职业性中毒性肝病诊断标准Word文档格式.docx
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4.1.2急性中度中毒性肝病
出现明显乏力、精神萎靡、厌食、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛等，肝脏肿大，压痛明显，急性中毒性肝病常规肝功能试验异常，并伴有下列表现之一者，可诊断为急性中度中毒性肝病:
a）中度黄疸;
b）脾脏肿大;
c）病程在四周以上。
4.1.3急性重度中毒性肝病
在上述临床表现基础上，出现下列情况之一者，可诊断为急性重度中毒性肝病:
a）肝性脑病;
b）明显黄疸;
c）出现腹水;
d）肝肾综合征;
e）凝血酶原时间延长在正常值的一倍以上，伴有出血倾向者。
4.2慢性中毒性肝病
4.2.1慢性轻度中毒性肝病
出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状;
肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常。
4.2.2慢性中度中毒性肝病
具有下列表现之一者，可诊断为慢性中度中毒性肝病:
a）上述症状较严重，肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬趋向，伴有明显压痛;
b）乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、γ-谷氨酰转肽酶或γ-球蛋白筹反复异常或持续升高;
c）具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾脏肿大。
4.2.3慢性重度中毒性肝病
在慢性中度中毒的基础上，具有下列表现之一者，可诊断为慢性重度中毒性肝病;
a）肝硬化;
b）伴有较明显的肾脏损害;
c）血清白蛋白持续降低。
5处理原则
5.1治疗原则
5.1.1急性中毒性肝病
a）病因治疗
及早进行病因治疗，如应用络合剂、特效解毒剂或血液净化疗法等。
b）对症及支持治疗
卧床休息，给予富含维生素、易消化的清淡饮食;
静注或静滴葡萄糖、维生素C等;
适当选用治疗急性肝脏疾病的中西药物;
针对全身及其他系统损害情况，予以其他合理的治疗。
c）急性重度中毒性肝病
重点是针对肝脏损害进行治疗，防治其并发症，采取相应的积极措施，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，争取早日恢复;
可应用糖皮质激素，根据病情及时调整剂量及疗程，严密观察，预防各种副作用，特别注意上消化道出血;
其他治疗可参照暴发性肝衰竭的抢救治疗方案进行。
5.1.2慢性中毒性肝病
a）诊断一且明确，应予休息，尽可能住院治疗。
b）根据病情制订治疗方案，早期以休息为主，病情好转后，可适当活动，逐渐恢复正常生活规律;
宜选择易于消化的饮食，保证必需营养;
禁止饮酒，禁用可引起肝脏损害的药物。
c）对症及支持治疗十分重要，适当中、西药物治疗，避免滥用。
d）对致病毒物有特效药物治疗指征者，可按病情有计划地应用。
5.2其他处理
5.2.1急性轻度中毒性肝病治愈后，一般应暂时调离原工作;
急性中度中毒性肝病治愈后，一般不应从事肝脏毒物作业;
急性重度中毒性肝病治愈后，不宜再从事毒物作业。
5.2.2急性期后仍有明显症状或肝功能试验未恢复者，可根据病情，予以休息及治疗，并做好随访工作。
5.2.3慢性中毒性肝病观察对象每2-3月复查一次，必要时可做复筛肝功能试验或其他检查，应尽早明确诊断。
在观察期可给予必要的处理。
5.2.4慢性轻度中毒性肝病治愈后，一般应调离肝脏毒物作业。
5.2.5慢性中度中毒性肝病治愈后，一般应调离有毒有害作业。
5.2.6慢性重度中毒性肝病，应予较长期的休息，经治疗和休息，如病情明显好转，健康状况允许，可适当参加不接触有害因素的轻工作。
6正确使用本标准的说明
见附录A（资料性附录），附录B、C、D、E、F、H（规范性附录）
附录A
（资料性附录）
正确使用本标准的说明
A.1本标准适用于化学毒物引起的职业性急性、慢性中毒性肝病。
A.2职业性急性中毒性肝病，可在以其他系统或器官为主要靶器官的申毒病例中发生，也可在病程中延迟发病，应引起注意。
