急诊科十大护理常规Word下载.docx

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【护理举措】

1、一旦确诊心脏骤停，立刻向四周人员呼救并紧迫呼喊值班医

师，踊跃就地急救，立刻进行徒手心肺复苏术（CPR）。

2、紧迫实行徒手心肺复苏术，成立呼吸通道

（1）将患者置于硬板床或背部坚固的平面（木板、地板、水泥

等），取仰卧位，双腿挺直，解开上衣，放松裤带。

（2）开放气道，除去呼吸道内异物：

开放气道采纳仰头抬颏法：

患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。

若呼吸道内有分泌物，应该时洁净呼

吸道，取下活动义齿，再开放气道。

（3）人工呼吸：

人工呼吸采纳口对口呼吸法：

急救者深吸气后，

用口唇把患者的口全罩住呈密封状，迟缓吹气连续2秒，保证胸廓

隆起。

送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；

呼气时，

两手指松开。

通气频次为10～12次/分钟，每次吹肚量为700～

1000ml。

应用简略呼吸器法：

将简略呼吸器连结氧气，氧流量8～

10L/min，一手以“EC手”法固定面罩，另一手挤压简略呼吸器，每

次送气400～600ml，频次10～12次/分钟。

送气同时察看人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

（4）胸外心脏按压：

急救者跪于患者的右边，快速确立按压部位为胸骨中下1/3处。

按压手法：

以一手掌根部放于按压的正确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节挺直，利用上身重量垂直下压。

按压幅度：

使患者胸骨下陷成人为4～5cm；

5～13岁小孩

为3cm；

婴少儿为2cm。

按压频次：

100次/分钟。

胸外按压与人工

呼吸比率为30：

2。

操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸

10秒，如已恢复，进前进一步生命支持；

如自主呼吸未恢复，连续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设施的

抵达。

（5）心肺复苏的过程中亲密察看有效指征：

①能摸到大动脉搏动，缩短压在8kPa（60mmHg）以上；

②发绀减退，面色、口唇、

甲床及皮肤等色彩由灰转红；

③散大的瞳孔减小；

④呼吸改良或出现自主呼吸；

⑤昏倒变浅或出现反射或挣扎；

⑥能够排尿；

⑦心电图波形改良。

以上只需出现前2项指标，说明有效，应连续行CPR。

胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必需时立刻行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

3、快速成立有效的静脉给药通道，遵医嘱实时正确赐予各样急救药物，纠正水、电解质和酸碱均衡失调，并亲密察看药物的成效。

4、进行心电监护。

如出现室颤，经药物治疗无效，应赶快进行

电除颤术。

【健康指导】

1、抚慰患者，保持患者情绪稳固，使患者配合治疗。

2、与家眷交流，获取理解和支持。

二、急性有机磷农药中毒护理惯例

1.认识患者发生中毒的时间、经过、毒物汲取的门路、种类。

2.察看患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。

3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，察看有无阿托品中毒。

4.察看有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。

5.评估患者的心理社会状况，有无忧虑、抑郁等。

1.快速清除毒物。

立刻撤退有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲刷皮肤、粘膜和头发。

2.对口服中毒者，实时频频完全有效洗胃，尽早清除未汲取的毒物。

用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：

5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不可以用碳酸氢钠溶液洗胃；

对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至冲洗至无药味为止。

3.快速成立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。

4.保持呼吸道畅达，实时有效吸痰。

呼吸轻微或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必需时行气管插管。

5.连续进行心电监测，详尽记录病情变化。

发现异样马上通知医师予以对症办理。

6.保持床单位干燥、平坦，防备压疮及继发感染。

昏倒患者注意保暖。

7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，而后赐予流质，半流质直至普食。

8.做好患者口腔护理。

1.赐予适合的心理劝导。

2.对自杀者的家眷，供应感情支持。

3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。

三、呼吸衰竭护理惯例

按内科及呼吸系统疾病一般护理惯例。

1．评估患者既往基础疾病的状况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩充、肺结核、慢性堵塞性肺芥蒂等病史。

