第三军医大学理论与实验课教案首页docWord格式.docx

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一、概论

重症监测治疗室（intensivecareunit,ICU）

历史：

麻醉恢复室、休克治疗室

特点：

疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。

重要性：

降低死亡率、致残率，提高医疗质量，体现医疗水平。

发展：

综合、SICU、CCU、RCU。

基本设备：

多功能监测仪、心输出量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和度仪、潮气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵和各种急救用具等。

二、ICU的工作内容

（一）循环系统

1、循环监测

根据监测参数评估循环功能

数据和图形显示和记录；

趋势分析；

动脉血压（ＢＰ）与中心静脉压（ＣＶＰ）关系：

2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则

判断心脏前负荷、后负荷以心肌收缩性的状态；

（1）PCWP（pulmonarycapilarywedgepressure）低于1.3kPa（10mmHg）时，表示前负荷降低，血容量不足。

补允晶体液、胶体液或全血。

在一定限度内，前负荷增加可增加心输出量（Cardiacoutput,CO）。

当PCWP高于2.4kPa（18mmHg）时，可用利尿药或血管扩张药使其降低，可保护心肌。

（2）TPR（totalperipheralresistance）小于100kPa.s/L时,表示心脏后负荷降低，应先补充血容量，必要时可用小剂量血管收缩药。

TPR大于200kPa.s/L时，后负荷升高，应用血管扩张药，使心搏出量（StrokeVolume,SV）和CO增加，降低心肌氧耗量。

（3）心肌收缩性降低：

心脏指数（cardiacindex,CI）和左心室排血做功指数（Leftventricularstrokeworkindex,LVSWI）降低；

正性心肌力药物。

3、根据CVPPCWP指导扩容治疗

（二）呼吸系统

1、呼吸功能监测

潮气量、呼吸频率、死腔量／潮气量、二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度、肺内分流量、肺活量、最大吸气负压。

2、呼吸治疗

（1）氧治疗

　吸入氧浓度（FiO2）肺泡气氧分压（PAO2）动脉血氧分压（PaO2）

供氧方法：

高流量系统：

FiO2可以稳定控制并调节。

文图里（Venturi）面罩。

　　低流量系统：

吸入一定量的空气，FiO2不稳定、不易控制。

鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧

（2）机械通气的应用

呼吸衰竭：

呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围时，称呼吸衰竭。

换气功能衰竭：

由于肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症，面罩吸氧

PaO2<

9.3kPa（70mmHg），PaCO2正常或偏低，称为换气功能衰竭。

治疗：

原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气等。

通气功能衰竭：

肺泡有效通气量不足，PaCO2>

6.7kPa（50mmHg）,同时pH<

7.30，合并不同程度的低氧血症者。

机械通气。

机械通气的适应证

预防性机械通气：

①长时间休克患者；

②术后恢复期病人、过度肥胖者、严重感染者、慢性阻塞性肺疾病患者行胸腹部手术、明显代谢紊乱者。

③酸性物质误吸综合征

④恶病质

治疗性机械通气：

①心肺复苏后期治疗

②通气功能不全或衰竭

③换气功能衰竭

④呼吸机械功能失调或丧失

⑤非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。

常用通气模式

①控制通气（control-modeventilation,CMV）：

不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸器承担。

主要呼吸参数由呼吸器控制。

②辅助／控制通气（assist/control-modeventilation,A/CMV）：

③间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）：

机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。

同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,IMV）：

与IMV的区别在于正压通气是在病人吸气力的触发上发生的。

④压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）：

病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸器送气,并使气道压迅速上升到预置值。

当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。

⑤呼吸末正压（positiveend-expiratorypressure）

呼吸器的调置

模式:

IMV,A/C;

潮气量（VT）（ml/kg）10-15;

呼吸频率（RR,BPM）8-12吸入氧浓度（FiO2）0.4-1.0

吸/呼时间比（I:

E）1:

1.5～2.0吸气时间（秒）1～2

吸气停顿时间（秒）0～0.6PEEP（cmH2O）（kPA）2～5（0.2～0.5）

呼吸器的撤离

短期：

CPAPT管困难者:

