《中国糖尿病足防治指南版ⅠⅡ》要点Word文档格式.docx
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DPN是糖尿病足发生的重要危险因素。
2.糖尿病周围动脉病变
糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄，还伴发微血管病变和微循环障碍，使下肢血流量减少，组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢发凉、疼痛和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽。
3.截肢（趾）病史
既往有足溃疡史者，再次发生足溃疡的危险是无足溃疡史者的13倍，截肢（趾）的风险是无足溃疡史者的2.0～10.5倍。
4.足底压力异常
足底压力增高是DFU发生的独立危险因素，相关性高达70%～90%。
5.下肢静脉功能不全
没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与DFU有直接相关性，但在糖尿病患者发生下肢静脉性溃疡感染几率增加，治疗与愈合的困难性增加。
三、糖尿病足筛查
1.
病史采集
2.
体格检查
3.
实验室及辅助检查
4.DPN的筛查
5.
下肢动脉病变（LEAD）的筛查
四、糖尿病足的预防
由于高危足的筛查及管理方法不统一、耗时长，尽管大家都知道高危足筛查的重要性，但是临床实际操作性差。
（一）整体预防
健康宣教
血糖控制
心血管疾病高危因素的控制
4.
戒烟
适度规律的运动
（二）局部预防
每天检查足与鞋袜
胼胝与嵌甲的处理
足畸形的矫形处理参见相关章节。
4.Charcot神经骨关节病的处理参见相关章节。
减压鞋与减压支具
6.
下肢静脉功能不全的处理参见相关章节
7.
足真菌感染的处理
8.
皮温测定
糖尿病神经病变
•糖尿病神经病变以远端对称性多发神经病变最多见，是糖尿病足重要发病因素之一（推荐，A级）
•DPN的诊断是基于临床表现和体格检查的结合，且是排它性诊断，需根据规范流程进行筛查评估，才能做出准确诊断（推荐，A级）
•与足病治疗密切相关的自主神经病变包括心脏、消化系统、泌尿系统和汗腺的自主神经病变，其诊断主要基于临床表现和一些相应的辅助工具检查（推荐，B级）
•DPN的对因治疗包括代谢控制、抗氧化应激、改善微循环、抑制醛糖还原酶和神经修复等（推荐，A、B级）
•DPN的对症治疗主要是改善疼痛症状，药物包括三环类、五羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药、抗惊厥药和弱阿片类等（推荐，A、B级）
•自主神经病变的治疗没有共识，需要根据各脏器和系统受损表现给予相应的药物。
（可推荐，B、C级）
一、糖尿病足神经病变的流行病学和临床表现
（一）糖尿病足神经病变的流行病学
目前研究显示中国2型糖尿病患者DPN患病率为8.4%～61.8%，差异主要源自于研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同所致。
（二）DPN的临床表现
远端对称性多发性神经病变：
近端运动神经病变：
局灶性单神经病变：
非对称性的多发局灶性神经病变：
多发神经根病变：
自主神经病变：
部分DPN患者可以无任何临床症状。
二、DPN的诊断
（一）DPN的诊断标准
1.DPN诊断缺乏特异性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神经病变，诊断应排除以下情况：
其他病因所致如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；
严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；
药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
明确的糖尿病病史。
诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
临床症状和体征与DPN的表现相符。
有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；
