妇产科优势病种Word格式文档下载.docx
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若肝郁化火者，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等症，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附8g、蒲黄炭12g、血余炭15g以调气理血止血。
（四）、血瘀型
经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。
瘀滞冲任，血不循经，故经血非时而下，量多或少，淋漓不断；
冲任阻滞，经血运行不畅，故血色紫黯有块，“不通则痛”，故小腹疼痛拒按。
舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力，也为血瘀之征。
活血祛瘀，固冲止血。
方药举例：
逐瘀止崩汤。
当归10g、川芎6g、三七6g、没药6g、五灵脂10g、丹皮炭10、炒丹参12g、炒艾叶10g、阿胶烊化10g、龙骨先煎20g、牡蛎先煎20g、乌贼骨12g
方中没药、五灵脂活血祛瘀止痛；
三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血；
当归、川芎养血活血；
阿胶、炒艾叶养血止血；
乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。
根据辨证分型合理使用中药，崩漏发病缓急不同，出血新旧各异，本着：
“急则治标，缓则治本”的原则掌握塞流、澄源、复旧之法，对暴崩者止血为先，血止后审证求因，辨证论治。
青春期功血补肾气益冲任，育龄期患者，重在输肝和脾，更年期补脾滋肾。
为使用方便，给中成药：
归脾丸，定坤丹用于肾虚，十全大补丸用于气血两虚，云南白药适合血瘀型。
人工周期中药治疗补肾—活血化瘀—补肾活血调经：
1号方：
月经周期第5天连服5天，熟地、当归、黄精、怀山药各15g，杭芍、菟丝子、杜仲、仙灵脾、桑寄生、仙茅各10g；
2号方：
上方加柴胡、川穹、赤芍、香附、牛膝、木通各10g。
月经第11天服，连服3剂3号方：
加紫河车、鹿角、首乌、龟板，月经周期第22天口服，连服4剂。
针灸治疗：
断红穴、关元、中级、子宫、三阳交。
中成药：
定坤丹乌鸡白凤丸归脾丸
2.西药治疗
治疗原则
青春期功血；
止血和调整月经周期、促排卵；
更年期止血后调整周期，减少经量为原则。
2.1止血，诊刮：
已婚妇女首选，未婚者如有必要，可在征求患者及家属同意后施行。
性激素、雌激素：
青春期功血，剂量按出血多少定，已烯雌酚片1-2mg，6-8h一次，2-3天渐减量，每次减量不超原用量1/3，止维持量1mg，维持下次月经周期前服2-3天。
苯甲酸雌二醇2mg，肌注，每日二次，以后渐减量。
孕激素：
妇康片5-10mg，甲地孕酮8mg，安宫黄体酮4-6mg，4-6h一次，止血逐渐减量，每日服片2.5mg，甲地孕酮4mg，安宫黄体酮4-6mg，维持止血止后20天。
雄激素用更年期。
三合激素用刮宫后。
2.2控制周期：
雌孕激素序贯法用青春期功血，雌孕激素合并应用各种功血。
孕雄激素合并应用；
黄体酮10mg丙酸睾丸酮25mg每日肌注一次共5天。
2.3促进排卵：
氯芪酚胺配合绒促性素B超监测卵泡成熟，肌肉注射HCG5000-10000U，HMG+HCG，出血干净后每日肌注HMG1-2直至卵泡成熟加HCG。
氯氏酚胺加少量雌激素，口服促排卵药后，在排卵前1-2天口服乙烯雌酚0.1-0.2mg，直至妊娠或行经。
3.手术治疗：
顽固性功血。
除子宫切除术还可以子宫内膜去除术。
异位妊娠
凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为。
异位妊娠”，亦称“宫外孕”。
【诊断】
宫外孕以输卵管妊娠为多见。
临床表现有停经，早孕反应，腹痛或发作性小腹部疼痛，阴道出血，腹腔内出血，贫血，休克等症状。
多属瘀血内停，气机阻滞之实证。
宜采用中西医结合辨证治疗。
一般分为三型：
①休克型：
腹痛剧烈，面色苍白，头出冷汗，四肢厥逆，血压下降，脉象沉细而弱，症属正虚邪实，治以回阳救逆，佐以扶正，活血化瘀之法，用参附汤加丹参、赤芍、乳香、没药，并配合输血补液治疗。
②不稳定型：
腹痛反复发作，病情不稳定，胚胎未死，常伴有不同程度的贫血，属瘀血内停少腹之实证，宜活血化瘀止痛，用《医学衷中参西录》活络效灵丹加减。
若兼寒证表现有形寒肢冷者加桂、附之类以温经回阳；
兼热症表现有发热腹痛拒按者，加金银花、连翘、蒲公英以清热解毒；
兼腹实证者表现有大便秘结，腹胀鼓肠加大黄、枳实、芒硝、胀甚者加川楝子、木香、玄胡。
③包块型：
胚胎已死，病情稳定，盆腔形成血肿。
症属瘀血内结，治宜活血化瘀，方用活络效灵丹加三棱、莪术、穿山甲等。
总之，此证应在严密观察中进行治疗。
如休克不能纠正，或疑似间质部妊娠，胚胎继续存活，或并发肠梗阻者，应行开腹手术治疗。
急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。
（一）后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。
用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。
（二）妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。
