终稿医院感染质量管理与持续改进工作规划方案.docx

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终稿医院感染质量管理与持续改进工作规划方案

2017年医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门的事情。

让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。

在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。

特制订2017年医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染质量管理目标

1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤15%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3,物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

灭菌剂必须无菌。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表（见附件）

三、医院感染管理与持续改进考核内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、临床检验部门和供应室等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。

加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。

严格外来器械管理。

（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。

（10）加强医疗废物的监管工作。

（11）做好职业防护工作。

减少职业暴露。

（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。

四、医院感染预防与控制质量管理组织

分管院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感办负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。

五、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。

2、院感办不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。

每月进行院感质量管理通报。

3、院感办每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。

对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。

4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估（对照医院感染管理评价标准进行评估）；针对存在的问题进行持续质量改进。

2016年院感管理委员会工作计划

在2016年的工作中，院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合医院等级评审标准、医院管理年活动的有关标准》，认真履行业务指导及管理职能，提高我院院感管理工作、促进医疗安全。

加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化。

在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：

一、医院感染管理目标

1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；

2、医院感染漏报率≤15%；

3、清洁手术切口感染率≤1.5%；

4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。

5、抗生素应用率<60%；

6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；

7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；

8、医院感染散发病例报告时间≤24h；

9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；

10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；

11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；

12、医疗废物处置率100%；

13、传染病报告率100%；

14、治疗室空气≤500cfu/cm3物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；

15、手术室空气≤200cfu/cm2,物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

灭菌剂必须无菌。

二、具体措施

（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。

1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。

2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。

3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。

5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。

6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。

7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。

（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。

1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感办、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。

2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。

重点加强对新上岗医生的院感办轮岗培训。

3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。

（三）加强对重点部门的医院感染管理。

按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导

1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。

2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。

3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。

4、进行一次医院感染暴发的应急演练。

5、继续开展一次医院感染现患率调查。

（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理

1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。

2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。

3、加强医疗废物的管理工作。

严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。

完成医疗废物处置率100%。

（五）参与抗菌药物使用管理工作。

1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。

2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。

3、抗菌药物使用率控制在60%以下，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。

治疗用药病原菌送检率>30%。

医院感染管理委员会

二〇一一年十二月

2016年院感办工作计划

在2016年工作中，以院感质量万里行检查、巩固二甲成果为目标任务，在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。

签订医院感染管理责任书，建立循责制度。

与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。

认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。

一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。

特殊情况临时召开会员。

二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）的基础上进一步总结与完善。

编印《医院感染诊断标准》小册子和完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。

继续开展多重耐药菌的监管。

三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。

避免流行与暴发。

及时上报院感异常信息。

医院感染病例标本力争送检率达到50％。

四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在5%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。

五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。

各项监测项目达标。

空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。

今年落实每季开展一个项目目标监测，如听诊器、电脑键盘、饮水机等。

每月及时上报各种信息。

六、参与抗菌药物合理应用的管理。

重点对围手术期预防用药进行时限管理。

七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。

继续开展一次现患率调查。

每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。

八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。

八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

污水排放必须符合国家标准。

做好医疗废物的监管，及时向县环保局报送资料。

九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。

积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。

对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。

24小时内完成逐级上报。

拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。

加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。

采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。

转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。

十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。

将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。

十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。

做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。

加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。

每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。

十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。

十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。

严格外来器械管理