义乌稠州医院《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则试行Word下载.docx

1、青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。5. 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6. 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，

2、2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物的预防应用（一）内科及儿科领域抗菌药的预防应用1.用于预防一种或两种特定病原菌入

3、侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。 对某些细菌和病毒感染的预防参见表1。表1抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用预防对象或目的预防方案备注风湿热复发苄星青霉素60万120万U肌注，每月1次

4、；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁。此预防方案主要参考Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell（ed） 6th ed. 2005,USA P.2385-6流行性脑脊髓膜炎SMZ/TMP每次成人0.51g，儿童0.250.5g，bid3日预防用药对象主要为集体机构（部队，托儿所，学校）和家庭中与患者密切接触者。流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种相应A,

5、C等群流脑疫苗环丙沙星仅限于成人应用或利福平成人每次400600mg，每12h1次，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次或环丙沙星成人单剂口服750mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg结核病异烟肼成人每日300mg，儿童每日510mg/kg，疗程9个月预防对象主要为35岁以下结核菌素试验新近转阳性者新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎出生时0.5-1%四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水滴眼流感嗜血杆菌脑膜炎利福平每日一次口服20 mg/kg（不超过600mg/日），共4日。预防用药主要对象为患者家中幼儿，或与患者有密切接触者，婴幼儿应接种Hib疫苗卡氏肺孢菌（P

6、 jirovecii）感染成人口服SMZ/TMP（400/50mg），一日2次，每次SMZ/TMP 2片，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP 2片；或每日口服SMZ/TMP 1片主要用于艾滋病患者CD43个月。小儿：1月以上4岁，每周服1/4片或每2周服1/2片；48岁每周服1/2片或每2周服1片，914岁每周服3/4片，14岁以上同成人量每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg甲型流感流行时易感者（65岁、住护理医院者、慢性心肺疾病、糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病、长期住康复医院者、免疫低下者等）易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，1-9岁每日5mg/kg,最高量75mg

7、bid ，10-65岁100mg bid,65岁100mg qd在流感流行高峰期应用，或用至高危人群中爆发流行控制肾功能减退者需调整药物剂量 甲型和乙型流感流行时易感者（同甲型流感）易感人群每年接种疫苗，13岁者可予奥塞他米韦75mg qd, 在流行高峰期应用，或用于高危人群中爆发流行控制器官移植患者预防乙型肝炎拉米夫定成人每日口服100mg，自移植前4周起至移植后12月HIV母婴传播的预防*孕妇自妊娠36周开始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩过程中ZDV 300mg 3小时1次+3TC150mg bid至分娩结束。产后产妇ZDV 300mg +3TC150mg

8、bid，疗程7天。新生儿ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid疗程1周HIV-1接触者的预防（一）HIV职业接触者*暴露程度分级-依据破损伤面、针刺接触血液、血性液体、精液、阴道分泌液或无菌部位组织或体液，对暴露程度进行分级暴露源危险度分级-依据HIV阳性的滴度、临床表现、CD4计数及HIV载量分为低传染性、高传染性、情况不明预防用药 暴露程度分级暴露源危险度分级用药方案（口服4周）低传染性不需用药或根据情况用ZDV+3TC或d4T+3TC高传染性ZDV+3TC或d4T+3TC同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATV、暴露源情况不明（二）其他HIV接触者*性接触或毒品

9、注射者接触HIV患者血液，生殖道分泌物或乳汁等EFV（孕妇不宜）+3TC（或FTC）+ZDV（或TDF）或LPV/RTV+3TC（或FTC）+ZDV*注：ZDV-齐多夫定, 3TC-拉米夫定, d4T-司他夫定，NFV-奈非那韦 LPV-洛匹那韦，RTV-利托那韦，ATV-阿扎那韦，IDV-茚地那韦 FTC-恩曲他滨，TDF-替诺福韦，EFV-依法韦仑（二）外科手术时抗菌药的预防应用1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗

10、菌药。（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。（2）清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。（3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手

11、术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀

12、灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可在手术中给予第2剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石结肠、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1g iv+甲硝唑0.51g iv； 内酰胺类类过敏者克林素霉600mg900mg iv+庆大霉素1.5mg/kg静滴择期手术者 成人新霉素1g（或庆大霉素80mg120mg）+甲硝唑0.5g1g术前19h、18h、9h口服或新霉素12g（

13、或庆大霉素120mg160mg）+甲硝唑2g术前13h、9h口服也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑啉12g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁12g静滴,手术时间长者手术过程中q48h重复给药 羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉12g静滴人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万U iv或多西环素300mg po, 妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0

14、.8g静滴或术前克林霉素600mg900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位 头孢曲松2.0g静脉给药或肌注（单剂）神经外科手术 清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴清洁污染手术（经窦、鼻、口咽部手术）MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g静滴泌尿外科手术 术前有菌尿症者头孢唑啉1g iv，q8h3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或10d抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改 经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星5

15、00mg口服,第一剂量后 12h重复一次，在低危患者术前o.51h也可给予左氧氟沙星500mg* 表中所列抗菌药均为成人剂量三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用（一）肾功能减退患者抗菌药的应用1. 基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2. 抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体

16、内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况（参见表4）。（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。表4 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福

17、平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋

18、喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。（二）肝功能减退患者抗菌药的应用1. 基本原则肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（

19、不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。2. 抗菌药物选用（见表5）表5 肝功能减退感染患者抗菌药

20、物的应用肝功能减退时的应用阿米卡星等氨基糖苷类多粘菌素诺氟沙星按原治疗量应用红霉素氟罗沙星伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类酮康唑咪康唑磺胺药肝病时避免应用 * 活动性肝病时避免应用。（三）老年患者抗菌药的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时需注意以下事项。1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（四）新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，使