职业性慢性中毒性肝病起病隐袭，病程缓慢。
有计划的动态观察，对明确诊断有重要意义，故列为观察对象，但观察对象不属于中毒诊断级别，应予明确。
A.3急性中毒性肝病诊断标准中，轻度黄疸指血清胆红素在正常以上，但低于51.3μmol/L（3mg/dL），中度黄疸指血清总胆红素在51.3～85.5μmo1/L（3～5mg/dL）之间，明显黄疸指血清总胆红素在85.5μmo1/L以上者。
A.4鉴于病毒性肝炎在我国某些地区患病率较高，放将与病毒性肝炎鉴别诊断要点，列入附录已此外应考虑两种病因交叉作用的可能性，临床上应全面分析，得出结论，不要单凭乙肝血清学指标阳性，即排除中毒性肝病的可能。
A.5在临床工作中，将职业性急性中毒性肝病误诊为急性病毒性肝炎颇为多见，应引起注意。
A.6应用A型或B型超声波检查肝脏，主要是测定肝脏大小，但检查规范及对检查结果的临床评价等，尚无统一意见，有待进一步探讨。
故本标准中暂未列为诊断指标。
由于超声波检查和临床检查可互补不足，动态观察更有意义，故在临床工作中可参考应用。
A.7肝脏穿刺活性组织检查是明确肝脏病变最直接的方法，在超声检查指引下，进行经皮肝穿刺活体组织检查，是安全可靠的，但在一般情况下，难为职业中毒病员接受，且中毒性肝病病理组织学诊断标准尚待研制，故未列入本标准中。
临床上如确有需要时，可根据具体情况，进行此项检查。
A.8由于目前对肝脏损害的客观检查指标不够敏感，因此制订治愈标准尚不成熟。
为了劳动能力鉴定需要，拟订临床治愈的参考标准，以供参考。
职业性急性中毒性肝病病程超过半年以上，可按慢性中毒性肝病处理。
A.8.1职业性急性中毒性肝病临床治愈标准:
a）主要症状消失或基本消失;
b）肿大的肝脏恢复正常或回缩，质地变软;
c）肝区无明显压痛或叩痛;
d）肝功能试验恢复正常;
e）毒物引起其他系统损害基本恢复。
A.8.2职业性慢性中毒性肝病临床基本治愈标准:
b）肝脏肿大回缩或稳定不变，质地无明显变化，无明显压痛或叩痛;
c）肝功能试验恢复正常;
d）全身状况健康好转;
e）以上各项情况保持稳定在一年以上。
A.9本病的致病毒物如已制定中毒诊断标准，则疾病诊断、分级应以该品种的诊断标准为依据，其中肝脏损害的诊断、分级，可参考本标准。
附录B
（规范性附录）
肝脏毒物的定义和范围
B.1肝脏毒物定义
以肝脏为主要靶器官或主要靶器官之一的各种化学毒物称肝脏毒物。
B.2常见品种
根据国内资料，常见的肝脏毒物有:
B.2.1金属、类金属及其化合物黄磷、磷化氢、二氧化二砷、砷化氢、铊、铅、锑、十硼烷等。
B.2.2卤烃类四氯化碳、三氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。
B.2.3芳香族氨基及硝基化合物苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺（氨基苯甲醚）、乙氧基苯胺（氨基苯乙醚）、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2，4，6一三硝基甲硝胺（特屈儿）等。
B.2.4其他乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1，1一二甲基肼、二甲基甲酚胺、有机磷农药、有机氯农药等。
B.2.5随着工农业生产发展，以上品种将不断补充。
B.3肝脏毒物毒性
各种肝脏毒物的毒性大小与中毒性肝病的严重程度受到接触剂量、方式、有无联合作用以及各种个体因素差异的影响而有不同，在诊断中应以整体现的观点全面考虑。
附录C
诊断及鉴别诊断要点
C.1诊断要点
C.1.1急性中毒性肝病诊断要点
a）根据职业接触史、现场调查、流行病学史及生物监测等，获得病因学资料;
b）综合分析症状、体征、肝功能试验，以及其他必要的检查等，获得急性肝脏疾病的依据;
c）探讨肝脏疾病是否由毒物所致:
接触毒物时间和发病情况、毒物的作用性质和临床表现，可能吸收的剂量和严重程度等三方面是否相符。
如基本相符合并做好鉴别诊断，诊断可初步明确;
如有不符之处，可根据具体情况，进一步检查及做好严密观察，以期明确诊断。
C.l.2慢性中毒性肝病诊断要点
本病起病隐袭，进展较缓慢，尚缺乏敏感、特异的诊断指标，单凭一次临床检查，常难以得出诊断结论，因此对肝脏毒物作业者，必须进行健康监护，以取得在接触毒物后，各种临床表现逐年变化的情况，提供较完整、全面的资料，是明确诊断的主要依据。
