中级以下定向科室为重症监护的学生作业答案文档格式.docx
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听力正常听力下降左失聪请选择其他
疼痛：
无有（部位性质持续时间间隔时间）
饮食习惯：
禁忌忌辛辣偏好清淡易消化
吸烟：
不吸吸（每日 支，已吸 年）已戒（ 年）
饮酒：
不饮偶饮大量（每日 两 酒）已戒（ 年）
吸毒：
无有（名称量已吸时间）已戒（ 年）
过敏史：
无有（过敏药物名称过敏反应表现）
曾患疾病高血压20年，房颤2年曾做过手术无家族史无遗传病史
沟通方式：
语言文字手势表达与理解能力：
良好差与人交流：
良好差
对疾病认识：
完全明白一知半解不知
情绪（病人自诉、外在表现）：
情绪良好
住院顾虑：
无有请选择（其他）
近期个人重大事件：
无有请选择（其他）
家属态度：
关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：
医保自费请选择
家庭成员有3子，均体健家庭住址城郊粮油公司
联络人：
小建与患者关系本人
入院介绍：
已介绍（住院规章制度、卫生处置、病情介绍...）未介绍
资料来源：
病人家属其他
负责护士签名素丹/瑞霞记录日期/时间2014-11-1215:
20
护理计划单
日期
护理诊断/相关因素
护理目标
护理措施（包括治疗要点）
2014-11-12
清理呼吸道无效
与痰液粘稠、咳嗽无力有关
基本能自行咳嗽咳痰
1.保持呼吸道通畅。
2.鼓励病人多饮水，以达到湿化气道稀释痰液的目的。
3.遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰。
4.协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。
2014-11-18
气体交换受损
与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺
泡呼吸面积减少有关
病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善
1.活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。
2.氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。
3.呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸
2014-11-20
体液过多：
水肿
与心功能衰竭有关
患者水肿情况减轻
1.尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；
2.限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右
3.遵医嘱予速尿针20mg静推st。
重病护理记录单
：
小建病区：
呼吸科床号：
14028床住院病历号：
432879
时间
体温℃
脉搏
次/分
呼吸
血压mmHg
意识
入量
出量
基础护理
特殊情况与处理
量
ml
项目
量色性状
11-16
15:
00
37.5
98
29
模糊
A
2014-11-1615:
00患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢发绀明显，SPO2波动于40%。
处理：
1.立即通知医生，予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。
2.制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药。
3.准备气插，建立人工辅助通气。
10
105
22
160/110
清
35
96
106/58
16:
30
36.9
90
121/70
17:
37
92
21
120/78
18:
37.0
87
110/80
ABF
19：
121/79
20：
45
88
19
112/70
AB
21:
32
78
121/80
22:
40
23:
15
37.1
89
118/84
11-7
0：
1:
94
118/70
2:
121/84
3：
84
118/78
4：
122/76
5：
6：
38
36.7
7：
122/74
8：
9:
80
121/75
10：
117/80
11：
120/84
12：
114/90
13:
18
111/89
11-18
3:
E
12:
16
B
C
D
F
翻身
叩背
背部护理
会阴护理
口腔护理
导管护理
引流管代号：
A：
胃肠减压管
B：
腹腔引流管
C：
T型管
D：
胸腔引流管
签名：
素丹/瑞霞
护理病程记录单
432879
护理病程记录
患者因“患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于11月12日15：
20扶行入院，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住。
入院时患者意识清，精神软，呼吸平顺，口唇无绀，诉偶有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，量中等，全身皮肤完整，医嘱予护二级、低脂低盐饮食，抗炎、护心脏等治疗，已制定护理措施。
2014-10-1615:
患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢发绀明显，SPO2波动于40%。