IMVPSV

（三）肾功能的监测与保护

（四）水、电解质和酸碱平衡的调控

（五）营养支持

三、病情的评估

第二节心肺脑复苏

一、概述

㈠定义：

使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，

称为心肺脑复苏。

心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）

心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitaion,CPCR）。

临床脑死亡期限一般为4-5分钟。

因此，关键是争分夺秒。

但这一时限可因致病原因和个体对缺氧的耐受力的差异而有所不同。

㈡心跳、呼吸骤停的原因

①意外事故：

如溺水、电（雷）击、车祸、缢死、药物中毒或过敏、各种严重创伤等。

②心脏病：

以冠心病、急性心肌梗塞和急性心肌炎最为常见。

③麻醉及手术意外：

④水电解质酸碱平衡严重紊乱

⑤其他：

战伤

㈢诊断

①心脏完全停止跳动┐┌─意识突然消失

②心室纤维性颤动┼心跳呼吸骤停┼─无呼吸动作

③缓慢而无效的心室自主心律┘├─颈（股）动脉搏动摸不到

└─瞳孔散大（1分钟以上）

切不可因反复测血压、听心音、作心电图检查等而延误了抢救时机。

㈣分期：

┌初期复苏（basiclifesupport,BLS）

├后期复苏（advancedlifesupport,ALS）

└复苏后处理（post-resuscitationtreatment,PRT）

争分夺秒、普及教育

二、初期复苏（心肺复苏）

缺乏复苏设备和技术条件。

主要任务：

迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。

复苏步骤：

初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：

A（airway）指保持呼吸道通畅

B（breathing）指进行有效的人工呼吸

C（circulation）指建立有效的人工循环。

初期复苏的前期工作（判断、体位、求助）

1、判断：

神志、看呼吸动作与听呼吸声、触摸动脉搏动

桡动脉：

〉80mmHg

股动脉：

〉70mmHg

颈动脉：

〉60mmHg

脑动静脉必须〉30-40mmHg，脑血流（CBF）〉50%才能维持和恢复意识；

〉20%，维持存活。

　2、求助。

（一）人工呼吸　

1、保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅是进行人工呼吸（artificialrespiration）的先决条件。

昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，其中最常见原因是舌后坠和呼吸道的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。

2、清除呼吸道内异物或分泌物，托起下颌。

3、人工呼吸法：

（1）徒手人工呼吸法；

口对口（鼻）人工呼吸是最适于现场复苏。

　　开始时可连续吹入3－4次，然后以每5秒钟吹气一次的频率进行。

正常人深吸气后，呼出气含约氧16%。

缺点是易疲劳。

（2）器械或特制呼吸器：

最佳的人工呼吸。

（二）心脏挤压

　心脏停搏的三种类型

心室停顿（ventricularstandstill）

心室纤颤（ventricularfibrillation）

电－机械分离（electro-mechanicaldissociation）

１、胸外心脏挤压

┌─心泵机制

原理┤

└─胸泵机制

病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。

术者立于或跪于病人一侧。

手法：

一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界处，另一只手压在该手的手背上。

肘关节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨下陷4～5cm，略作停顿后在原位放松。

要求：

有规则、平稳、不间断

次数：

每分钟80-100次

单人急救：

连续按压心脏15次后，口对口吹气2次。

双人急救：

每作5次心脏按压，口对口吹气1次。

禁忌：

心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。

并发症：

肋骨骨折。

谨慎：

老年人。

２、开胸心脏挤压（openchestcompresssion）

1874年:

Schiff第一个对氯仿引起实验动物心停跳进行开胸按压复苏获得成功

1878年:

Boechm第一次报道了胸外心脏按压

1960年:

Kouwenhoven开辟了胸外心脏按压新时代

实验结果表明血流动力学开胸按压明显优于胸外按压:

①更高的动脉压和低的静脉压

②心排量是胸外按压的2.5倍,舒张压比胸外按压大3倍

③脑血流量胸内按压接近正常,胸外按压仅为正常的30%

故:

在胸外心脏挤压无效时,应及早开胸进行胸内心脏挤压.

胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压。

首选开胸心脏按压：

胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂。

无菌条件，开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2-2.5cm处，止于左腋前线。

按压频率以60-80次/分为宜。

抢救效果的判断：

①出现大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上

②瞳孔由大缩小

③紫绀减退

④自主呼吸恢复

监测呼吸末CO2分压（etCO2）用于判断CPR的效果更为可靠。

三、后期复苏（advancedlifesupport,ALS）

是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取较佳疗效的复苏阶段。

内容包括：

继续BLS、呼吸机、有效循环、心电监测、静脉通道、药物治疗、等。

（一）呼吸道的管理

尽早采用机械人工呼吸

托下颌难以持久。

口咽和鼻咽导气管、气管插管、气管切开

（二）呼吸器的应用

简易呼吸器；

（呼吸囊－活瓣－面罩）是最简单且有效的人工呼吸器。

便携式呼吸器；

多功能呼吸器；

（三）监测：

尽快监测心电图。

人工呼吸或机械通气时，PaO2>

60mmHg，PaCO2=36-40mmHg.直接动脉压监测。

留置导尿管。

（四）药物治疗

目的：

激发心跳复跳并增强心肌收缩力、防治心律失常、调整急性酸硷失衡、补充体液和电解质。

给药途径：

①静脉通道：

首选

②气管内给药：

稀释10ml

③心内注射：

慎用

心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤

1、肾上腺素：

是心脏复苏时最常用、效果最好的药物。

首选。

（细颤－粗颤）

作用：

恢复心脏的心电活动；

细颤转为粗颤；

增加心肌和中枢神经系统的血液灌注，增强心肌收缩力。

2、阿托品：

降低心肌迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导。

尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。

3、氯化钙：

？

石头心

4、利多卡因：

治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。

药物除颤.

5、碳酸氢钠：

纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。

一般当碱剩余（SBE）达-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正。

碳酸氢钠（mmol）=SBE*体重（kg）/4

宁酸勿碱；

仅用中度过度通气就可纠正酸中毒。

>

2-5分钟（未行CPR）或CPR>

10分钟。

6、其他

多巴胺：

1-3ug/kg/min对肾及内脏血管有扩张作用

3-10ug/kg/min可使心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加。

10ug/kg/min以上明显增加外周血管阻力和肺血管阻力，肾血管收缩、心动过速、心输出量降低。

去甲肾上腺素：

适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者；

异丙肾上腺素：

房室传导阻滞的治疗。

溴苄铵（bretylium）主要用于顽固性室颤经多次电除颤无效者。

呼吸兴奋剂慎用，增加脑细胞耗氧量

（五）体液治疗

适当输入胶体，但一般不主张输血，除非有明显的出血。

血液稀释。

（六）心室纤颤和电除颤（defibrillation）

任何情况下如不能将细颤转变为粗颤，治疗即无法生效。

电除颤是目前治疗心室纤颤的唯一有效方法。

现今以直流电除颤使用最为广泛。

电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。

胸内除颤:

200J,小儿：

2J/kg

胸外除颤:

20-80J，小儿：

5-50J。

２、起搏治疗（Pacemaker）

起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器。

临时、永久。

四、复苏后治疗

（一）维持良好的呼吸功能

判断：

肋骨骨折、气胸、肺水肿。

（二）确保循环功能的稳定

监测：

血气（PaO2>

8kPa（60mmHg）,PaCO2<

4.8-5.3kPa（36-40mmHg））

直接动脉压；

心电图；

导尿管（尿量、比重、镜检）；

中心静脉压导管；

（三）防治肾衰竭

有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾的灌注压。

（四）脑复苏

脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。

重量占体重的2%，耗氧量占周身耗氧量的20%以上。

脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。

①脱水：

甘露醇是最常用的渗透性利尿药。

0.5-1.0g/kg,4-6次/日

脑水肿的发展一般都于第3-4日达到高峰,因此脱水治疗应持续5-7日.