无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。
（二）DPN的诊断分层：
确诊：
有远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；
临床诊断：
有远端对称性多发性神经病变的症状及1项阳性体征，或无症状但有2项或2项以上体征为阳性；
疑似：
有远端对称性多发性神经病变的症状但无体征，或无症状但有1项体征阳性；
亚临床：
无远端对称性多发性神经病变症状和体征，仅存在神经传导功能异常。
（三）DPN的类型诊断：
表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等；
累及下肢近端运动神经，可与双侧远端运动神经同时受累；
累及单根颅神经或脊神经；
同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变；
主要为L2-L4等高腰段的神经根病变；
可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。
（四）DPN的诊断流程
三、糖尿病自主神经病变的诊断
（一）心血管自主神经病变
糖尿病心血管自主神经病变是糖尿病自主神经病变的重要部分，主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。
早期可无明显症状，疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、视力障碍、晕厥等。
糖尿病心血管自主神经病变的诊断标准
依据临床症状和/或体格检查，包括静息性心动过速（即静息心率>
100次/min），直立性低血压［由卧位、蹲位到直立位时收缩压下降>
20mmHg或舒张压下降>
10mmHg］，且心率没有代偿性增加。
心率变异性、24h动态血压监测可作为辅助诊断。
糖尿病心血管自主神经病变的诊断流程
（二）消化系统自主神经病变
胃轻瘫
对于血糖控制不佳或不明原因上消化道症状（早饱、腹胀、恶心、呕吐等症状）的患者，建议筛查是否存在胃轻瘫。
其他消化道功能紊乱
小肠功能障碍：
（三）膀胱自主神经病变
（四）其他自主神经病变
排汗异常
无症状低血糖
四、糖尿病神经病变的治疗
（一）病因治疗
代谢控制是DPN治疗的基础，针对病因的治疗应包括综合代谢控制：
控制血糖、血压、调节血脂［建议参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》］、戒烟（吸烟是DPN重要的风险因素，鼓励患者戒烟）、运动［长时间有氧运动可延缓DPN发生和延缓进展，但有足部皮肤破损和（或）溃疡时，受累肢体需要制动］。
（二）针对神经病变的发病机制治疗
抗氧化应激
α-硫辛酸是目前临床应用最广的强抗氧化剂。
推荐用法：
α-硫辛酸针剂600mg/d静滴2～4周，其后600mg3次/d口服，疗程3个月，该药安全性良好。
2.改善微循环
前列腺素及前列腺素类似物制剂：
推荐用法：
前列腺素E1脂微球载体制剂10μg/d静滴2周，然后序贯给予贝前列腺素钠20～40μg每日2～3次口服，连续治疗8周。
胰激肽原酶：
胰激肽原酶每日40U，肌肉注射，连续10日，然后隔天肌肉注射一次，连续20日作为一个疗程。
3.改善代谢紊乱
常用药物为醛糖还原酶抑制剂，研究证实依帕司他对DPN有改善症状和延缓进展的疗效。
依帕司他片，50mg3次/d口服，长期应用耐受性较好，副作用偶有恶心、腹痛等，长期服用应注意肝酶学的变化，其代谢产物有颜色而致眼泪和尿色变粉红。
4.营养神经及神经修复
活性维生素B12制剂如甲钴胺，可明显改善DPN的临床症状、体征以及神经传导速度，且甲钴胺与前列腺素E1脂微球载体制剂联合应用疗效更优于单药。
甲钴胺针剂500～1000μg/d肌注或静脉滴注，2～4周，其后给予甲钴胺片500μg3次/d口服。
（三）针对疼痛症状的治疗
抗抑郁药
（1）三环类抗抑郁药物（TCAs）：
起始剂量为12.5～25.0mg/d，根据病情变化逐渐增至有效剂量或患者最大耐受剂量100mg/d。
每天只需服用一次，6～8周起效，花费最低。