予立即通知医生，予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。
制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药，予改护一级，必要时予气管插管。
后患者转意识清，呼吸稍促，予5L/min给氧下未见口唇及四肢发绀，SPO2波动于97%，生命体征可，病情尚稳定。
2014-10-1715:
患者意识清，精神软，5L/min给氧下呼吸顺，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射灵敏，喉头偶闻及少许痰鸣音，予及时吸痰，吸出中等量白色痰，予清洁口腔，加强巡视。
已制定相应护理措施。
护理出院记录
患者因“患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。
初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格卧床休息，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。
入院后曾发生胸闷气促，水肿，意识障碍等情况。
经与医师协商，制订了治疗计划，在医护监护下，病情尚稳定，但家属拒绝继续治疗。
出院指导
一、按医嘱继续服药治疗，注意休息，加强营养。
二、尽量避免疾病的诱发因素
三、注意饮食，食物应易消化，少食脂肪。
保持大便通畅。
四、门诊随访，复诊时带上出院记录和病历，如有不适，及时就诊。
要求：
至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。
普通临床科室（、外、妇、儿）护理病历
（二）
学松性别男性年龄71岁床号14005床住院病历号433297
民族汉藉贯文化程度小学职业离退人员婚否已婚信仰无
未处理
入院时间2014-11-22入院医疗诊断：
慢性阻塞性肺病伴急性加重、肺部感染
主管医生邵美琴
患者因“咳嗽咳痰30年，胸闷4年，加重伴双下肢浮肿10天”拟“慢性肺源性心脏病
、2型糖尿病
”收住入院。
T37.5℃P98次/分R21次/分BP180/100mmHg
听力正常听力下降右失聪请选择其他
曾患疾病2型糖尿病6年，冠状动脉粥样硬化病史2年曾做过手术无家族史有肿瘤病史
心情消沉
家庭成员1子4女均体健家庭住址龙湾供电公司
学松与患者关系本人
已介绍（住院规章制度、疾病药物知识、入院处置）未介绍
负责护士签名素丹/瑞霞记录日期/时间2014-11-2216:
01
2014-11-22
水肿与心功能衰竭有关
患者水肿情况稍减轻
1.可指导患者将下肢抬高减少水肿；
2.限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。
3.遵医嘱予速尿针20mg静推st
2014-11-24
活动无耐力与心衰、心功能减退有关
患者活动状况稍改善
1.急性发作期应卧床休息，减轻心脏负担。
2.缓解后在医务人员指导下进行锻炼，如散步、太极拳、腹式呼吸运动等，以增强体质，改善心肺功能。
3.鼓励病人进行耐寒锻炼，增加机体抵抗力和免疫力，防止受凉。
睡眠形态的紊乱
与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关
睡眠得到改善
1.评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。
2.鼓励病人说出失眠的原因。
3.提供促进睡眠的措施：
保持环境安静，取舒适的体位等。
2014-11-26
有皮肤完整性受损的可能与水肿、长期卧床有关
患者住院期间皮肤完整性未受损伤
1.指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。
2.评估患者受压部位的皮肤情况。
3.鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。
学松病区：
14005床住院病历号：
433297
护理病程记录
患者因“咳嗽咳痰30年，胸闷4年，加重伴双下肢浮肿10天”于11月22日16:
01扶行入院，拟“慢性肺源性心脏病
”收住。
入院时患者意识清，精神软，呼吸稍促，口唇无绀，诉活动后胸闷剧，无诉咳嗽咳痰，双下肢轻度浮肿，全身皮肤完整，医嘱予护二级、低脂低盐糖尿病饮食，抗炎、护心脏等治疗，予速尿针20mg静推st！
嘱患者卧床休息，告知住院相关注意事项，饮食宜清淡易消化，定时定量进餐。
2014-10-2422:
43
患者意识清，精神软，诉难以入睡，医嘱予阿普唑仑片1片口服st！
护理上嘱患者静卧休息，保持病室安静。
措施：
安慰患者、解释病情、卧床休息、分散注意力；
宣教：
药物相关知识、安全知识。
患者因“咳嗽咳痰30年，胸闷4年，加重伴双下肢浮肿10天”，拟诊“慢性肺源性心脏病、2型糖尿病”收住。
入院后曾诉难以入睡，医嘱予阿普唑仑片口服。
经与医师协商，制订了治疗计划，在医护监护下，未发生并发症。
一、按医嘱继续服药治疗，适当活动，劳逸结合，注意休息，加强营养。
二、尽量避免心衰的诱发因素
三、注意饮食，少量多餐，食物应易消化，少食脂肪。
定向临床科室护理病历
重症监护记录单
（一）
病人：
钱长乘性别：
男性年龄：
86岁医疗诊断：
呼吸衰竭
辅助呼吸模式
呼吸监测情况
治疗措施
治疗及护理措施
2014-9-22
9-22
10-1
10-17
10-27
04
08