②低温：

体温每降低1℃可使代谢（氧耗率）下降约5%-6%。

人工冬眠下，肛温维持在３０～３２℃；

时间以听力恢复为止。

降温辅助药应等复温后１～２天，才能停用。

肌松药的应用。

③肾上腺皮质激素：

能使神经胶质细胞的水肿缓解，对于已经形成的水肿的作用则难肯定。

（五）其他处理

防止褥疮、肋骨骨折的血气胸、营养、精神症状

第十章疼痛治疗

第一节概论

疼痛治疗学疼痛治疗专科止痛门诊

第二节疼痛对生理的影响

（一）痛觉感受器和致痛物质

游离神经末梢化学感觉器

致痛物质：

钾离子、氢离子、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等

（二）痛觉的传入神经纤维

快痛或第一疼痛：

有髓鞘的Ａδ类纤维，传导速度较快

慢痛或第二疼痛：

无髓鞘的Ｃ类纤维，传导速度较慢

细胞体在脊髓后根神经节

（三）痛觉冲动在中枢内的传导途径

①传导快痛的新脊丘束

②传导慢痛的旧脊丘束和旁中央上行系统

（四）内脏痛与牵涉痛

内脏痛多属慢痛。

传入神经主要是交感神经干的传入纤维，经后根进入脊髓，然后和躯体神经基本上走着同一上行途径。

食管、气管的疼痛是通过迷走神经传入；

部分来自盆腔脏器的疼痛则通过副交感神经传入。

牵涉痛：

内脏疾病往往引起身体体表某部位发生疼痛或痛觉过敏。

（五）闸门控制学说

在脊髓后角胶样物质中，有着小型神经元（ＳＧ），其作用类似闸门，可抑制疼痛的传导。

传导触觉的Ａβ纤维（直径约10-12u）是粗纤维，传导痛觉的Ａδ和Ｃ纤维（直径分别约4-8u和1-2u）。

正是粗、细两类纤维传入活动的相对平衡和中枢的机能状态决定了痛的发生。

第三节慢性疼痛治疗

止痛门诊一般由麻醉科医生应诊，主要诊治慢性疼痛的疾病。

①头痛：

偏头痛、紧张性头痛、外伤性头痛；

②颈肩痛和腰腿痛：

颈椎病、腰椎间盘退变和突出症、肩周炎、腰肌劳损、肌盘膜综合征；

③四肢慢性损伤性疾病：

滑囊炎、狭窄性腱鞘炎（常见的是弹响和弹响拇）、肱骨外上髁炎（网球肘）；

④神经痛：

三叉神经痛、肋间神经痛、灼痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛；

⑤周围血管疾病：

血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；

⑥癌症疼痛。

疼痛治疗的常用方法

一、药物治疗

（一）解热消炎镇痛药

乙酰水杨酸（阿司匹林）、对乙酰氨基酚（醋氨酚、朴热息痛）、保泰松、

羟基保泰松、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、布洛芬、酮基布洛芬、

芬必得（布洛芬的缓释胶囊制剂）等。

机制：

抑制体内前列腺素的合成。

而前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏，本身有致痛作用。

对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。

除对乙酰氨基酚（醋氨酚、朴热息痛）外，还有较强的消炎和抗风湿作用。

（二）麻醉性镇痛药

成瘾性，仅用于急性剧痛和生命有限的癌症晚期。

吗啡、哌替啶、芬太尼、美散痛（美沙酮、非那酮）、可待因、二氢埃托啡镇痛新（成瘾性很小，不受“麻醉药品管理条例”的管制）

（三）催眠镇静药

反复应用后，可引起依赖性和耐药性，不宜使用过滥。

（四）抗癫痫药

苯妥英钠（大仑丁）和酰胺咪嗪（卡马西平）治疗三叉神经痛有效。

（五）抗忧郁药

丙咪嗪、阿米替林（依拉维）

还可用于治疗幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。

（六）癌症疼痛的药物治疗

三步阶梯给药方案：

第一步：

非麻醉性镇痛药：

解热镇痛药

第二步：

弱麻醉性镇痛药：

可待因

第三步：

强麻醉性镇痛药：

吗啡

二、神经阻滞

阻滞用药一般用长效局麻药；

无水酒精或5-10%苯酚９石炭酸）。