由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCG放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。
（三）超声诊断 早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。
此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。
用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；
妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。
B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。
（四）腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。
（五）子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。
宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。
。
2.中医辨证分型：
未破损期：
脉弦滑，症状同西医。
已破损期：
（1）休克型
（2）不稳定型
（3）包块型：
脉细涩
【治疗】
一.非手术治疗（保守治疗）
指征：
一般情况良好，生命体征平稳，腹部及妇科检查体征不明显，辅助检查：
B-HCG小于2000u/L,B超：
盆腔积液少-中等，附件包块《5cm。
（一）中医治疗
1.未破损型：
停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。
停经妊娠，故可有早孕反应；
孕卵于输卵管内种植发育，气机阻滞，故患侧有包块、压痛，及下腹患侧隐痛。
脉弦滑为瘀阻之征。
活血化瘀，消症杀胚。
宫外孕Ⅱ号方。
丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱6g莪术6g
方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消症散结。
杀胚问题：
输卵管妊娠尚未破损，胚胎存活，因此，确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。
配合西药米非司酮及MTX一般5-7天可收到效果，在治疗过程中必须严密观察腹痛及生命体征的变化，定期复查B超、血HCG以评价疗效。
2.破损型：
指输卵管妊娠流产或破裂者。
临床有休克型、不稳定型及包块型。
输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。
临床有休克征象者。
突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征
孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；
络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；
亡血心神失养，故烦躁不安：
脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之征。
益气固脱，活血祛瘀。
生脉散合宫外孕I号方。
生脉散：
人参15g麦冬10g五味子8g
宫外孕I号：
丹参15g赤芍12g桃仁10g
方中人参大补元气以固脱；
麦冬、五味子养阴敛汗而生津；
丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。
对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血，配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。
若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；
大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；
内出血未止者，酌加三七化瘀止血。
（2）不稳定型
输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。
腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块．兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。
脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；
瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道流血；
气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。
活血祛瘀为主。
宫外孕I号方：
丹参15g赤芍12g桃仁10g。
一般不必加减。
若兼气血两虚，心悸气短者，酌加党参、黄芪、当归以益气养血，则气旺而血易行，以助消瘀之功。
后期有血块形成者，可加三棱、莪术消瘕瘕积聚，但用量由少到多，逐渐增加。
