急诊科十大护理常规Word下载.docx

1、【护理举措 】1 、一旦确诊心脏骤停 ，立刻向四周人员呼救并紧迫呼喊值班医师，踊跃就地急救 ，立刻进行徒手心肺复苏术 （CPR）。2、紧迫实行徒手心肺复苏术 ，成立呼吸通道（ 1 ）将患者置于硬板床或背部坚固的平面 （木板 、地板 、水泥等），取仰卧位 ，双腿挺直 ，解开上衣，放松裤带 。（2）开放气道 ，除去呼吸道内异物 ：开放气道采纳仰头抬颏法 ：患者仰卧 ，急救者一手放在患者前额 ，使头部后仰 ，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏 。若呼吸道内有分泌物 ，应该时洁净呼吸道，取下活动义齿 ，再开放气道 。（3）人工呼吸 ：人工呼吸采纳口对口呼吸法 ：急救者深吸气后 ，用口唇把患者的口全

2、罩住呈密封状 ，迟缓吹气连续 2 秒，保证胸廓隆起。送气时 ，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气 ；呼气时 ，两手指松开 。 通气频次为 10 12 次 / 分钟，每次吹肚量为 700 1000ml 。应用简略呼吸器法 ：将简略呼吸器连结氧气 ，氧流量 8 10L/min ，一手以 “ EC手”法固定面罩 ， 另一手挤压简略呼吸器 ，每次送气 400600ml ，频次 1012 次/ 分钟 。送气同时察看人工呼吸的有效指征 ，即见患者胸廓起伏 。（4）胸外心脏按压 ：急救者跪于患者的右边 ，快速确立按压部位为胸骨中下 1/3 处 。按压手法 ： 以一手掌根部放于按压的正确部位，另一手平行重叠于

3、此手背上 ，手指并拢 ，只以掌要部接触按压部位双 臂位于患者胸骨正上方 ，双肘关节挺直 ，利用上身重量垂直下压 。 按压幅度 ：使患者胸骨下陷成人为 45cm ；5 13 岁小孩为 3cm ；婴少儿为 2cm 。按压频次 ：100 次/ 分钟 。 胸外按压与人工呼吸比率为 30：2。操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复 ，进前进一步生命支持 ；如自主呼吸未恢复 ，连续上述操作 5 个循环再次判断 ，直至高级生命支持人员及仪器设施的抵达。（5）心肺复苏的过程中亲密察看有效指征 ： 能摸到大动脉搏动，缩短压在 8kPa（60mmHg ）以上； 发绀减退 ，面色、口唇、甲床

4、及皮肤等色彩由灰转红 ； 散大的瞳孔减小 ； 呼吸改良或出现自主呼吸 ； 昏倒变浅或出现反射或挣扎 ； 能够排尿 ； 心电图波形改良 。以上只需出现前 2 项指标，说明有效 ，应连续行 CPR。胸外心脏按压的同时 ，可用面罩呼吸囊加压给氧 ，必需时立刻行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸 。3、快速成立有效的静脉给药通道 ，遵医嘱实时正确赐予各样急救药物 ，纠正水 、电解质和酸碱均衡失调 ，并亲密察看药物的成效。4、进行心电监护 。如出现室颤 ，经药物治疗无效 ，应赶快进行电除颤术 。【健康指导 】1、抚慰患者 ，保持患者情绪稳固 ，使患者配合治疗 。2、与家眷交流 ，获取理解和支持 。二、急性有

5、机磷农药中毒护理惯例1.认识患者发生中毒的时间 、经过、毒物汲取的门路 、种类。2.察看患者中毒后的生命体征 ，瞳孔及流涎等症状 。3.评估患者用药后的皮肤湿度 、心率、瞳孔大小等变化 ，察看有无阿托品中毒 。4.察看有无休克 、呼吸衰竭 、脑水肿、肺水肿等并发症 。5.评估患者的心理社会状况 ，有无忧虑 、抑郁等。1.快速清除毒物 。 立刻撤退有毒环境 ，脱去染毒衣服 ，用肥皂水或 1%5% 的碳酸氢钠液冲刷皮肤 、粘膜和头发 。2.对口服中毒者 ，实时频频完全有效洗胃 ，尽早清除未汲取的毒物 。 用清水 、2%的碳酸氢钠溶液或 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不可以用碳酸氢钠