（2）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：
度洛西汀起始剂量为60mg/d，餐时服用，逐渐增加至有效剂量或最大耐受剂量（不超过120mg/d），7～14d起效，疗程12周。
抗惊厥药物
（1）普瑞巴林：
自50mg每日3次（150mg/d）起，根据效果逐渐将剂量加至最大剂量600mg/d。
（2）加巴喷丁：
加巴喷丁起始剂量为900mg/d，可逐渐增加剂量至3600mg/d。
该药耐受性较好，不良反应有头晕、下肢乏力、走路不稳等。
阿片类镇痛药
推荐药物是曲马多，应用于难治性DPN病例。
起始剂量为200mg/d，分剂量使用，根据效果逐渐增加至有效剂量或最大耐受剂量400mg/d。
4.局部止痛治疗药物
适用于局部疼痛且不能耐受口服药物的患者。
目前常用的是辣椒素贴膏，其剂型为膏状。
每天4次，局部外敷。
副作用有皮肤烧伤、红斑和打喷嚏。
（四）糖尿病自主神经病变的治疗
心血管自主神经病变
醛糖还原酶抑制剂：
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：
α-硫辛酸：
米多君：
屈昔多巴：
2.消化系统自主神经病变
饮食调整：
药物治疗：
（1）甲氧氯普胺（胃复安）：
（2）多潘立酮（吗丁啉）：
膀胱自主神经病变
非药物治疗：
避免尿潴留，勤于排尿，排尿前膀胱外按摩，膀胱导尿（临时或永久）、膀胱造瘘等；
可选择抗胆碱能药物如氨甲酰甲胆碱。
糖尿病下肢血管病变
糖尿病下肢血管病变包括下肢动脉病变（LEAD）和慢性下肢静脉病变。
LEAD是全身动脉病变的局部表现，也是外周动脉病变的一个组成部分。
糖尿病患者LEAD的发病风险明显增高，是糖尿病足最重要的发病机制之一。
慢性下肢静脉病变是指静脉系统出现任何形态学和功能异常的一组综合症候群，同样可导致下肢不适症状、下肢与足部的皮肤溃疡。
一、
LEAD
（一）流行病学特征
LEAD是2型糖尿病常见的慢性并发症之一。
•
筛查下肢动脉病变（LEAD）的高危因素，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD的发生和延缓病情的进展（推荐，A级）
指导LEAD患者积极开展步行运动锻炼，可以增加步行距离，改善下肢运动功能，且不增加不良事件的发生（推荐，A级）
所有确诊的LEAD患者，包括无症状的踝肱指数（ABI）异常患者，都应该接受抗血小板治疗（推荐，A级）
轻至中度的LEAD患者，内科扩血管治疗可延缓病变进展，改善临床症状，提高生活质量（推荐，A级）
严重肢体缺血，内科治疗无效者，应及时转血管外科行血管重建治疗（推荐，A级）
所有DFU怀疑缺血存在时应尽早完成血管评估并尽快完成血管重建手术，从而显著减少大截肢手术的发生，提高患者的生存质量（推荐，A级）
血管重建手术的两种术式（血管腔内治疗与血管旁路手术）疗效相当。
腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是缺血性足溃疡首选的治疗方法（推荐，A级）
溃疡区域的直接血运重建与间接血运重建对足溃疡愈合率疗效基本相当，但直接血运重建能缩短愈合时间（可推荐，C级）
糖尿病患者慢性下肢静脉疾病患病率高，应该早期筛查并早期干预；
多普勒超声是无创静脉检测法诊断慢性下肢静脉疾病的金标准（推荐，A级）
加压治疗是治疗慢性下肢静脉疾病的基础（推荐，A级）；
药物如微粒化黄酮类（推荐，A级）、舒洛地特（推荐，A级）、羟苯磺酸钙（推荐，B级）、迈之灵（推荐，B级）、己酮可可碱（可推荐，B级）、他汀类药物（可推荐，C级）、前列腺素类似物（可推荐，C级）以及细胞因子（可推荐，C级）治疗慢性下肢静脉疾病，可取得较好的疗效
加压治疗和药物治疗效果欠佳时，应进一步评估深静脉畅通情况，并建议转血管外科进行手术治疗（推荐，A级）
（一）
LEAD的临床表现
早期无明显症状，随着病变进展，患者可有下肢间歇性跛行症状，进一步进展为静息痛，趾端出现坏疽。
（二）
LEAD的评估与诊断
筛查人群：
对于50岁以上的糖尿病患者，不管伴或不伴LEAD发病危险因素均应常规进行LEAD的筛查以进行全面评估。
当糖尿病伴有LEAD发病危险因素（如高龄、合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟）时，应该每年至少筛查一次。
