源性经血液传播的疾病

四、师资：

由输血科负责

YX-009：

医院无偿献血知识培训制度（新增）

1.举办各类学习班、讲座、知识问答、医院管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全体人员培训与骨干培训相结合。

2.每年新进人员必须参加无偿献血知识培训后才能上岗。

3.每年所有医务人员必须统一参加1次以上无偿献血知识培训。

全体人员

1、什么是无偿献血

2、为什么要实行无偿献血制度

3、血液基本知识。

血液有哪些成分

4、成分输血与成分献血

5、临床输入成分血有何好处

6、献血小常识

（1）献全血间隔期为半年或180天

（2）献全血后3个月才能再次献血小板

（3）献血小板之后的1个月可以献全血

7、献血者的健康标准，流程及献血前、中、后的注意事项、献血者的健康标准；

献血程序（流程）

8、献血前后及献血过程注意事项；

献血前注意事

9、无偿献血者的优惠待遇；

无偿献血后哪些人可以免费用血；

报销血费需要什么手续

YX-010：

临床科室及医师临床用血评价及公示制度（新增）

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

特制订本制度：

一、临床用血评价制度

1.评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

2.用血合理性的评价：

主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》的要求执行。

3.输血后疗效的评价：

主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

二、临床用血公示制度

实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院医疗质量反馈会公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。

1.检查人员：

由院输血管理委员会成员组成。

2.检查方法：

每月检查，抽查当月输血病历不少于20份，住院科室每科不少于2份，不足按实际计，重点抽查输血不良反应病历、大量用血/备血病历、急救用血病历。

3.检查内容包括以下几方面：

（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；

（2）输血前是否有输血前免疫学检查；

（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；

（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

（5）大量用血是否有审批；

（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

YX-011：

临床输血评估及输血效果评价制度（新增）

一、符合用血的条件

1、急性大量出血病人和手术中用血病人。

2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。

3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。

4、严重烧伤病人。

二、成份血的适应征

1、全血只适用于失血量已超过1000ml～1200ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2、悬浮红细胞：

应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3、浓缩红细胞：

（同悬浮红细胞）。

4、洗涤红细胞：

①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。

②自身免疫性溶血性贫血患者。

③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。

④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

5、白（粒）细胞：

白（粒）细胞减少症。

6、血小板：

①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。

②血小板数量正常但血小板功能下降者。

7、新鲜冰冻血浆：

凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

8、冷沉淀：

主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

三、 

输血前评估：

1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：

临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。

应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。

使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。

3、临床输血申请和审批：

输血申请单一律由主管医师填写，主治医生以上职称医生签字核准。

严格控制<

600ml的输血申请，即失血量<

600ml原则上不输血；

申请输血量1600ml以上，择期手术报医务科审批外，须经输血科医生会诊审核。

紧急输血须由科主任或值二线的医生（或总住院医师）签字核准，急诊用血事后1个工作日内及时补办相关手续。

4、严格掌握输血适应证：

临床医师应严格掌握临床输血指征，减少不必要的输血（如循环稳定的情况下，失血量不超过血容量的20%时不输血）。

临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。

5、医师应将相关记录写在病程记录中，麻醉医师记录于麻醉记录单中。

四、输血后评价：

1、科室每月至少对本科室10份输血病例按《临床输血前评估及输血效果评价表》进行自评价，由中级职称或以上职称医师进行输血后评价，并在《临床输血前评估及输血效果评价表》填写结果、签名，该评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查。

2、各科室医疗质量控制小组每个月对本科的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”。

3、各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。

以确保临床用血质量不断提高。

4、医务科和输血科每个月抽查不少于20份输血病例资料（不足按实际计），对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。

并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。

对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。

临床输血前评估及输血效果评价

输血前（术前）评估

病历摘要：

输血前相关检查：

WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，

HGBg/L，HCT%，APTTsec。

输血史：

□有/□无病毒筛查：

□有/□无

准备手术：

□是/□否输血知情同意书签字：

□是/□否

血型：

□A□B□O□ABRH（D）：

□＋□－

用血审批：

□是/□否交叉配血：

备血量：

红细胞ml，血浆ml，血小板人份，其他

医师签字：

20年月日

姓名性别□男□女年龄科室住院号

输血效果评价

术中情况：

实际用血量：

红细胞ml，血浆ml，血小板人份，其他

输血后相关检查：

WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，

HGBg/L，HCT%，APTTsec。

输血反应：

□有/□无输血效果：

□满意/□欠佳

医师签字20年月日

YX-012：

血液发放和输血核对制度（新增）

为保证临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，制定本制度。

严格核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各部门工作人员必须严格执行。

一、输血申请

经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。

二、受血者血样采集与送检

1、确定输血后，护理人员持输血申请单和贴好标