护理工作缺陷管理文档格式.docx

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体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不善。

4、护理管理不善造成的缺陷

（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：

抢救设备、药物不齐全，影响抢救，药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。

（2）属于对护士的业务培训和技术考核：

护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作不严谨等。

（3）护理人员法律知识缺乏，法律责任意识不强：

如未履行告知、保密等义务造成护患纠纷。

（二）护理事故：

在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。

分为护理责任事故和护理技术事故。

前者是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规造成；

后者由于技术过失造成的。

（三）护理差错：

由于护理人员的过失给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常运行在护理工作中，但未造成严重后果和构成事故者。

依照程度分为严重护理差错、中度和轻度护理差错。

前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，，但未造成严重后果的；

后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应。

（四）护理纠纷：

病人或其家属对护理过程、内容、结果、收费、服务态度等不满而发生争执，或对同一护理事件护患双方对其原因及结果、处理方式或轻重程度发生分歧发生争议，称为护理纠纷。

二、护理事故差错评定标准

护理事故：

是指医务人员在诊疗护理工作中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规、过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。

严重差错所涉及内容：

1、巡视病房不及时，对病情观察不仔细，未及时发现病情变化延误抢救时机，造成严重后果的。

2、执行查对制度不严格，打错针，发错药，输错液，给病人增加痛苦并造成不良后果者。

3、护理措施未落实，发生山°

压疮（深部溃烂），或多处n°

〜山°

压疮（2处以上）。

4、实施热敷或治疗时造成患者n°

烫伤，面积＞2%者。

5、用错了限剧药、毒麻药有严重不良后果或重大影响者，如哌替啶、吗啡、西地兰、毒K等。

6、危重症病人，如休克、昏迷、心衰等未做到床头交接班导致严重后果者。

7、遗嘱执行不及时，延误了病人治疗，如错治疗、少治疗、多治疗而造成严重不良后果或重大影响者。

8、监护失误、引流不畅、未及时发现，影响治疗或造成不良后果者。

9、输液或静脉注射外渗、外漏，造成局部组织坏死，面积达3cmx3cm以上

者。

10、遗失各种特殊检查标本，留错标本，漏留标本，延误病人诊断治疗造成严重后果者。

11、因违反无菌技术操作常规，造成患者严重感染。

12、因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，造成病人痛苦。

13、实习生单独执行治疗性操作。

14、由于护理不当而发生坠床、跌伤、碰伤、窒息、昏倒或绝对卧床不起病人自动下床造成不良后果者。

15、助产工作中，未认真观察产程进程，违反技术操作规程或婴儿分娩于厕所、地上、病床上等，造成会阴山°

撕裂或损伤主要器官，造成功能障碍。

16、未按操作规程，致使患者再试体温时损坏口表、误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增加病人痛苦者。

17、抢救药械准备工作失误，延误抢救或未及时执行医嘱，影响治疗者。

18、凡应做过敏试验的药物而未先做试验即给病人给药者，造成重大影响着。

19、各种各样的弄虚作假行为。

中度差错（n类差错）：

在护理工作中，由于护理人员责任心不强，给病人造成

中度错误性质虽严重，但未给病人遗留下不良反应者。

中度差错所涉及内容：

1、违反各项护理操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果的。

2、执行查对制度不认真，打错针，发错药，输错液，给病人增加痛苦，但尚未造成不良后果的。

3、各种护理记录不真实、不准确，但未影响诊断治疗者。

4、用一般限剧药或精神药品，如阿托品、地西泮、咖啡因等无不良后果者。

5、手术或特殊检查准备不全或未做，如肾盂造影、胆囊造影等经发现纠正未影响手术、检查者。

6、误用未消毒器械进行治疗，未产生不良后果者。

7、因护理不当，婴儿发生鹅口疮、红臀、脓包疮等。

8发生n°

以下压疮的。

9、由于手术体位不当，使用电器未加检查，而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、压疮等（视损伤程度而定差错的大小）。

10、违反输血操作规程，造成凝固浪费者。

11、对毒麻、精神药品保管不当、致账务不符者。

12、药品注射途径错误，如静脉注射错给予肌肉注射，或肌肉注射错给予静脉注射，影响疗效，增加病人痛苦者。

13、由于手术台上用物清点和登记不全，手术途中反复查找而影响手术进行并增加患者痛苦者。

14、错将未消毒物品发放给使用者。

15、标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。

16、监护失误，静脉注射外渗外漏，面积未达到3cmK3cm者。

17、凡规定作皮肤过敏试验者，未先做即给用药，患者用药后未发生不良反应

青霉素例外）或做过皮试后未及时观察且又重做者

18、执行医嘱不及时，但未影响治疗。

19、无菌技术操作不熟练，造成患者中度感染。

轻度差错（山类差错）：

在护理操作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成任何痛苦的。

轻度差错所涉及内容：

除严重及中度差错标准以下的各种护理工作质量缺陷。

三、护理缺陷的报告、处理程序

1、保护病人，密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能地将错误的危害降到最小。

2、事件报告：

24小时内及时逐级上报。

护理事故和严重差错应立即报告。

夜间通知行政总值班。

发生差错、事故的单位及个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。

3、封存有关物品。

输液器、注射器、残存药液、血液、药物等按规定封存。

如需送检，双方当事人至少2人在场。

4、登记填写《护理差错登记表》。

5、科室1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

6、处理根据差错的严重程度分别给于口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分、停职反省、待岗等处理意见。