对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，均应进行全面的动脉病变检查及评估。
1.危险因素评估
（1）年龄：
（2）高血压：
（3）合并心脑血管疾病：
（4）血脂异常：
（5）吸烟：
（6）既往有足坏疽病史：
筛查方法
（1）动脉触诊：
（2）ABI和趾肱指数（TBI）：
（3）经皮氧分压测定：
（4）血管超声：
超声检查对糖尿病LEAD的诊断具有重要意义。
（5）影像学检查：
糖尿病合并LEAD的诊断
诊断依据：
①符合糖尿病诊断；
②下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；
③如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；
④运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%～20%或影像学提示血管存在狭窄，应该诊断LEAD；
⑤患者超声多普勒、CTA、MRA和DSA检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；
⑥如果患者静息ABI<
0.40或踝动脉压<
50mmHg或趾动脉压<
30mmHg，应该诊断严重肢体缺血。
LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine′s分期，见表2。
（三）
糖尿病合并LEAD的治疗
糖尿病合并LEAD的治疗目的包括：
预防全身动脉粥样硬化疾病的进展、预防心血管事件发生、预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽、预防截肢或降低截肢平面、改善间歇性跛行患者的下肢功能状态。
因此，糖尿病性LEAD的规范化管理包括3个部分：
即一级预防——防止或延缓LEAD的发生；
二级预防——缓解症状，延缓LEAD的进展；
三级预防——血运重建，减少截肢和心血管事件发生。
加强糖尿病患者教育
改善生活方式
药物治疗
（1）控制血糖：
参照《中国2型糖尿病防治指南》（2017版）］建议实施。
（2）降压治疗：
参照《中国2型糖尿病防治指南》（2017版）建议实施。
（3）调脂治疗：
（4）抗血小板及抗凝治疗：
（5）扩血管药物：
严重肢体缺血的治疗
严重肢体缺血的患者往往表现为静息痛、坏疽、溃疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管死亡风险，血管病变主要是股腘动脉闭塞。
根据缺血持续时间分为急性（<
2周）和慢性（>
2周），以慢性更为常见。
临床治疗目标包括：
降低心血管事件发生及死亡率，缓解肢体疼痛、促进溃疡愈合、保肢及改善生活质量。
治疗措施包括：
（1）及时的血运重建如外科旁路术和腔内手术是治疗严重肢体缺血的主要治疗手段，是改善症状和保肢的有力措施之一。
（2）止痛：
（3）综合性治疗：
（4）高压氧治疗：
（5）干细胞治疗：
（6）截肢：
对于不能耐受血运重建、有血运重建禁忌证和治疗无效的患者，经药物治疗后仍疼痛明显、肢体难以愈合且坏死面积较大者、感染中毒症状严重危及生命者，可采取截肢治疗以挽救生命。
总之，内科治疗方法仅仅是针对轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者，用于延缓其病变的发展，改善临床症状和生活质量，是糖尿病足治疗的基础。
对于缺血严重而内科常规治疗无效者，需行经皮血管介入或外科旁路手术进行血管重建治疗。
血管重建手术
（1）基本方法与适应证：
对合并LEAD的DFU患者，通常选择外科旁路手术和/或血管腔内治疗进行血运重建的手术方式。
糖尿病LEAD患者进行外科血运重建的适应证如下：
①临床上表现为缺血性溃疡，特别是Wagner分级4级及以上的DFU患者；
②DFU合并LEAD患者Fontaine分期在Ⅲ期以上的严重肢体缺血患者；
③下肢缺血症状在Fontaine分期Ⅱb以上的重度间歇性跛行、经内科规范化治疗无效的患者；
④ABI在0.7以下、影像学检查证实血管病变位于髂股动脉，由于神经病变的存在而没有表现出典型间歇性跛行症状的患者。