2．评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。

3．察看各种药物作用和副作用（特别是呼吸喜悦剂）。

4．评估机械通气患者的缺氧程度和通气成效；

监测动脉血气剖析和各项化验指数变化。

5．评估患者的心理状态及社会支持状况。

1.患者绝对卧床歇息，严格控制陪护和探视，充足保证患者

歇息。

2.能进食者，鼓舞进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。

病情危重者赐予鼻饲。

3.保持呼吸道畅达

（1）鼓舞患者咳嗽、咳痰，改换体位和多饮水。

（2）危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助排痰。

如成立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理惯例护理。

（3）神志清醒者可行雾化吸入，2~3次/日，每次

10~20分钟。

4.合理吸氧。

依据血气剖析和临床状况而定。

Ⅱ型呼吸衰竭注意赐予连续低浓度低流量吸氧。

5.严实察看病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等

并发症。

一旦发现，实时报告和办理，做好特护记录。

6.遵医嘱赐予治疗，注意察看药物的作用和副作用。

使用呼吸喜悦剂时，一定保持呼吸道畅达；

对浮躁不安、失眠者，慎用冷静剂，以防呼吸克制。

7.做好皮肤护理，预防压疮发生。

8.赐予心理支持，抚慰患者，缓解或除去患者的惧怕、紧张和惧怕情绪。

1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改良通气。

2.注意御寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，踊跃预防和治疗上呼吸道感染。

3.鼓舞患者依据病情适合活动。

4.鼓舞家眷多赐予关怀和照料。

四、急性心肌梗死护理惯例

1.评估引发患者心绞痛的要素，认识痛苦的部位、性质、程

度及连续时间，痛苦发生时有无大汗或恶心、呕吐等陪伴症状，察看抗心绞痛药物的疗效及不良反响。

2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，认识心肌缺血程度、有没心率失态。

3.严实监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、

心率、尿量等变化，注意潜伏并发症的发生，如心力弱竭、心源性休克、心律失态、心搏骤停等。

4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、忧虑

情绪。

1.嘱患者绝对卧床歇息3~7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。

2.患者胸痛发生时禁食，2天内进食流质饮食，以后改为软食。

少许多餐，宜赐予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适当纤

维素的平淡饮食。

3.连续心电监测3~7天或至生命体征安稳。

严实监测生命体

征每1小时1次并记录，注意潜伏并发症的发生。

4.遵医嘱予氧气吸入。

最先2~3天内，中断或连续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。

面罩吸氧流量为6~8L/min。

5.控制痛苦，遵医嘱赐予镇痛药，必需时肌内注射哌替啶

50~100mg。

6.预防便秘，保持大便畅达。

防止使劲大便，必需时使用缓

泻剂或开塞露塞肛。

7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，察看药物的不良反响。

8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理惯例护理。

9.赐予心理支持，缓解紧张和忧虑情绪。

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。

如防止高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；

防止重体力劳动和强烈活动；

防止便秘；

控制情绪过分激动和精神高度紧张；

戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；

防止严寒刺激；

防止长时间沐浴和淋浴等。

2.坚持服药，按期复查。

3.指导患者自我辨别心肌梗死的预兆症状，如心绞痛发生屡次或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立刻护送就医。

4.叮嘱无并发症的患者，心肌梗死6~8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适当。

五、上消化道出血护理惯例

按内科及消化系统疾病一般护理惯例。

1.咨询患者有无惹起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位实时间。

3.评估患者体温、脉搏和血压，察看患者面色，评估有无失调性四周循环衰竭。

4.认识患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理

反响。

1.患者绝对卧床歇息，宜取侧卧位或仰卧位头倾向一侧，保持呼吸道畅达，防止呕血误入呼吸道惹起窒息，必需时吸氧。

2.活动性出血时期禁食。

3.赐予心电监护，严实监测患者心率、血压、呼吸、尿量、

面色及神志变化。

评估呕血或黒粪的量及性状，正确判断活动性出血状况。

4.踊跃做好有关急救准备，如成立有效的静脉输液通道，立刻配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5.遵医嘱赐予增补血容量、止血、克制胃酸分泌等药物，察看药物疗效和不良反响。