诊断的主要思维是:
a）根据症状、体征、肝功能试验及其他检查等动态观察结果，以确定肝脏病变;
b）结合职业接触的全部资料，综合分析，判断肝脏病变和毒物接触的关系，并做好鉴别诊断，以得出病因学诊断。
C.2鉴别诊断要点
C.2.1与病毒性肝炎鉴别诊断要点
病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎（原称输血后非甲非乙型肝炎）、丁型肝炎及戊型肝炎（原称流行性或肠道传播性非甲非乙型肝炎）。
病毒性肝炎要根据流行病学史、症状、体征及实验室检查等综合分析，并参考全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准（见中华传染病杂志1991年第一期）做出诊断。
血清学标志是主要的诊断指标之一，但不应单凭此项标志来判定诊断。
表C.1
病毒性肝炎常用血清学标志的临床和流行病学意义
肝炎类型
血清学标志（5种）
消长时间
临床和流行病学意义
甲型（HA）
抗HAV-IgM
甲型肝炎早期出现，3～4个月内可测到
急性期或恢复期
抗HAV-IgG
较抗HAV-IgM出现迟，持续数年甚至
急性肝炎恢复期，或以往患甲型肝炎
数十年
表示有免疫力
乙型（HB）
HBsAg
潜伏期末、发病前一周可检出,发病时
急性潜伏期,急性期、慢性期
达高峰，80%急性肝炎患者病后1～3
和"
携带者"
的重要标志。
表示
个月内消失，如6个月内仍未转阴，提示
有HBV感染存在
有慢性化可能
抗HBs
急性肝炎恢复后期出现，亚临床感染和
对HBV具有中和作用的保护性抗体
接种乙肝病毒疫苗后也出现,HbsAg携带
表示有免疫力
状态消失时也会出现
HbcAg
循环血清中加去垢剂方可检出
通常表示病毒复制，病人血液和体液
有传染性。
一般不检测此标志
抗HBc-IgM
在急性期、恢复期出现,3～6个月后可
新近感染和病毒复制的标志
下降或消失,慢性期如阳性往往提示有
持续阳性表示病情活动迁延
活动性
抗HBc-IgG
急性感染后1～2月出现,持续数年或十
表示有过乙肝病毒感染
年以上,亚临床感染后也出现
HBeAg
急性期绝大部分阳性,消失早于HbsAg
是HBV核心的可溶性成分,病毒复制时
如持续3个月以上，可能发展为慢性
产生,急性患者呈一过性阳性,慢性患
者中是HBV复制和病人有传染性的重
要标志
抗Hbe
急性肝炎恢复期3～6个月左右出现
急性肝炎恢复期，部分慢性肝炎HBsAg
并可持续数年以上，慢性肝炎病毒
阳性者,表示病毒复制不活跃,传染性低
复制时呈阳性
HBsAg阴性者,提示过去有过HBV感染
丙型（HC）
抗HCV
在发病后2～6个月出现，慢性期持续
急性肝炎后期和慢性肝炎时阳性
阳性
丁型（HD）
HDAg
急、慢性感染时出现
急性期呈一过性阳性，慢性感染持续出
现，均伴HBsAg和HBc阳性
抗HD-IgM
均伴HBsAg和HBc阳性
抗HD-IgG
急、慢性感染和感染已恢复时出现
如同时出现抗HBs和抗HBc-IgG阳性
提示肝炎已控制
戊型（HE）
抗HE-IgM
急性期出现，恢复期下降
诊断急性戊型肝炎
抗HE-IgG
滴度较低，不易测到
表C.2
临床上血清中乙肝病毒阳性标志组成的常见模式及其临床和流行病学意义
HbsAg
抗HBc-IgM
HBeAg
抗HBe
临床、流行病学意义
+
-
+
+
-
急性期，活动期，传染性强
-
急性恢复期后，亚临床感染
疫苗接种后持续阳性
+～-
急性恢复期，过去感染，
亚临床感染后，无传染性
慢性病毒感染，无或很少活动
性病毒复制，一般传染性较弱
可能在恢复期，或仍有低度感
染,HBsAg极低滴度，未测出
急性潜伏期，急性期和携带者
需随访
结合临床可诊断为急性乙肝,
特别在临床上往往有较重或
重症肝炎
说明：
单项抗HBc阳性，临床上可能：
（1）过去感染，已恢复，抗HBc滴度低（或方法不灵敏），因而未测出;
（2）仍有HBV感染HBsAg滴度低，未能测出;
（3）假阳性。
原有隐性乙肝感染或乙肝病毒"
，在接触肝脏毒物后出现肝病表现及肝功能试验异常者，或原患职业性中毒性肝病基本稳定后，又新发或合并病毒性肝炎者，诊断及鉴别诊断主要根据病毒性肝炎接触史与临床表现，结合职业接触史、毒物品种、剂量、效应关系等，参考血清学标志，综合分析，以得出诊断。