6、溶液洗胃 ；对硫磷，1059 等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃 ）,直至冲洗至无药味为止 。3.快速成立静脉通道 ，遵医嘱使用解毒剂 。4.保持呼吸道畅达 ，实时有效吸痰 。呼吸轻微或停止者 ，予以吸氧或人工呼吸 ，必需时行气管插管 。5.连续进行心电监测 ，详尽记录病情变化 。 发现异样马上通知医师予以对症办理 。6.保持床单位干燥 、平坦，防备压疮及继发感染 。 昏倒患者注意保暖。7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者 ，一般禁食 1 日，而后赐予流质，半流质直至普食 。8.做好患者口腔护理 。1.赐予适合的心理劝导 。2.对自杀者的家眷 ，供应感情支持 。3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识 。

7、三、呼吸衰竭护理惯例按内科及呼吸系统疾病一般护理惯例 。1 评估患者既往基础疾病的状况 ，有无慢性支气管炎 、支气管哮喘 、支气管扩充 、肺结核、慢性堵塞性肺芥蒂等病史 。2 评估患者的神志 、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等 ，有无休克 、肺性脑病 、消化道出血等 。3 察看各种药物作用和副作用 （特别是呼吸喜悦剂 ）。4 评估机械通气患者的缺氧程度和通气成效 ；监测动脉血气剖析和各项化验指数变化 。5 评估患者的心理状态及社会支持状况 。1.患者绝对卧床歇息 ，严格控制陪护和探视 ，充足保证患者歇息。2.能进食者 ，鼓舞进食高蛋白 、丰富维生素 、易消化、无刺激的流质或半

8、流质饮食 。病情危重者赐予鼻饲 。3.保持呼吸道畅达（1） 鼓舞患者咳嗽 、咳痰，改换体位和多饮水 。（2） 危重患者每 23 小时翻身拍背 1 次，帮助排痰 。如成立人工气道患者或使用机械通气者 ，按相应护理惯例护理 。（ 3） 神志清醒者可行雾化吸入， 23 次 / 日，每次1020 分钟 。4.合理吸氧 。依据血气剖析和临床状况而定 。型呼吸衰竭注意赐予连续低浓度低流量吸氧 。5.严实察看病情变化 ，警惕休克 、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现 ，实时报告和办理 ，做好特护记录 。6.遵医嘱赐予治疗 ，注意察看药物的作用和副作用 。使用呼吸喜悦剂时 ，一定保持呼吸道畅达 ；对浮躁不

9、安 、失眠者 ，慎用冷静剂，以防呼吸克制 。7.做好皮肤护理 ，预防压疮发生 。8.赐予心理支持 ，抚慰患者 ，缓解或除去患者的惧怕 、紧张和惧怕情绪 。1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗 ，改良通气 。2.注意御寒保暖 ，戒烟，尽量少去公共场所 ，踊跃预防和治疗上呼吸道感染 。3.鼓舞患者依据病情适合活动 。4.鼓舞家眷多赐予关怀和照料 。四、急性心肌梗死护理惯例1. 评估引发患者心绞痛的要素 ，认识痛苦的部位 、性质、程度及连续时间 ，痛苦发生时有无大汗或恶心 、呕吐等陪伴症状 ，察看抗心绞痛药物的疗效及不良反响 。2.监测心电图变化 ，注意有无形态 、节律等变化 ，认识心肌缺血程

10、度 、有没心率失态 。3.严实监测患者的血压 、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化 ，注意潜伏并发症的发生 ，如心力弱竭 、心源性休克、心律失态、心搏骤停等 。4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态 ，有无紧张 、忧虑情绪。1.嘱患者绝对卧床歇息 37 天，严格限制探视 ，落实患者的生活护理 。2.患者胸痛发生时禁食 ，2 天内进食流质饮食 ，以后改为软食。少许多餐 ，宜赐予低热量 、低脂肪 、低盐、产气少、适当纤维素的平淡饮食 。3.连续心电监测 37 天或至生命体征安稳 。严实监测生命体征每 1 小时 1 次并记录 ，注意潜伏并发症的发生 。4.遵医嘱予氧气吸入 。最先 23

