妇产科护理学讲义第十五章.doc

妇产科护理学讲义第十五章.doc

《妇产科护理学讲义第十五章.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科护理学讲义第十五章.doc（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

初级护师考试网上辅导　　　妇产科护理学　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第十五章　妊娠滋养细胞疾病病人的护理

滋养细胞疾病是一组由胎盘绒毛滋养细胞过度增生引起的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。

第一节　葡萄胎

　　本节考点：

（1）概述

（2）病理改变

　　（3）临床表现

　　（4）辅助检查

　　（5）治疗要点

　　（6）护理措施

（一）概述

　　葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎。

葡萄胎的发病原因尚不清楚。

目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。

（二）病理改变

　　良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。

其病理特点为滋养细胞呈不同程度的增生，间质水肿，间质内血管消失。

　　（三）临床表现

　　1.病史100%的病人有停经史，停经时间从4～37周，平均为12周。

　　2.症状

（1）阴道流血是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血。

（2）子宫异常增大、变软由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血，子宫体积一般增长较快。

　　（3）卵巢黄素化囊肿葡萄胎病人滋养细胞过度增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变，称之卵巢黄素化囊肿。

一般不产生症状，偶尔因急性扭转而致急腹症。

黄素化囊肿在葡萄胎清除后，随着HCG水平下降，于2～4个月内自然消失。

　　（4）妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病病人在妊娠早、中期即可出现妊娠期高血压疾病。

　　（5）腹痛由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。

如果是黄素化囊肿急性扭转则为急腹痛。

　　（6）咯血少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。

　　（四）辅助检查

　　1.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定测定病人血、尿HCG处于高值范围或超过正常妊娠相应月份值。

　　2.超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。

子宫增大，宫腔充满弥漫分布的光点和小囊样回声区（落雪样），无孕囊，或无胎体及胎心。

　　（五）治疗原则

　　1.清除宫腔内容物葡萄胎的诊断一经确定后，应立即给予清除。

清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染。

　　2.子宫切除术年龄超过40岁的病人，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4～6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件。

　　3.黄素化囊肿的处理黄素化囊肿一般情况下不需要处理，但当发生黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除一侧卵巢。

　　4.预防性化疗对于具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗，其余的病人则进行严密的随诊。

具有恶变倾向的葡萄胎病人包括：

①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前β-HCG值异常升高；③葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6cm；⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者，预防性化疗一般选用单药化疗，如5-Fu、KSM、MTX等。

　　（六）护理措施

　　l.心理护理针对病人的不同心理状况进行心理护理。

　　2.病情观察应严密观察病人腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫。

流血过多时，要注意观察病人的面色、皮肤情况，倾听病人的主诉，密切观察病人的生命体征变化，如神志、血压、脉搏、呼吸等情况，并做好护理记录。

　　3.预防感染病人阴道出血期间，保持局部的清洁干燥，每日冲洗会阴一次，监测体温，及时发现感染征兆。

　　4.生活护理做好生活护理，满足病人的基本生活需要。

　　5.清宫术的护理葡萄胎一经诊断应立即行清宫术，为防止术中大出血，术前建立有效的静脉通路，备血，准备好抢救措施。

术前协助病人排空膀胱，术中严密观察病人一般情况，注意有无面色苍白，出冷汗，口唇发绀的表现，及时测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。

术后将刮出组织送病理检查。

同时注意观察阴道出血及腹痛情况。

　　6.预防性化疗的护理部分病人需要进行预防性化疗，按妇科肿瘤化疗病人护理。

　　7.健康及随访指导

（1）饮食：

病人进高蛋白，高维生素、易消化饮食。

（2）活动与休息：

病人出院后保证充足睡眠和愉快的心情，可适当活动。

　　（3）预防感染：

葡萄胎清宫术后禁止性生活一个月。

保持外阴清洁，每日清洗外阴。

同时注意体温的变化，体温升高要随时就诊。

　　（4）避孕：

葡萄胎后应避孕一年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间。

避孕方法宜选用阴茎套或阴道隔膜。

　　（5）随诊：

葡萄胎病人有10%～20%恶变可能，因此病人要定期随访。

尤其是随访尿或血内HCG的变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。

葡萄胎清宫术后必需每周查血或尿的HCG一次，直到阴性，以后每月一次，半年以后每三个月一次，至少随访两年。

随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血、咯血等症状应及时就诊。

第二节　侵蚀性葡萄胎

　　本节考点：

（1）概述

（2）病理改变

　　（3）临床表现

　　（4）辅助检查

　　（5）治疗要点

　　（6）护理措施

（一）概述

　　侵蚀性葡萄胎，又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官。

（二）病理改变

　　大体可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵入肌层或其他部位，可见子宫表面单个或多个紫色结节，严重者可使整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。