许多疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗。

如：

偏头痛、灼性神经痛、幻肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。

（一）星状神经节阻滞

①局麻药毒性反应：

误入血管

②误入椎管内：

③气胸；

④膈神经麻痹

⑤喉返神经麻痹

（二）腰交感神经阻滞

①误入蛛网膜下腔；

②误入血管内。

三、椎管内注药

（一）局麻药

0.25%布比卡因硬膜外阻滞手术后镇痛

硬膜外注射法急慢性疼痛

脊髓后角的阿片受体；

节段性镇痛区域；

吗啡并发症：

迟发性呼吸抑制；

恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留。

产科分娩镇痛：

麻醉性镇痛药与局麻药一起应用。

0.125%布比卡因10ml加芬太尼50ug,并加肾上腺素1:

80万。

（三）类固醇

注入硬膜外腔，主要治疗颈椎病以及腰椎间盘退变和突出症。

常用：

甲基强的松龙（甲基氢泼尼松）或强的松龙（氢化泼尼松）混悬液。

（四）神经破坏性药物

恶性肿瘤伴剧痛病人；

蛛网膜下腔；

后根神经；

脱髓鞘作用。

１、苯酚

５～７％，重比重；

0.5ml

２、无水酒精

轻比重；

四、针刺止痛

（一）针刺方法

体针、耳针；

手法、电针疗法；

补法、泻法。

（二）选穴①近取法；

②远取法；

③远取与近取结合；

④随症取穴或辨证取穴。

（三）止痛原理

①闸门学说：

加强传入的粗神经纤维活动，减弱细纤维活动；

②针刺后脑内5-羟色胺和吗啡样物质增多，并启动中枢下行性抑制系统；

③中医“经络学说”

五、其他

（一）痛点注射

（二）推拿按摩

（三）物理疗法

（四）经鼻脑垂体破坏术_

小结

复习题：

一、填空题

１、成人选择性手术，麻醉前小时禁食，小时禁饮，否则麻醉中有发生呕吐和误吸的危险。

２、吸入麻醉药在血液内溶解度愈低，其在中枢神经系统中的浓度愈控制，即可控性。

３、氟芬合剂，氟哌啶：

芬太尼＝：

４、呼吸道梗阻，以为界，分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。

５、各径路臂丛神经阻滞穿刺要点：

肌间沟径路为；

锁骨上径路为；

腋径路为。

６、各径路臂丛神经阻滞常出现阻滞不全区域，肌间沟径路为，锁骨上径路为，腋径路为。

７、进行蛛网膜下腔阻滞麻醉时，穿刺针要经过皮肤、、、、、、、、而进入。

８、椎管内，脊髓下端成人终止于下缘或上缘，新生儿在下缘。

９、和是骶管穿刺定位时的重要解剖标志。

１０、测定麻醉平面的体胡解剖标志：

胸骨柄上缘为，两侧乳头联线为，剑突下为，季肋部肋缘为，平脐线为，耻骨联合上2～3cm为，大腿前面为。

１１、两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处为棘突或棘突间隙。

１２、硬膜外血肿应争取在血肿形成后小时内进行椎板切开减压术，如超过小时则一般很难恢复。

１３、一般低温为，中度低温为，深低温为以下。

１４、保持呼吸道通畅是的先决条件。

１５、是治疗粗颤的最有效的方法。

参考答案：

12、4；

易、好；

50、1；

声门；

异感、异感、针随动脉搏动；

尺神经、上臂内侧、肌皮神经；

皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔；

L1L2L3；

骶裂孔骶角；

T2T4T6T8T10L1-3；

L4L3-4；

8；

24；

32-2828-2020；

人工呼吸；

电除颤）

三、Ａ型题（只选一项）

１、心脏复苏时最常使用、效果最好的药物为：

Ａ、利多卡因

Ｂ、阿托品

Ｃ、碳酸氢钠

Ｄ、氯化钙

Ｅ、以上都不是（Ｅ）

２、外伤性肝、脾破裂、内出血、休克患者，受伤前半小时曾吃稀饭一两，馒头半斤，需全麻下手术，除及时补充血容量外，针对“饱胃”宜：

Ａ、置胃管抽吸，抽空胃内容物

Ｂ、考虑作清醒气管内插管

Ｃ、用药物或物理