6.赐予口腔护理，保持口腔洁净。

辅助患者便后用温水轻擦肛门四周，做好皮肤护理。

7.抚慰患者及家眷，赐予心理支持，减少惧怕，稳固情绪。

1.向患者解说引起本病的有关要素，预防复发。

2.指导患者合理饮食、活动和歇息，防止诱因。

3.指导患者和家眷察看呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无连续出血的征象。

一旦出现频频呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增加、粪质稀疏或呈暗红，应试虑再出血，立刻就医。

六、脑出血护理惯例

按神经系统疾病一般护理惯例。

1.评估既往病史，能否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。

认识起病前有无情绪激动、过分喜悦、劳苦、使劲

排便等。

2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞

咽困难等症状和体征。

评估呕吐的性状，有无发射性呕吐，认识头痛的程度。

3.认识实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

1.急性期绝对卧床歇息2~3周，防止全部可能使患者血压和颅内压增高的要素，包含挪动头部、使劲大便、情绪激动等。

有精神症状如躁动时，加床栏。

2.赐予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。

发生应激性溃疡者应禁食。

存心识阻碍及吞咽阻碍者予以鼻饲流质。

3.依据医嘱治疗和察看药物疗效。

静脉滴注20%甘露醇时，应防备药物外渗，保证脱水成效，做到每次在30分钟内快速滴

完，并察看尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。

4.严实察看病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并

发症。

实时丈量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。

如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压高升、神志阻碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。

若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立刻通知医师实时赐予止血药物。

5.保持呼吸道畅达，神志不清者头倾向一侧，勤吸痰，防异物及痰液拥塞。

准时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。

6.关于拟手术治疗者，辅助做妙手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能地点和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言痊愈训练。

8.赐予心理抚慰和支持，鼓舞踊跃治疗。

1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便畅达，戒烟酒，忌暴饮暴食，防止过分劳苦、情绪激动、忽然使劲过分等不良刺激，预防再出血。

2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。

高血压者不该自行增减或停用降压药。

3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能痊愈训练。

七、开放性骨折护理惯例

按外科及骨科疾病一般护理惯例。

1．评估伤口及肢体运动、感觉、动脉博动和末梢血运、温度状况，认识受伤和污染程度。

2．评估生命体征，严实察看面色、神志、尿量，能否有失血性休克象等。

评估有无其余危及生命的重要脏器损害。

3．认识受伤经这及伤口急救办理状况。

4．评估患者的心理状况。

1、术前护理

（1）生命体征不安稳者，第一急救生命。

尽早成立静脉通路，赐予高流量吸氧。

（2）初步固定骨折部位，保护创面。

开放性骨折、骨折端外露者，切勿任意复位。

用无菌敷料保护创面，夹板固定。

（3）防备进一步加重损害。

挪动患者时注意稳、准、轻。

尽量减少不用要的挪动，交待患者少动，防止加重损害。

（4）遵医嘱注射TAT和使用抗生素。

（5）用止血带止血时，每2小时改换缚扎部位，亲密察看备注循环状况。

改换部位时起码比原缚扎部位高2－3cm。

（6）踊跃做好术前准备。

①患者受伤后即开始禁食、禁饮，争

取手术最正确机遇；

②配合医师进行各项术前检查；

③赐予心理劝导，稳固患者情绪，踊跃配合治疗。

2、术后护理

（1）认识术中及麻醉状况，患肢适合抬高并固定于功能位。

（2）麻醉清醒后鼓舞患者进食，增强营养，促使愈合。

（3）严实察看伤口渗血及患肢末梢血运状况，依据病情特色指导患者进行功能锻炼。

（4）安装外固定架者，防感染、防松动。

（5）长久卧床者准时翻身、拍背，鼓舞多饮水，预防压疮、

坠。

1、交待患者外固定架使用时间，成人人间10-14周，小孩6~8周，每个月门诊复查。

2、指导和煽动患者进行患肢功能锻炼。

八、昏倒护理惯例

1.咨询患者家眷或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠芥蒂、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及能否使用麻醉性药物等。