11、天内，中断或连续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为 46L/min 。面罩吸氧流量为 68L/min 。5.控制痛苦 ，遵医嘱赐予镇痛药 ，必需时肌内注射哌替啶50100mg 。6.预防便秘 ，保持大便畅达 。防止使劲大便 ，必需时使用缓泻剂或开塞露塞肛 。7.溶栓治疗时应监测出凝血时间 ，察看药物的不良反响 。8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理惯例护理 。9.赐予心理支持 ，缓解紧张和忧虑情绪 。1.指导患者调整和纠正不良生活方式 。 如防止高脂肪 、高胆固醇、高盐饮食 ；防止重体力劳动和强烈活动 ；防止便秘 ；控制情绪过分激动和精神高度紧张 ；戒烟酒 ，不饮浓茶和咖啡 ；防止严寒刺激 ；防止长

12、时间沐浴和淋浴等 。2.坚持服药 ，按期复查 。3.指导患者自我辨别心肌梗死的预兆症状 ，如心绞痛发生屡次或程度加重 、含服硝酸甘油无效时应立刻护送就医 。4.叮嘱无并发症的患者 ，心肌梗死 68 周后无胸痛等不适 ，可恢复性生活 ，并注意适当 。五、上消化道出血护理惯例按内科及消化系统疾病一般护理惯例 。1.咨询患者有无惹起上消化道出血的疾病 ，如食管疾病 、胃十二指肠疾病 、门静脉高压症 、肝胆疾病及血管性疾病等 。2.评估患者呕血与黑粪的量 、颜色和性状 ，判断出血的量 、部位实时间 。3.评估患者体温 、脉搏和血压 ，察看患者面色 ，评估有无失调性四周循环衰竭 。4.认识患者的饮食习惯

13、 、工作性质 ，评估患者对疾病的心理反响。1.患者绝对卧床歇息 ，宜取侧卧位或仰卧位头倾向一侧 ，保持呼吸道畅达 ，防止呕血误入呼吸道惹起窒息 ，必需时吸氧 。2.活动性出血时期禁食 。3.赐予心电监护 ，严实监测患者心率 、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化 。评估呕血或黒粪的量及性状 ，正确判断活动性出血状况 。4.踊跃做好有关急救准备 ，如成立有效的静脉输液通道 ，立刻配血、药物止血 、气囊压迫止血 、内镜治疗 、介入治疗 、手术治疗等。5.遵医嘱赐予增补血容量 、止血、克制胃酸分泌等药物 ，察看药物疗效和不良反响 。6.赐予口腔护理 ，保持口腔洁净 。辅助患者便后用温水轻擦肛门四周 ，做

14、好皮肤护理 。7.抚慰患者及家眷 ，赐予心理支持 ，减少惧怕 ，稳固情绪 。1.向患者解说引起本病的有关要素 ，预防复发 。2.指导患者合理饮食 、活动和歇息 ，防止诱因 。3.指导患者和家眷察看呕血和黒粪的量 、性状、次数、掌握有无连续出血的征象 。 一旦出现频频呕血并呈鲜红 ，或出现黑粪次数增加 、粪质稀疏或呈暗红 ，应试虑再出血 ，立刻就医。六、脑出血护理惯例按神经系统疾病一般护理惯例 。1.评估既往病史 ，能否有高血压 、动脉粥样硬化 、脑动静脉病变等疾病 。认识起病前有无情绪激动 、过分喜悦 、劳苦、使劲排便等。2.评估有无头痛 、呕吐、应激性溃疡 、肢体瘫痪 、失语及吞咽困难等症状

15、和体征 。 评估呕吐的性状 ，有无发射性呕吐 ，认识头痛的程度 。3.认识实验室等检查结果 ，如血糖、血脂、CT、MRI 等。4.评估患者对疾病的认识和心理状态 。1.急性期绝对卧床歇息 23 周，防止全部可能使患者血压和颅内压增高的要素 ，包含挪动头部 、使劲大便 、情绪激动等 。有精神症状如躁动时 ，加床栏。2.赐予低盐 、低脂、低胆固醇 、丰富维生素及易消化饮食 。发生应激性溃疡者应禁食 。存心识阻碍及吞咽阻碍者予以鼻饲流质。3.依据医嘱治疗和察看药物疗效 。静脉滴注 20%甘露醇时 ，应防备药物外渗 ，保证脱水成效 ，做到每次在 30 分钟内快速滴完，并察看尿量 ，如 4 小时内尿量

