义乌稠州医院《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则试行Word下载.docx

义乌稠州医院《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则试行Word下载.docx

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青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

5.疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

6.抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

（5）具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。

联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

二、抗菌药物的预防应用

（一）内科及儿科领域抗菌药的预防应用

1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；

如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；

长期预防用药，常不能达到目的。

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。

4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。

对某些细菌和病毒感染的预防参见表1。

表1抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用

预防对象或目的

预防方案

备注

风湿热复发

苄星青霉素60万～120万U肌注，每月1次；

或青霉素V每次0.25g每日2次口服。

风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；

风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；

风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁。

此预防方案主要参考PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseasesMandell（ed）6thed.2005,USAP.2385-6

流行性脑脊髓膜炎

SMZ/TMP每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g，bid×

3日

预防用药对象主要为集体机构（部队，托儿所，学校）和家庭中与患者密切接触者。

流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种相应A,C等群流脑疫苗

环丙沙星仅限于成人应用

或利福平成人每次400～600mg，每12h1次，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次

或环丙沙星成人单剂口服750mg

或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg

结核病

异烟肼成人每日300mg，儿童每日5～10mg/kg，疗程9个月

预防对象主要为35岁以下结核菌素试验新近转阳性者

新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎

出生时0.5-1%四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水滴眼

流感嗜血杆菌脑膜炎

利福平每日一次口服20mg/kg（不超过600mg/日），共4日。

预防用药主要对象为患者家中幼儿，或与患者有密切接触者，婴幼儿应接种Hib疫苗

卡氏肺孢菌（Pjirovecii）感染

成人口服SMZ/TMP（400/50mg），一日2次，每次SMZ/TMP2片，每周连续3日；

或成人每日SMZ/TMP2片；

或每日口服SMZ/TMP1片

主要用于艾滋病患者CD4<

200/mm3，以及骨髓移植及某些器官移植患者

百日咳密切接触者

红霉素每日50mg/kg，分4次口服×

2周

预防用药主要用于与患儿密切接触的幼儿和年老体弱者，并可接种无细胞百日咳疫苗

新生儿可能感染B组溶血性链球菌（GBS）者

分娩时青霉素G首剂500万u，继以250万u，q4hiv；

或氨苄西林2g,iv继以1g，q4h，iv；

青霉素过敏,非高度危险发生头孢唑啉首剂2giv，

过敏性休克患者继以1gq8hiv

青霉素过敏,有高度危险发生克林霉素600～900mg,

过敏性休克患者ivq8h静滴

或红霉素500mgq6h静滴

以上均应用至分娩结束

主要用于①妊娠35-37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖②妊娠期GBS菌尿③GBS情况不明，但有以下情况之一者：

＜37周早产；

羊膜早破≥18h；

分娩时体温≥380C

疟疾（进入疫区者）

磺胺多辛＋乙胺嘧啶复方片剂，成人每周1片或每2周2片，连服疗程不宜>

3个月。

小儿：

1月以上－4岁，每周服1/4片或每2周服1/2片；

4－8岁每周服1/2片或每2周服1片，9－14岁每周服3/4片，14岁以上同成人量

每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg

甲型流感流行时易感者

（>

65岁、住护理医院者、慢性心肺疾病、糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病、长期住康复医院者、免疫低下者等）

易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，1-9岁每日5mg/kg,最高量75mgbid，10-65岁100mgbid,>

65岁100mgqd在流感流行高峰期应用，或用至高危人群中爆发流行控制

肾功能减退者需调整药物剂量

甲型和乙型流感流行时易感者（同甲型流感）

易感人群每年接种疫苗，≥13岁者可予奥塞他米韦75mgqd,在流行高峰期应用，或用于高危人群中爆发流行控制

器官移植患者预防乙型肝炎

拉米夫定成人每日口服100mg，自移植前4周起至移植后12月

HIV母婴传播的预防*

孕妇自妊娠36周开始口服ZDV300mg+3TC150mgbid至分娩，在分娩过程中ZDV300mg3小时1次+3TC150mgbid至分娩结束。

产后产妇ZDV300mg+3TC150mgbid，疗程7天。

新生儿ZDV4mg/kg+3TC2mg/kgbid疗程1周

HIV-1接触者的预防

（一）HIV职业接触者*

暴露程度分级--

依据破损伤面、针刺接触血液、血性液体、精液、阴道分泌液或无菌部位组织或体液，对暴露程度进行分级

暴露源危险度分级-

依据HIV阳性的滴度、临床表现、CD4计数及HIV载量分为低传染性、高传染性、情况不明

预防用药

暴露程度分级

暴露源危险度分级

用药方案（口服4周）

Ⅰ

低传染性

不需用药或根据情况用ZDV+3TC或d4T+3TC

高传染性

ZDV+3TC或d4T+3TC

Ⅱ

同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATV

Ⅲ

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

暴露源情况不明

（二）其他HIV接触者*

性接触或毒品注射者接触HIV患者血液，生殖道分泌物

或乳汁等

EFV（孕妇不宜）+3TC（或FTC）+ZDV（或TDF）或

LPV/RTV+3TC（或FTC）+ZDV

*注：

ZDV-齐多夫定,3TC-拉米夫定,d4T-司他夫定，NFV-奈非那韦

LPV-洛匹那韦，RTV-利托那韦，ATV-阿扎那韦，IDV-茚地那韦

FTC-恩曲他滨，TDF-替诺福韦，EFV-依法韦仑

（二）外科手术时抗菌药的预防应用

1.外科手术预防用药目的：

预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

2.外科手术预防用药基本原则：

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。

（1）清洁手术：

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；

③异物植入手术；

④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁-污染手术：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。

