取水许可申请书Word文档下载推荐.docx

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工文

程件

建和

设资

依料

据目

的录

取水水源

取水工程设计单位

取水地点

设计单位资质证书号

取水工程开工日期

年月 

日

工 

期

取水方式

申请取水起止日期

年 

月 

日至 

年 

日

申 

请 

取 

水 

标 

的

生活取水

供水人口

人

用水定额

升/人·

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

工业取水

工业门类

主要产品

主要产品年产量

年总产值

万元

万元产值取水量

米3/万元

农业取水

设计灌溉面积

亩

灌溉定额

米3/亩

设计保证率

%

发电取水

设计引用流量

机组台数

台

年发电量

千瓦·

时

装机容量

千瓦

其他取水

年取水

总量

取 

量 

内 

分 

配 

（万米3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

水 

井 

工 

程

井号

水源地点

凿井深（米）

孔径（米）

申请日开采量

（米3/日）

备 

注

提 

工程名称

设计扬程

（米）

水泵型号

设备取水能力

（米3/秒）

台数

设备总取水能力

年取水总量

（万米3）

备注

引 

取水建筑物名称

取水建筑物主

要尺寸（米）

蓄 

名称

水源

集雨面积

（km2）

总库容

（万m3）

兴利库容

设计供水情况

备注

年供水总量

供水保证率

（%）

量水

设施

节水

措施

污

废

处

措

施

废水

排放

工业废水排放量

吨/日

万元产值废水排放量

吨/万元

退水中

含主要

污染物

浓度和

退水

地点

注：

退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。

取水工程位置及平面布置示意图：

法定代表人:

申请单位（个人）

（印章）（印章）

有关部门审核意见：

主管负责人 

（单位印章）

（签章）

新建、改建、扩建的建设项目，需要取用城市规划区内地下水的，须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见；

大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请，须经当地地质矿产行政主管部门审核同意并签署意见。

取水口所在地流域机构所（局）级管理机构审核意见：

主管负责人 

（签章） 

日

取水口所在地流域机构处（局）级管理机构审核意见：

（单位印章）

取水口所在地县级水行政主管部门审核意见：

取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见：

主管负责人　　　　　　　　　（单位印章）

年　　月　　日 

取水口所在地省级水行政主管部门审核意见：

主管负责人　　　　（单位印章）

　　　　　　　　　　　（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

发证机构审批意见：

　　　　　　　　　　　　　（签章）

　月　　日

取水口所在地流域机构审核意见：

取水许可证

编 

号

取水（ 

）字[ 

]第 

取水有效期限

自 

发证日期

填表说明

一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。

二、本表由审批机关统一编号。

三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办的取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；

由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商的代表单位名称（姓名）；

单位与个人联合兴办的，填写单位名称。

推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。

四、“法定代表人”栏中，填写登记单位的法定代表人姓名。

五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。

六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可申请书编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。

七、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。

八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。

九、本表填写份数为：

由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；

由省级水行政主管部门审批的，填写5份；

由地级水行政主管审批的，填写4份；

由县级水行政主管部门审批的，填写3份。

需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见的，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份数。