16、200ml 应慎用或停用 。4.严实察看病情变化 ，预防再出血 、消化道出血 、脑疝等并发症。实时丈量体温 、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化 ，监测尿量和水 、电解质变化 。如出现头痛 、呕吐、视神经盘水肿 、血压高升 、神志阻碍加深 、脉搏变慢 、呼吸不规则等 ，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆 、腹部饱胀 、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血 ，应立刻通知医师实时赐予止血药物 。5.保持呼吸道畅达 ，神志不清者头倾向一侧 ，勤吸痰，防异物及痰液拥塞 。准时翻身拍背 ，预防吸入性肺炎和肺不张 。6.关于拟手术治疗者 ，辅助做妙手术准备 。7.保持瘫痪肢体功能地点和预防压疮护理 ，尽早进

17、行肢体功能和语言痊愈训练 。8.赐予心理抚慰和支持 ，鼓舞踊跃治疗 。1.坚持低盐 、低脂饮食 ，多食新鲜蔬菜水果 ，保持大便畅达，戒烟酒 ，忌暴饮暴食 ，防止过分劳苦 、情绪激动 、忽然使劲过分等不良刺激 ，预防再出血 。2.遵医嘱服药 ，控制血压 、血脂等。高血压者不该自行增减或停用降压药 。3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能痊愈训练 。七、开放性骨折护理惯例按外科及骨科疾病一般护理惯例 。1评估伤口及肢体运动 、感觉、动脉博动和末梢血运 、温度状况，认识受伤和污染程度 。2评估生命体征 ，严实察看面色 、神志、尿量，能否有失血性休克象等 。评估有无其余危及生命的重要脏器损害 。3认识

18、受伤经这及伤口急救办理状况 。4评估患者的心理状况 。1、术前护理（1）生命体征不安稳者 ，第一急救生命 。尽早成立静脉通路 ，赐予高流量吸氧 。（2）初步固定骨折部位 ，保护创面 。 开放性骨折 、骨折端外露者，切勿任意复位 。用无菌敷料保护创面 ，夹板固定 。（3）防备进一步加重损害 。挪动患者时注意稳 、准、轻。尽量减少不用要的挪动 ，交待患者少动 ，防止加重损害 。（4）遵医嘱注射 TAT和使用抗生素 。（5）用止血带止血时 ，每 2 小时改换缚扎部位 ，亲密察看备注循环状况 。改换部位时起码比原缚扎部位高 23cm 。（6）踊跃做好术前准备 。 患者受伤后即开始禁食 、禁饮，争取手术

19、最正确机遇 ； 配合医师进行各项术前检查 ； 赐予心理劝导，稳固患者情绪 ，踊跃配合治疗 。2、术后护理（1）认识术中及麻醉状况 ，患肢适合抬高并固定于功能位 。（2）麻醉清醒后鼓舞患者进食 ，增强营养 ，促使愈合 。（3）严实察看伤口渗血及患肢末梢血运状况 ，依据病情特色指导患者进行功能锻炼 。（4）安装外固定架者 ，防感染、防松动 。（5 ）长久卧床者准时翻身 、拍背 ，鼓舞多饮水 ，预防压疮 、坠。1、交待患者外固定架使用时间 ，成人人间 10-14 周，小孩 68 周，每个月门诊复查 。2、指导和煽动患者进行患肢功能锻炼 。八、昏倒护理惯例1.咨询患者家眷或知情人发病前状况 ，有无急性

20、感染 、高血压 、冠芥蒂、糖尿病 、肝病、肺源性心脏病 、肾炎，以及能否使用麻醉性药物等 。2.评估患者的体温 、脉搏、呼吸、血压、注意呼气中有无异味 。3.检查瞳孔大小 、对光反射 ，以及双侧能否对称 ，检查眼底有无改变、皮肤色彩 、肢体温度等 。4.检查有无颅脑外伤 ，有无耳、鼻出血、舌咬伤等 。5.检查有无深 、浅反射异样 ，有无瘫痪、脑膜刺激征等 。6.察看呕吐物 、排泄物、引流物的性状 。1.患者取平卧 ，头倾向一侧 ，取下活动义齿 ，保持呼吸道畅达 。2.病床使用床栏 。关于躁动不安 、谵妄患者 ，必需时使用拘束带 ，关于痉挛或抽搐者 ，可用张口器或牙垫置于俩臼齿之间 ，防舌咬伤，