此期仍应严密观察病情变化，注意再次内出血的可能，做好抢救休克的准备。
（3）包块型
指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。
腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。
络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成症，故腹腔血肿包块形成；
瘕块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。
脉细涩为瘀血内阻之征。
破瘀消瘕。
宫外孕Ⅱ号方：
为加快包块吸收，可辅以消瘕散（经验方）。
千年健60g川断120g追地风60g花椒60g五加皮120g白芷120g桑寄生120g艾叶500g透骨草250g羌活60g独活60g赤芍120g归尾120g血竭60g乳香60g没药60g
上药共为末，每250g为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。
（二）西药治疗
输卵管妊娠不超过3cm，未破裂或流产，无明显出血，B-HCG小于2000u/L可全身和局部用药。
MTX20mg肌注1/日，X5天或MTX75-100mg+5%GS250ml,静脉滴注。
二.手术治疗：
休克，间质部妊娠，要求输卵管结扎术中，保守治疗不佳，胚胎继续生长。
术式：
（1）输卵管切除术；
（2）保留输卵管手术：
切开输卵管取胚胎局部缝合术。
先兆流产
妊娠期出现少量阴道流血，或伴腰酸痛或下腹疼痛，子宫如孕月大小，妊娠试验阳性，胎儿存活为先兆流产，属中医胎漏，胎动不安范畴。
西医诊断
症状：
有停经史并可出现妊娠反应。
同时，出现少量阴道出血。
有时伴轻微的下腹痛、腰痛及下坠感。
体征：
妇科检查示子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符合。
塔氏征阴性（塔氏征即妊娠的子宫外形。
如果子宫体与子宫颈之间形成正常的角度，为塔氏征阴性；
如果孕卵从正常子宫底部或附着处剥落，随着子宫纵形肌肉的收缩，使剥落之孕卵下降至子宫内口处或进入子宫内口，此时子宫体与子宫颈之正常角度消失，称塔氏征阳性，表示流产不可避免
实验室检查：
B型超声显象仪检查除有妊娠图象外，子宫壁与胎膜问可存在无回声区，这种无回声区被认为是血肿区。
如果无回声区不继续增大或逐渐消失，提示妊娠可能继续下去；
若无回声区继续增大或不消失，则妊娠往往不能继续
【治疗】
一.非手术治疗
（一）中药治疗
1、肾虚型
妊娠期阴道少量下血，色淡质稀，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数，舌淡，苔白，脉沉滑无力。
肾气虚冲任不固，血海不藏，故孕后阴道少量下血，色淡质稀；
肾虚髓海不足，则头晕耳鸣，腰膝酸软；
肾虚气化失常，膀胱失约，故小便频数。
舌淡，苔白，脉沉滑无力，为肾虚之征。
补肾固冲，止血安胎。
寿胎丸
菟丝子12g、桑寄生10g、续断10g、阿胶烊化12g
方中菟丝子补肾益精安胎；
桑寄生、续断固肾壮腰以系胎；
阿胶养血止血安胎。
全方重在补肾养血，固摄安胎，肾气足则冲任固而胎漏自止。
兼气虚下坠甚者，酌加党参、黄芪益气安胎。
2、气血虚弱型
妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄，神疲肢倦，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄白，脉滑无力。
气虚冲任不固，摄血无力，因而阴道不时少量下血；
气虚火衰不能化血为赤，故血色淡红而质稀薄；
气虚中阳不振，故神疲肢倦，气短懒言；
气虚阳气不布，故面色觥白。
舌淡，苔薄白，脉滑无力，为气虚之征。
益气养血，固冲止血。
胎元饮。
人参12g、白术10g、熟地10g、白芍12g、炙甘草6g、杜仲10g、陈皮8g
方中人参、白术、炙甘草补中益气，固摄冲任；
熟地、白芍补血以濡养胎元，杜仲补肾安胎，陈皮补气健脾，本方双补气血兼补肾安胎。
3、血热型
妊娠期，阴道下血，色深红或鲜红，质稠，心烦少寐，口渴饮冷，溲黄便结，面红唇赤，舌红，苔黄，脉滑数。
邪热内盛，热扰冲任，迫血妄行，故阴道下血而色深红或鲜红，质稠；
热伤津液，故口渴饮冷，溲黄便结；
热邪上扰，故面红唇赤。
舌红，苔黄，脉滑数，也为邪热内盛之征。
保阴煎。
黄芩8g、黄柏6g、生地10g、熟地8g、山药15g、白芍12g、续断10g
方中生地、白芍养血凉血安胎；
黄芩坚阴清热，止血安胎；
山药，续断补肾健脾以固胎，全方有清热凉血，养血安胎之效
4.瘕瘕伤胎型
孕后阴道不时少量下血，色红或黯红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。
证候分析；
妇人宿有瘕疾，瘀血内滞小腹或胞脉，孕后新血不得下归血海以养胎元，反离经而走，故阴道不时少量下血，色红或黯红；
瘕疾损伤胎气，则腰酸胎动下坠；
瘀血内阻，气机不畅，故胸腹胀满，少腹拘急；
瘀血内阻，肌肤失荣，故皮肤粗糙；
瘀血内阻，津液不得上承，故口干不欲饮。
舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩，为症病而有瘀血内滞之征。
祛瘀消瘕，固冲安胎。
桂枝茯苓丸
桂枝8g、茯苓12g、赤芍10g、丹皮8g、桃仁8g
方中桂枝温通血脉，配茯苓渗利行瘀，并能益脾安胎而为君；