7、护理部每月进行差错分析，制定防范措施。

四、护理缺陷、纠纷、事故的防范措施

（一）护理差错、事故防范措施

1、护理人员必须持有“中华人民共和国护士执业证书”后方可进行执业活动。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，坚守岗位，不得随意脱岗。

3、进行各项护理操作时要严格遵守护理常规、操作规程、严格履行查对、告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

4、按护理级别要求巡视病人，认真观察病人病情变化，按规范书写危重症病人护理记录。

5、进行无菌技术操作技术时，严格执行无菌技术操作规范，严格执行三查七对。

6、病房管理应用“五常法”（即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），使各类物品、药品放置有序，确保患者用药安全。

7、如出现护理差错护理投诉按规定程序及时上报科室领导及护理部。

8、护理

用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

9、认真交接班，危重病人、新病人、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等病人要床头交接班。

10、关规定使用一次性物品，并定期检查是否过期、包装破裂、潮湿、污染等现象。

11、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给病人带来伤害。

12、住院期间要保证病人安全，防止各种意外发生。

13、按医保、农合有关规定及医疗项目收费价格规定合理收取费用。

不得多收、漏收、私自分解项目收费。

14、对专科开展的新项目及新技术应及时培训，制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行、

（二）给药差错防范措施

1、护士长合理安排班次，以保证护理工作及医嘱处理的连续性，减少和避免差错的发生。

2、夜间用药和各种治疗（20:

00的口服药、21:

00的针剂）以及特殊时间用药和治疗，主班护士处理医嘱时要用红笔在治疗卡上标记，护士核对并按医嘱规定时间正确执行医嘱。

3、病人的各种用药及治疗必须有第二人核对（包括医嘱单、治疗单）后方可执行。

4、各班护士下班前要检查医嘱本和治疗单是否有遗漏，如发现遗漏应及时采取补救措施。

5、护士长要监督检查医嘱执行情况，发现问题及时纠正。

（三）护理纠纷防范措施

重视纠纷存在的客观性，做到及时上报不隐瞒

1、培养护士责任心及交流沟通能力，护、医、患之间形成良好的治疗护理氛围。

2、提高护士主动服务意识，端正服务态度。

3、加强安全知识，法律知识学习，提高规范保护意识。

（四）护理缺陷管理及防范措施

1、加强对护理人员责任心教育，预防缺陷发生。

2、严格执行操作规程和各项查对制度。

3、提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。

4、抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。

5、保证临床护理教学质量，防止实习生发生护理缺陷。

6、完善护理记录书写，加强病案管理。

7、建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。

8、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，准备鉴定。

护理差错、事故等级报告制度

1、各科室建立差错事故鉴定组，每月讨论一次，并在24小时内及时上报护理部。

2、科室建立差错、事故登记本。

3、发生差错、事故后，要本着患者安全第一的原则，应积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

4、由本人或发现者及时登记发生经过、原因、后果，以备核实。

5、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

6、发生差错事故的科室或个人，如不按规定据实报告，故意隐瞒、推诿者，经发现后按情节轻重给予严肃处理。

对已发生的护理严重差错或事故，经调查、讨论后，给予严肃处理。

7、护理部设全院护理差错，事故登记本。

每月组织有关科室护士长及差错事故鉴定组成员进行分析讨论，并提出防范措施。

压疮风险评估与报告制度

1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

2、24小时内报告护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

3、压疮病人上报：

病人入院时带有褥疮或病人病情重、体质虚弱、恶病质等，有可能形成褥疮均需上报。

4、填写皮肤压伤观察表

（1）在“压上来源”栏中，注明发生科室。

（2）在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室

名称；

在“预后”栏中，认真填写皮肤情况。

（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

5、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

6、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

7、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

护理投诉管理制度

1、在护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心做好解释工作，尽力帮助投诉者解决实际问题。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关科室的护士长。

科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1给予当事人批评教育。

2当事人认真做出书面检查，并在科室备案。

3向投诉病人诚意道歉，取得病人谅解。

4根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

7、因护士违反操作规程给患者造成损失和痛苦，按《医疗事故处理条例》规定执行。

8、护理部定期总结分析护理投诉并在全院护士长会上公布，将有无投诉作为年终评选先进的重要依据。

医疗护理纠纷或事故处理规定医疗事故处理涉及医患双方的合法权益，护理人员应了解医疗事故处理条

例处理条例细则，掌握与护理有关的内容，以维护医患双方的合法权益及更好

地为患者服务。

医疗护理纠纷或事故处理程序

发生医疗护理纠纷后

积极抢救患者，采取有及时向科主任、

效措施减少对患者的损害护士长汇报

进行协调无效

向医务科、护理部汇报

医疗纠纷或事故处理途径

1、院内调节。

2、无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

3、司法诉讼。

纠纷病历管理制度

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历,以防丢失。

2、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；

护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

3、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

4、可复印病历资料：

门（急）诊病例和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出

院记录。

5、备齐所有有关患者的病历资料。

6、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

7、病历封存后，由医务科指定专人保管。

护理风险防范措施

1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

2、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术。

新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7、按护理级别要求巡视病人，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。

抢救病人结束后6小时内据实补记。

8、进行各项护理操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证出于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

17、住院期间要保证病人安全，防止各种意外发生。

以使护理人员能够遵

18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，

照执行。