显微镜下可见子宫肌层及转移病灶有显著增生的滋养细胞并呈团块状，细胞大小、形态均不一致，该滋养细胞可破坏正常组织侵入血管。

增生的滋养细胞有明显的出血及坏死，但仍可见变性的或完好的绒毛结构。

　　（三）临床表现

　　1.病史侵蚀性葡萄胎基本上继发于良性葡萄胎，因此病人均有葡萄胎的病史，一般发生在葡萄胎清除术后6个月以内。

　　2.阴道出血为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。

多发生在葡萄胎排除后，阴道不规则出血。

合并有阴道转移结节，破溃时可发生反复大出血。

　　3.转移灶表现侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。

出现肺转移时，病人往往有咯血。

　　（四）辅助检查

　　l.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定正常情况下，葡萄胎清除后8～12周降至正常范围，如HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高，即考虑发生恶性滋养细胞肿瘤。

　　2.超声检查超声检查常可以发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱。

　　3.盆腔动脉造影通过该项检查可了解病灶部位及侵蚀程度。

　　4.妇科检查子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。

　　5.其他影响学检查X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；MRI可用于脑转移的诊断。

　　（五）治疗原则

　　见绒毛膜癌的治疗。

　　（六）护理措施

　　见绒毛膜癌部分。

　　例题：

　　葡萄胎刮宫前，应准备好静脉通路并配血，其理由是

　　A.防止刮宫时大出血造成休克

　　B.葡萄胎刮宫中要静脉给药

　　C.葡萄胎刮宫前需要输血

　　D.病人要求

　　E.医师建议

　　[答疑编号500699150101]

　　『正确答案』A

『精析与避错』容易误选D。

因为葡萄胎病人子宫异常增大且松软，在刮宫处理时有可能会出现宫腔内容物不能一次性清除干净，影响子宫收缩，导致大出血发生，故要备好静脉通道，并做好输血准备，故本题答案为A。

　　葡萄胎患者随访观察年限至少为

　　A.半年

　　B.1年

　　C.1.5年

　　D.2年

　　E.2.5年

　　[答疑编号500699150102]

　　『正确答案』D

『精析与避错』容易误选A。

葡萄胎病人有恶变可能，应至少随访2年。

故D项为此题答案。

　　葡萄胎随访时必须进行的检查是

　　A.阴道脱落细胞涂片检查

　　B.测尿中的HCG值

　　C.B型超声检查有无胎囊

　　D.多普勒超声检查听取胎心

　　E.CT检查脑转移情况

　　[答疑编号500699150103]

　　『正确答案』B

『精析与避错』容易误选A。

葡萄胎随访时最常用的检查方法是测定血或尿中的HCG含量，若怀疑出现转移时，可依据转移部位采取相应检查方法，故B为本题答案。

　　侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌均可发生于

　　A.自然流产后

　　B.人工流产后

　　C.足月分娩后

　　D.葡萄胎排空后

　　E.异位妊娠后

　　[答疑编号500699150104]

　　『正确答案』D

『精析与避错』易误选C。

侵袭性葡萄胎一般发生于葡萄胎清除术后6个月内，绒毛膜癌可发生于葡萄胎后、流产或足月产、异位妊娠后，故D项为此题答案。

　　侵袭性葡萄胎最早发生转移的部位是

　　A.骨

　　B.肺

　　C.肝

　　D.脑

　　E.阴道

　　[答疑编号500699150105]

　　『正确答案』B

『精析与避错』容易误选A。

侵袭性葡萄胎以血行转移为主，最早转移至肺，故B为本题答案。

第三节　绒毛膜癌

　　本节考点：

（1）概述

（2）病理改变

　　（3）临床表现

　　（4）辅助检查

　　（5）治疗要点

　　（6）护理

（一）概述

　　绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。

早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。

最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。

（二）病理改变

　　绒毛膜癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。

显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

　　（三）临床表现

　　1.病史临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。

　　2.阴道流血为最主要的症状。

表现为产后、流产后，尤其是在葡萄胎清宫术后出现阴道持续不规则出血，量多少不定。

　　3.盆腔包块及内出血因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。

子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血，但多数在将穿破时大网膜即移形过来而黏于破口之处。

因而出血缓慢，在腹腔或盆腔内形成血肿。

　　4.腹痛癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。

也可因转移所致。

　　5.转移灶症状因转移部位不同而发生不同的症状：

如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血；发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等；脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等；肝和脾转移可出现呕血及柏油样大便；肾转移可出现血尿等。

　　（四）辅助检查

　　1.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定产后、流产后，尤其葡萄胎清除后血HCG测定持续高水平，或一度正常后又有升高，在除外胎盘残留、不全流产或残存葡萄胎的情况下，应考虑有绒毛膜癌的可能。

　　2.超声检查超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。

　　3.其他影像学检查X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；MRI可用于脑转移的诊断。

　　（五）治疗原则

　　滋养细胞肿瘤的治疗原则是：

以化疗为主，手术为辅，但手术在控制出血、感染等并发症及切除残存病灶或耐药方面仍起重要作用。

　　1.化学治疗常用的化疗药物有：

5一氟尿嘧啶、放线菌素D、足叶乙苷、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱等。

　　2.手术治疗病变在子宫或肺、化疗疗程较多但效果差者，可考虑手术治疗。

肺转移可行肺叶切除术，病变在子宫者可行次广泛子宫切除及卵巢动、静脉高位结扎术，手术中主要切除宫旁静脉丛。

年轻病人需要保留生育功能的可行病灶挖除术。

　　（六）护理

　　1.恶性滋养