丹皮、赤芍合桃仁活血祛瘀清热而为臣佐；
续断、杜仲固肾安胎。
诸药同用共收消瘕安胎之效。
（二）.西药治疗
1.给予心理治疗，使患者安定情绪，增强信心。
同时营养丰富，保证充分睡眠，流血期间卧床休息。
2.禁忌性生活
3.药物治疗
（1）鲁米那0.06，每日三次，维生素E100mg，每日三次，叶酸5-10mg，每日三次。
（2）黄体酮肌注20mg，每日一次，用至阴道流血停止三天后，逐渐停药。
适用于黄体功能不足者。
（3）口服甲状腺素片，每日0.03-0.06，适用于甲状腺功能低下者。
【疗效判定】
好转：
阴道流血减少，兼症改善各项检查正常为妊娠。
治愈：
血止胎安，兼症消失，观察两周后，各项检查证实正常妊娠
未愈：
先兆流产症状无好转发展为难免流产行清宫术。
诊疗规范
慢性盆腔炎
慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的慢性炎症。
其主要临床表现为月经紊乱、白带增多、腰腹疼痛及不孕等，如已形成慢性附件炎，则可触及肿块。
中医称为“妇人腹痛”
诊断：
慢性盆腔炎的诊断根据病史、症状和体征，一般即可做出诊断。
但有时需与子宫内膜异位症、盆腔结核、异位妊娠及卵巢肿瘤等相鉴别。
主要症状：
腰骶部疼痛或下腹痛、或因长时间站立，过劳，性交，或经前期加重，重者影响工作。
或有白带增多、月经紊乱、经血量多痛经，性感不快;
输卵管阻塞、不孕等。
日久或有体质虚弱，精神压力大、常合并神经衰弱。
主要体征：
子宫多后倾、活动受限或粘连固定;
或输卵管增粗压痛;
或触及囊性包块;
或子宫旁片状增厚压痛等。
慢性附件炎可以使用一些这方面的专业药物进行治疗。
盆腔炎的范围主要局限于输卵管、卵巢、和盆腔结缔组织常见的有以下类型：
一、输卵管炎：
是盆腔炎中最为常见的。
输卵管粘膜与间质因炎症破坏，使输卵管增粗、纤维化而呈条索状或进而使卵巢、输卵管与周围器官粘连，形成质硬而固定的肿块。
二、输卵管积水与输卵管卵巢囊肿：
输卵管发炎后，伞端粘连闭锁，管壁渗出浆液性液体，潴溜于管腔内形成输卵管积水。
有明输卵管积脓的脓液吸收后，也可形成输卵管积水。
如果同时累及卵巢则形成输卵管卵巢囊肿。
三、慢性盆腔结缔组织炎：
炎症蔓延到宫旁结缔组织和子宫骶韧带处最多见。
局部组织增厚、变硬、向外呈扇形散开直达盆壁，子宫固定不动或被牵向患侧。
检查化验
血常规检查、阴道分泌物检查、肿瘤标志物检查、B型超声、阴道镜、腹腔镜检查、组织病理学检查。
治疗
中医治疗：
（一）
1、气滞血瘀。
小腹或少腹胀痛，拒按，胸胁、乳房胀痛，脘腹胀满，食欲欠佳，烦躁易怒，时欲太息，舌紫黯或有紫点，脉弦涩。
肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故小腹或少腹胀痛，拒按；
肝脉不舒，气机不利，则见胸胁、乳房胀痛，烦躁易怒，时欲太息；
肝郁克脾，脾失健运，则脘腹胀满，食欲欠佳。
舌紫黯或有紫点，脉弦涩，为气滞血瘀之征。
行气活血，化瘀止痛。
方剂：
疏气定痛汤。
制香附9克，川楝子9克，延胡索9克，五灵脂9克，当归9克，乌药9克，枳壳4.5克，木香4.5克，没药3克。
水煎服，每日1剂，日服2次。
2、寒湿凝结型。
小腹冷痛，痛处不移，得温痛减，带下量多，色白质稀，形寒肢冷，面色青白，舌淡，苔白腻，脉沉紧。
寒湿之邪，重浊凝滞，客于冲任、胞中，与血搏结，瘀阻经脉，血行不畅，故小腹冷痛，痛处不移；
得温则瘀滞稍通，故得温痛减；
寒湿生浊，下注冲任，带脉失约，故带下量多，色白质稀；
寒湿之邪，易伤阳气，故形寒肢冷，面色青白。
舌淡，苔白腻，脉沉紧，为寒湿凝滞之征。
散寒除湿，化瘀止痛。
方药少腹逐瘀汤加苍术、茯苓。
3、湿热瘀结型主要症状：
小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠，有臭味，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。
湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任，血行不畅，故小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块；
瘀停胞脉，胞脉系于肾，故伴腰骶胀痛；
湿热缠绵，故低热起伏；
湿热之邪伤及任带、胞宫，故见带下量多，黄稠，有味；
湿热壅遏下焦，故小便短黄。
舌红，苔黄腻，脉弦滑数，为湿热瘀结于内之征。
清热除湿，化瘀止痛。
清热调血汤加败酱草、薏苡仁、土茯苓。
若热结血瘀甚者，症见高热不退，神昏谵语，腹痛拒按，宜泻热化瘀散结，可用桃核承气汤（桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝）加金银花、连翘、白花蛇舌草。
4、肾阳虚型主要症状：
小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多，大便不实，舌淡，苔白滑，脉沉弱。
肾阳虚衰，冲任失于温煦，胞脉虚寒，故见小腹冷痛下坠，喜温喜按；
阳虚不能外达，故形寒肢冷；
肾虚髓海不足，外府失荣，则头晕耳鸣，腰酸膝软；
肾阳虚衰，膀胱气化失常，则小便频数，夜尿量多；
火不暖土，则大便不实。
舌淡，苔白滑，脉沉弱，为肾阳虚衰之征。
温肾助阳，暖宫止痛。
温胞饮。
上述辩证分型均可使用中药保留灌肠及腹部微波理疗。
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