2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压、注意呼气中有无异味。

3.检查瞳孔大小、对光反射，以及双侧能否对称，检查眼底有无改

变、皮肤色彩、肢体温度等。

4.检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。

5.检查有无深、浅反射异样，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

6.察看呕吐物、排泄物、引流物的性状。

1.患者取平卧，头倾向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道畅达。

2.病床使用床栏。

关于躁动不安、谵妄患者，必需时使用拘束带，关于痉挛或抽搐者，可用张口器或牙垫置于俩臼齿之间，防舌咬伤，关于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，免得舌根后坠阻挡呼吸，去除发夹、修剪指甲，防备自伤。

3.保持床单平坦、洁净、干燥、每2小时1次改换体位或翻身，有条件者睡气垫床。

床上擦浴每天1次，保持浑身皮肤洁净。

病情允许的状况下，赐予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。

4.关于眼睑不可以闭合者，涂四环素眼膏，每天2~3次，并用湿盐水纱布盖眼，防备角膜损害。

5.口腔护理3次/日，酌情采纳漱口水。

关于口唇干裂者，涂润滑油膏，张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。

6.保持大小便畅达。

关于留置导尿管者，用1:

1000的苯扎溴铵棉球消毒尿道口2次/日，实时倾倒尿液和改换尿引流袋。

7.记录24小时进出水量，做好床头交接。

8.装备急救药品和器材。

九、急性左心衰护理惯例

按内科及心血管病一般护理惯例

1.评估患者的神志、血压，认识脑灌输、脑组织氧和状况。

2.察看患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。

3.评估患者有无发绀，能否缺氧，评论微循环灌输及水电解质均衡状况。

1.辅助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床歇息。

2.高流量面罩吸氧，流量为5~6L/min、浓度为40%~60%，用50%

酒精作湿化吸氧。

必需时，间歇或连续面罩下加压给养或正压呼吸。

3.立刻成立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4.连续进行心电监护，认识患者心率和心律变化，实时发现潜伏的致命性心律失态。

5.增强口腔和皮肤护理，保持皮肤黏膜的完好性。

6.正确记录24小时进出水量，依据水电解质均衡状况遵医嘱调整输液种类及总量。

7.做好患者安全护理，防备坠床。

8.供应低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

1.保持乐观、爽朗，防止心理压力。

2.鼓舞患者锻炼身体，增强抵挡力。

3.注意御寒保暖，防备过分疲惫。

4.初期预防和控制基础疾病。

十、过敏性休克护理惯例

按内科疾病及急诊急救患者护理惯例。

1.认真评估患者的生命体征、神志、尿量。

2.评估患者精神状况，皮肤的色彩、温度和湿度，认识微循环灌输的状况。

3.察看有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。

1.一旦确认患者发生过敏性休克，立刻停用或除去惹起过敏反响的物质。

2.就地急救，将患者平卧。

3.立刻皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1mg，小儿酌减。

症状不缓解，遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。

4.成立静脉输液通道。

保暖，防备严寒加重循环衰竭。

5.吸氧，改良缺氧状况。

呼吸克制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；

如呼吸停止，行人工呼吸；

喉头水肿或显然呼吸困难者可行

气管切开。

6.遵医嘱予以地塞米松5~10mg静脉注射或氢化可的松100~200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；

抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；

血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。

7.心脏骤停者，应立刻赐予心肺复苏术。

8.评估患者生命体征、尿量，并记录。

1.防止接触过敏源。

2.赐予心理劝导，减少紧张压力。