21、关于舌后坠者 ，应用舌钳将舌拉出 ，免得舌根后坠阻挡呼吸，去除发夹 、修剪指甲 ，防备自伤。3.保持床单平坦 、洁净、干燥、每 2 小时 1 次改换体位或翻身 ，有条件者睡气垫床 。床上擦浴每天 1 次，保持浑身皮肤洁净 。病情允许的状况下 ，赐予肢体被动活动 ，防肢体萎缩和足下垂 。4.关于眼睑不可以闭合者 ，涂四环素眼膏 ，每天 23 次，并用湿盐水纱布盖眼 ，防备角膜损害 。5.口腔护理 3 次/ 日，酌情采纳漱口水 。关于口唇干裂者 ，涂润滑油膏，张口呼吸者 ，以湿盐水纱布敷盖口鼻 。6.保持大小便畅达 。关于留置导尿管者 ，用 1:1000 的苯扎溴铵棉球消毒尿道口 2 次/ 日，实

22、时倾倒尿液和改换尿引流袋 。7.记录 24 小时进出水量 ，做好床头交接 。8.装备急救药品和器材 。九、急性左心衰护理惯例按内科及心血管病一般护理惯例1.评估患者的神志 、血压，认识脑灌输 、脑组织氧和状况 。2.察看患者的呼吸改变 ，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰 ，预防肺水肿发生 。3.评估患者有无发绀 ，能否缺氧 ，评论微循环灌输及水电解质均衡状况。1.辅助患者取半坐卧位或端坐位 ，限制体力活动 ，绝对卧床歇息 。2.高流量面罩吸氧 ，流量为 56L/min 、浓度为 40%60% ，用 50%酒精作湿化吸氧 。必需时，间歇或连续面罩下加压给养或正压呼吸。3.立刻成立静脉输液通路 ，遵医

23、嘱予以药物对症治疗 。4.连续进行心电监护 ，认识患者心率和心律变化 ，实时发现潜伏的致命性心律失态 。5.增强口腔和皮肤护理 ，保持皮肤黏膜的完好性 。6.正确记录 24 小时进出水量 ，依据水电解质均衡状况遵医嘱调整输液种类及总量 。7.做好患者安全护理 ，防备坠床 。8.供应低脂 、低盐、低热量 、富含维生素及易消化的饮食 。1.保持乐观 、爽朗，防止心理压力 。2.鼓舞患者锻炼身体 ，增强抵挡力 。3.注意御寒保暖 ，防备过分疲惫 。4.初期预防和控制基础疾病 。十、过敏性休克护理惯例按内科疾病及急诊急救患者护理惯例 。1.认真评估患者的生命体征 、神志、尿量。2.评估患者精神状况 ，

24、皮肤的色彩 、温度和湿度 ，认识微循环灌输的状况。3.察看有无支气管痉挛 、脑水肿、肺水肿等 。1.一旦确认患者发生过敏性休克 ，立刻停用或除去惹起过敏反响的物质。2.就地急救 ，将患者平卧 。3.立刻皮下或肌内注射 0.1%肾上腺素 0.51mg ，小儿酌减 。症状不缓解，遵医嘱隔 2030 分钟再皮下或静脉注射 0.5mg 。4.成立静脉输液通道 。保暖 ，防备严寒加重循环衰竭 。5.吸氧，改良缺氧状况 。 呼吸克制时 ，遵医嘱注射尼可刹米 、洛贝林；如呼吸停止 ，行人工呼吸 ；喉头水肿或显然呼吸困难者可行气管切开 。6. 遵 医 嘱 予 以 地 塞 米 松 510mg 静 脉 注 射 或 氢 化 可 的 松 100200mg 加入 500ml 葡萄糖溶液中静脉滴注 ；抗组胺类药物如异丙嗪 、苯海拉明 ；血管活性药物 ，如多巴胺 、间羟胺等 。7.心脏骤停者 ，应立刻赐予心肺复苏术 。8.评估患者生命体征 、尿量，并记录。1.防止接触过敏源 。2.赐予心理劝导 ，减少紧张压力 。