C.2.2与药物性肝病鉴别诊断要点
急性药物性肝病中的肝细胞型和混合型、慢性药物性肝病中的慢性活动性肝炎型的临床表现，都和急、慢性中毒性肝病相似。
详细询问病史以及用药史对诊断尤为重要。
鉴别诊断要点是:
a）用药史详细询问过去、目前用药情况，并了解何种药物可引起哪一类型的药物性肝病，并分析用药品种及剂量、时间和出现肝脏损害的时间关系等;
b）可伴有变态反应的表现，如皮疹、嗜酸性类细胞增多等，或有致病药物的其他副作用;
c）对过敏性的药物性肝病，淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞（或白细胞）移动抑制试验阳性，但皮肤试验阳性率很低，可供参考;
d）停药观察如能迅速好转，有利于本病的诊断。
如再次给药而肝病复发，诊断可确立。
但再次给药试验可导致严重后果，甚至致命，不宜轻易采用;
e）肝脏活检。
C.2.3其他
应和酒精性肝病、其他病因引起的脂肪肝、肝硬化、特发性自身免疫性慢性活动性肝炎、代谢性肝病以及胆道疾病相鉴别。
鉴别要点可参考有关资料，不再另列。
C.3肝性脑病临床分级
四度划分法:
Ⅰ度患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等。
Ⅱ度可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性。
Ⅲ度躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应。
Ⅳ度进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。
C.4对肝脏毒物作业者应进行健康监护，是诊断职业性慢性中毒性肝病的主要资料，应认真执行。
附录D
肝功能试验的临床应用
D.1肝脏是体内最大的实质性器官，生理功能比较复杂。
具有消化、代谢、解毒、排泄、储存等功能，并参与血液凝固和免疫等反应。
各种肝功能试验都是针对某一种功能设计出来的，不存在一种试验能够反映全部肝功能的情况，故要合理选择。
D.2肝脏的储备能力和再生能力都很强，在肝脏损害较轻或慢性肝病病情相对稳定时，肝功能试验可正常。
故肝功能试验正常时，不能排除肝病。
相反，肝功能试验异常时，不-定都是肝病。
D.3肝功能试验的目的是:
a）肝病的筛选试验，即肝病是否存在;
b）肝病的鉴别诊断;
c）肝病严重程度的判定;
d）治疗效果的评定;
e）肝病的随访及预后的估计。
D.4临床医师必需熟悉肝功能试验的原理、临床意义及评价等，以便正确选择项目，合理应用。
目前对中毒性肝病的诊断，尚缺乏理想的、即具有特异性、敏感性较高的肝功能试验，故诊断必须强调全面分析。
肝功能试验是重要的，但不是唯一的诊断指标。
D.5根据本病诊断的需要，结合我国目前实际情况，在本标准中所列的肝功能试验，分述如下:
D.5.1急性中毒性肝病常规肝功能试验:
指血清丙氨酸氨基转移酶（ALT即GPT）、血清胆红素定量试验或黄疸指数;
必要时可选择血清胆汁酸测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST即GOT）、血清前白蛋白（PA）或血清谷氨酰转肽酶（γ-GT）等。
D.5.2慢性中毒性肝病初筛肝功能试验:
肝脏毒物作业者定期检查时，以ALT、血清胆汁酸测定为初筛指标;
亦可根据具体毒物的特点，选择合适的肝功能试验，作为初筛指标。
D.5.3慢性中毒性肝病复筛肝功能试验:
指血清蛋白电泳、总蛋白及白球蛋白、AST、γ-GT、转铁蛋白、三酸甘油酯或单胺氧化酶（MAO）测定等，可根据临床具体情况选用。
静脉色氨酸耐量试验（ITTT）、吲哚氰绿滞留试验（ICG），是敏感性和特异性都较好的肝功能试验，有条件可作为复筛指标，以提高诊断质量。
D.6其他肝功能试验如血清乳酸脱氨酶（LDH）及其同功酶（LDH5）、精氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）鸟氨酸氨基转换酶（OCT）、谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、碱性磷酸
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