外科血运重建手术作为缺血性糖尿病足治疗中最重要和最关键的措施，可以显著降低大截肢的发生率，提高患者的生存质量。
糖尿病LEAD患者进行外科血运重建的禁忌证包括：
糖尿病足合并全身感染或深部感染未控制者；
严重心功能不全未纠正，患者不能平卧者；
下肢严重屈曲畸形、关节挛缩，麻醉后亦不能纠正者。
（2）血运重建术式的选择：
（3）预后与随访：
二、糖尿病合并慢性下肢静脉病变
慢性静脉疾病是指静脉系统出现任何形态学和功能异常的一组综合症候群，其中以慢性下肢静脉疾病最常见，而慢性静脉功能不全是慢性静脉疾病更严重的表现形式。
（一）临床表现
临床症状
慢性静脉功能不全常见的临床症状有下肢肢端疼痛（隐痛、酸痛、刺痛及烧灼样疼痛等），下肢乏力、疲倦及沉重感，痛性痉挛，瘙痒，紧绷感，不宁腿综合征等，严重者导致皮肤组织缺损，皮肤溃疡形成；
部分患者主诉长时间步行后出现下肢酸胀感，站立时加重、抬高患肢后症状减轻；
深静脉系统阻塞可导致静脉性跛行（运动时剧烈的腿部不适）。
2.体征
慢性静脉功能不全常见的体征有下肢水肿，静脉充盈或曲张，皮肤改变或皮肤溃疡形成。
辅助检查
（二）慢性下肢静脉病变的筛查
临床上对于出现下肢水肿和不适的糖尿病患者，应该常规进行慢性下肢静脉病变的筛查。
（三）慢性下肢静脉病变的诊断
完整的病史和全面的体格检查对建立慢性下肢静脉病变的诊断十分重要，无创的非侵入性检查尤其是多普勒超声是诊断慢性下肢静脉病变的金标准；
有创的侵入性检查也可以用来建立诊断，但通常用来评估慢性下肢静脉病变的严重程度或者拟手术干预慢性下肢静脉病变的术前检查。
慢性下肢静脉病变一旦诊断，临床上应该进行CEAP分级，见表3
（四）慢性下肢静脉病变的治疗
慢性下肢静脉病变的治疗目的及原则
慢性下肢静脉病变的治疗目的是预防并发症的发生和延缓疾病的进展，包括预防深静脉血栓形成、早期肺动脉栓塞和晚期的深静脉血栓后遗症；
预防下肢静脉淤血性溃疡的发生以及预防截肢；
改善慢性下肢静脉病变患者的症状、促进淤血性溃疡的愈合。
慢性下肢静脉病变的治疗原则应基于患者的CEAP分级：
2.糖尿病合并慢性下肢静脉病变患者的教育
3.糖尿病合并慢性下肢静脉病变的治疗
（1）
加压治疗：
（2）药物治疗：
黄酮类：
主要包括芦丁、地奥司明、橙皮甙及微粒纯化黄酮类药物等。
七叶皂苷类：
羟苯磺酸钙：
己酮可可碱：
舒洛地特：
他汀类药物：
前列腺素类似物：
抗生素与消毒剂：
其他药物：
（3）新型外用敷料与治疗手段：
（4）硬化剂注射治疗：
（5）外科手术治疗：
糖尿病足溃疡（DFU）
一、糖尿病足患者及足部评估
临床上，治疗DFU的目的是减少心脑血管事件发生，降低死亡率；
促进溃疡愈合，降低截肢率，保护肢体功能，提高患者生活质量。
因此，为了达到该目的，对于每例足溃疡患者，必须对患者进行全身状况与足部状况的评估。
科学的评估对制定正确的治疗方案及预后判断有重要意义。
全身状况评估
足部评估
对于足溃疡患者，足部评估包括足部血供状况、溃疡大小、深度，溃疡有无合并感染以及感染的严重程度等。
1.DFU创面评估
2.DFU分类评估
3.DFU分级与分期
二、DFU伤口清创
清创是指利用外力去除溃疡创面（或邻近病灶）的坏死和感染失活组织，以及去除嵌入伤口的外来物质，从而使得溃疡创面清洁并出现有活力的组织。
（一）伤口清创术分类
物理清创
（1）锐器清创：
（2）超声清创：
（3）水刀清创：
自溶性清创
酶学清创
生物清创
（二）不同类型溃疡清创方式的选择
神经性溃疡的处理
缺血性溃疡的处理
神经-缺血性溃疡
三、DFU创面修复
DFU创面修复的基本条件是：
创面经过清创，坏死组织被彻底清除，深部脓肿得到充分引流，骨及创面感染得到有效处理，足部血液循环得到有效改善，全身营养状态逐步好转，创面进入修复期。
（一）敷料的选择
水胶体敷料
水凝胶敷料
藻酸盐敷料
泡沫型敷料
抗菌敷料
（二）生物组织工程皮肤替代物的选择应用
自体真皮和表皮移植物
同种异体脱细胞真皮基质
人工真皮替代物
脱细胞生物羊膜
（三）自体富血小板凝胶
（四）创面生物制剂（细胞因子）选择
（五）高压氧治疗
（六）干细胞治疗
四、糖尿病足创面的减压治疗
DFU通常发生于足底压力高的区域，如跖骨
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