（3）污染手术：

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药。

术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。

3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：

抗菌药的选择视预防目的而定。

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。

预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。

如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。

选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：

接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～1小时），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失血量大（>

1500ml），可在手术中给予第2剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。

抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术时间较短（<

2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可，最多用药时间不能超过24小时。

接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时，最多不能超过72小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。

手术时抗菌药的预防应用见表2，手术时预防用药方案参考表3，其中药物选用品种可依据各医院具体情况适当调整。

表2外科手术分类及预防用药

手术种类

手术特点

清洁手术

无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官

一般不用，仅用于高危病人

清洁-污染

经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误

一般需要，尤其有危险因素者

污染

自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误

需要

严重污染-感染

急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染

抗感染治疗

表3抗菌药在手术时的预防应用*

预防对象、手术

心血管手术

心脏手术

假体或异物置入术

腹主动脉重建术

缺血性下肢截肢术

经腹股沟切口的下肢手术

安装永久性心脏起搏器

头孢唑啉术前1giv，继1gq8h×

1～2d，或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g，q12hiv×

4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉

头和颈部手术

手术经口、咽部粘膜者

头孢唑啉术前2giv单剂或克林霉素600mg～900mg单剂，静滴+庆大霉素1.5mg/kg单剂，静滴

头和颈部手术不经口咽部粘膜，无污染者不需预防用药

胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术（限高危患者，见备注）胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）

术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1g静滴

胃、十二指肠手术高危患者：

肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓

胆道手术高危患者：

>

70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石

结肠、直肠、阑尾手术

术前成人头孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；

β内酰胺类类过敏者克林素霉600mg～900mgiv+庆大霉素1.5mg/kg静滴

择期手术者成人新霉素1g（或庆大霉素80mg～120mg）+甲硝唑0.5g～1g术前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g（或庆大霉素120mg～160mg）+甲硝唑2g术前13h、9h口服

也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑

妇产科手术

经阴道或经腹腔子宫

切除术

术前30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁1～2g静滴,手术时间长者手术过程中q4～8h重复给药

羊膜早破或产程异常

的剖宫产术

夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1～2g静滴

人工流产

妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万Uiv或多西环素300mgpo,妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv

高危人群包括：

有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者

骨关节手术

髋或膝关节成形术

术前头孢唑啉1～2g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对β内酰胺类抗生素过敏者

术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg～900mg静滴,

术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位头孢曲松2.0g静脉给药或肌注（单剂）

神经外科手术

清洁手术无植入物,如

开颅手术

术前头孢唑啉1.0g静滴

清洁－污染手术（经窦、鼻、

口咽部手术）

MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴

成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g静滴

泌尿外科手术

术前有菌尿症者

头孢唑啉1giv，q8h×

3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或×

10d

抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改

经直肠前列腺活检

术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后12h重复一次，在低危患者术前o.5～1h也可给予左氧氟沙星500mg

*表中所列抗菌药均为成人剂量

三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用

（一）肾功能减退患者抗菌药的应用

1.基本原则：

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：

（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

2.抗菌药物的选用及给药方案调整：

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况（参见表4）。

（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；

也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

表4肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肾功能减退时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类

利福平

克林霉素

多西环素

氨苄西林

阿莫西林

哌拉西林

美洛西林

苯唑西林

头孢哌酮

头孢曲松

头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦

氯霉素

两性霉素B

异烟肼

甲硝唑

伊曲康唑口

服液

可应用，按原治疗量或略减量

青霉素

羧苄西林

阿洛西林

头孢唑啉

头孢噻吩

头孢氨苄

头孢拉定

头孢呋辛

头孢西丁

头孢他啶

头孢唑肟

头孢噻肟

头孢吡肟

氨曲南

亚胺培南/西司他丁

美罗培南

氧氟沙星

左氧氟沙星

加替沙星

环丙沙星

磺胺甲噁唑

甲氧苄啶

氟康唑

吡嗪酰胺

可应用，治疗量需减少

庆大霉素

妥布霉素

奈替米星

阿米卡星

卡那霉素

链霉素

万古霉素

去甲万古霉素

替考拉宁

氟胞嘧啶

伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

四环素

土霉素

呋喃妥因

萘啶酸

特比萘芬

不宜选用

注：

*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。

（二）肝功能减退患者抗菌药的应用

1.基本原则

肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

氨基糖苷类抗生素属此类。

2.抗菌药物选用（见表5）

表5肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

肝功能减退时的应用

阿米卡星等氨基糖苷类

多粘菌素

诺氟沙星

按原治疗量应用

红霉素

氟罗沙星

伊曲康唑

严重肝病时减量慎用

林可霉素培氟沙星异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯化物

四环素类

酮康唑

咪康唑

磺胺药

肝病时避免应用

*活动性肝病时避免应用。

（三）老年患者抗菌药的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时需注意以下事项。

1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。

老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

（四）新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，使