10:
03
07
气切处接呼吸机辅助通气，取“ASV”模式，设置参数：
minvol：
100%，PEEP：
4cmH2O，O2：
45%,PSV：
35cmH2O，人机配合佳。
呼吸机模式为SIMV模式，参数：
VT:
450ml，PEEP:
4cmH2O,FiO2:
50%，psv：
16cmH2O，人机配合佳。
呼吸机模式为“PCV+”模式，参数设置：
R：
14次/min，PCV：
20cmH2O，PEEP：
4cmH2O，FiO2:
40%，人机配合佳
呼吸机辅助通气，取“ASV”模式，设置参数：
100%，fio2:
45%，PEEP：
4cmH2O，人机配合佳。
试脱机0.5h
患者意识清，呼吸平顺，P:
88次/min，R：
20次/min
患者呼吸尚顺，口唇无绀，P:
92次/min，SPO2:
97%
患者意识清，精神软，P：
90次/min，R:
21次/min，SPO2：
98%
患者意识清，无胸闷，呼吸平顺，P：
20次/min，SPO2:
96%
患者意识清，呼吸顺，口唇无绀，无示意不适
医嘱予护一级、心电监护、呼吸机机械辅助通气、吸氧，抗炎、平喘、化痰等对症治疗，记24h出入量
患者气切处予鼻导管3L/min持续给氧下，继续观察患者病情变化。
1.病室管理：
病室定时开窗通风
2.随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理各种异常情况。
3.密切观察患者的生命体征，尤其是SpO2变化，防窒息。
4.气道湿化，避免气体在管道形成冷凝水。
5.口腔护理，避免肺部感染。
6.长期机械通气的患者每周更换一次呼吸机管路。
发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物、分泌物等）需及时更换。
呼吸机管道中的冷凝水是高污染物，将集水瓶放置在管路最低位置并及时倾倒冷凝水。
患者更换体位时随时调整管路位置，避免冷凝水流入气道引起误吸及感染。
7.营养支持，根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，有条件者可给予白蛋白、血浆等提高全身免疫力。
瑞霞
86岁医疗诊断：
生命体征
压力测试
病情特点
2014-9-23
9-24
9-25
9-29
10-5
10-17
10-23
46
7:
50
20
11:
51
意识清，精神软
意识清，精神软
意识清，呼吸顺
意识清，呼吸顺
意识清
P:
150次/min，R:
22次/min，SPO2：
96%
94次/min，
R:
21次/min，BP:
147/81mmHg,SPO2：
P:
86次/min，R:
20次/min，BP:
148/79mmHg，SPO2：
97%
T:
36.9℃，P:
80次/min，R:
20次/min，SPO2：
患者心率快，尿量少
患者24h解7次黄色稀便，轻度腹胀，无腹痛
血常规（急）：
红细胞计数：
2.74*10^12/L，红细胞压积：
26.6%
痰细菌培养+药敏：
鲍曼不动杆菌4+
患者尾骶部见0.5*1cm抓痕，表面破损见渗血，周围见大片发红
患者在局麻下行左侧胸腔置管术，置导管13cm，首次引出约300ml淡血性胸水
患者示意胃部不适，呕吐一次，为胃容物
医嘱予去乙酰毛花苷0.2mg+0.9%NS20ml静推st，速尿针20mg静推st，密切观察患者生命体征，嘱患者卧床休息。
嘱陪护及时清洁肛周皮肤，遵医嘱予止泻药
医嘱予输“O型Rh阳性”冰冻血浆190ml，输血前半小时予异丙嗪针12.5mg肌注st，输血后予速尿针20mg静推st。
遵医嘱予接触隔离，告知陪人家属接触隔离相关注意事项。
护理上予生理盐水冲洗，碘伏消毒待干后，予泡沫敷料保护。
1.局部覆盖无菌纱布，协助患者卧床休息，及时观察病情。
2.观察局部有无渗血、渗液，监测生命体征。
3.嘱患者静卧，注意穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升高等应及时汇报医生。
告知医生，予暂停鼻饲，嘱头偏向一侧。
重症监护记录单
（二）
宝琛性别：
76岁医疗诊断：
慢性阻塞性肺病伴急性加重
2014-10-8
10-11
10-12
10-28
54
45
12:
40
间歇BIPAP辅助通气，取S/T模式，参数：
IPAP:
14cmH2O,EPAP:
4cmH2O,BPM:
16次/分。
无创呼吸机辅助通气下
鼻插管接呼吸机辅助通气，取“PCV+”模式，参数：
fio2:
40%，PEEP：
4cmH2O，PCV：
24cmH2O，R：
14次/分，人机配合佳。
呼吸机取SIMV模式，参数设置：
PEEP：
5cmH2O，PSV：
12cmH2O，fio2:
46%，VT:
420ml，R:
12次/分，人机配合佳。
患者意识模糊，呼吸平顺，P:
94次/min，R：
17次/min
患者呼吸费力，口唇微绀，P:
142次/min，SPO2:
90%
患者意识模糊，精神软，P：
95次/min，R:
患者意识清，无示意头晕头痛，无胸闷，呼吸平顺，P：
90次/min，R：
94%
医嘱予RICU单元护理、护一级、病危通知、心电监护、软体、吸氧，抗炎、平喘、化痰等对症治疗
医生告知建立人工气道的必要性，患者家属拒绝。
患者予利多卡因及力月西局麻下行鼻插管术，过程顺利，留置长度25cm，经鼻插管吸出少量白色粘痰。
医嘱予调垂体后叶素针组3ml/h微泵维持，嘱患者放松心情。
1.病
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