食品生许可证申请书Word格式.docx
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（4）企业质量管理文件一份；
（5）需要提供的其他相关证明（如HACCP证书、进出口卫生注册（登记）证、矿泉水开采许可证、取水许可证等，一式三份）。
7、该申请书封面必须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
8、该申请书一式三份（公章复印无效）。
质检总局、省局和市（地局）各存一份。
9、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。
企
业
基
本
情
况
企业名称
应与营业执照登记的企业名称一致
食品生产许可证
编号
首次申请企业不需填写此项，期满换证申请时填写；
扩项时填写并注明已取证产品类别
法定代表人或负责人姓名及身份证号码
与营业执照登记内容一致
经济性质
营业执照编号
有效期内营业执照编号
卫生许可证编号
有效期内卫生许可证编号
企业代码
有效期内企业代码证编号
建厂时间
企业总人数
专业技术人员数
占地面积
米2
建筑面积
固定资产（现值）
万元
流动资金
年产总值
年销售额
年缴税金额
年利润
主导产品名称
瓶装饮用水、瓶装饮用矿泉水、果蔬汁饮料
是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）
否
是，证号
是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）
申
报
产
品
产品名称
及其品种
瓶装饮用水（饮用天然矿泉水、饮用纯净水）
牌天然矿泉水，×
牌饮用纯净水
产品执行标准
瓶装饮用水执行标准
项目总投资
万元
（注册）商标
批量投产时间
商标注册号
年设计能力（吨）
申证产品生产线设计能力
年实际产量（吨）
申证产品上年度产量
生产值
申证产品上年度产值万元
申证产品上年度销售额万元
年缴税额
质量技术监督部门受理申请意见
同意/不同意,
年月日（印章）
审查结论 符合/不符合
出厂检验方式 自行检验/委托检验
审查组长：
签名 年月日
市（地）质量技术监督部门审定意见
同意/不同意。
年月日（印章）
省级质量技术监督部门审定意见
企业（集团公司、经济联合体）组织结构
组
织
结
构
概
述
（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。
非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。
）
序号
分公司、生产厂点名称
营业执照所在地
生产场所所在地
1
2
企业主要负责人员、工程技术人员一览表
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化
程度
专业
3
王×
李×
张×
************
男
女
39
43
36
总经理
销售经理
质检主任
工程师
无
大学
大专
食品工程
市场营销
化学分析
企业主要生产设备、设施一览表
（一）
名称
规格型号
数量
完好
状态
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
购置
4
5
6
7
与设备名称一致
粗滤设备
多介质过滤器
活性碳过滤器
精滤设备
5um精密过滤器
超滤设备
杀菌设备
臭氧发生器
紫外线环境杀菌系统
瓶（桶）及盖的清洗消毒设备
自动灌装线中二氧化氯消毒设备
瓶盖消毒设备
管道设备清洗消毒设施
管道反冲洗设备
车间空气净化设施
空气净化间及系统
自动灌装封盖设备
无菌灌装设备
Φ1800×
1200
5um×
SPLUF-120
50-AB
8-ZWX
GZP-240-11A
RY-3B
GZ65-50-125
WGH-1000
GZP-450-85B
生产车间
广州×
水处理科技有限公司（中国）
科技有限公司（中国）
北京×
深圳×
食品机械有限公司
浙江×
净化设备有限公司
2001.02.20
2000.03.17
2001.01.20
2000.08.17
2001.03.16
2001.03.28
2001.03.18
2001.04.08
2001.03.08
企业主要生产设备、设施一览表
（二）
规格
型号
8
9
10
灯检设施
生产日期和批号标注设施
打码机
去离子净化设备（适用瓶装饮用水,如离子交换、反渗透或蒸馏装置等）
RO膜反渗透水处理系统
40W-3
KX-A
XPL-10T/H
印刷机械有限公司
食品科技有限公司
2001.02.23
2001.01.22
2001.03.01
2001.03.05
2001.03.25
企业主要原材料、包装材料一览表
名称
年需要量（单位）
执行标准
代号
生产厂及国别
自来水
PC饮用水桶
聪明盖
二氧化氯消毒剂
——
18.9L
Φ55.5±
0.1m
-PE
2%
90000吨
12000只
1500kg
GB5749-1985
QB2460-1999
Q/L102-1998
HG/T2777-1996
城市生活饮用水管网所（中国）
塑料制品有限公司（中国）
塑料制品科技有限公司（中国）
科技环保有限公司
企业主要检测仪器、设备一览表
序
号
精度
等级
检定有效截止期
11
双人超净工作台
无菌室
高压灭菌锅
生化培养箱
干燥箱
显微镜
分析天平
电子磅秤（净含量检测）
PH计
浊度仪
电导率仪
SZX-2
2平方米
Φ340
LRH-150B
YMT-52D
L1100
TG328A
ET30
PHS-3C
SZD-1
DDS-11A
_
±
0.5℃
1℃
1.1mg
50g
1.01PH
0.02us/cm
良好
2004.12
2003.11
2004.11
检验室
厂（中国）
自制
2000.12
2000.10
1999.10
1999.12
1999.09
2001.03.12
――
2001.03.26
2001.02.26
2001.01.16
2001.02.16
2001.02.24
2001.01.31
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