心肌梗死的诊断与救治 2Word下载.docx

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研究证实，绝大多数心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃导致急性血栓形成而闭塞血管，少数情况下是由于斑块内出血或血管痉挛引起。

4、病理生理

急性心肌坏死发生后将导致发生一系列病理生理改变，影响左心室的功能；

循环系统的调节；

心室重构和其他器官病理生理的改变。

1）冠脉病变

左冠脉前降支闭塞：

左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死

右冠脉闭塞：

隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累。

回旋支闭塞：

左高侧壁、左室隔面、左房梗死，可累及房室结。

左冠脉主干闭塞：

左室广泛梗死。

2）心肌病变

冠状动脉闭塞后20-30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了心肌梗死的病理过程。

1-2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴大量炎性细胞浸润。

随后坏死的心肌细胞逐渐溶解，肉芽组织逐渐形成。

3）梗死类型

Q波型心肌梗死：

是指出现大面积的心肌梗死，常可累及心室壁的全层或大部分者，心电图上相继出现ST段抬高和T波倒置、病理性Q波三种改变。

非Q波型心肌梗死：

是指冠状动脉闭塞不完全或部分自行再通呈灶性分布的小范围心肌梗死，心电图上一般不出现病理性Q波，但急性期心电图仍有ST段抬高者。

内膜下心肌梗死：

是指心肌出现缺血坏死仅累及到及心室壁的内膜层，厚度尚不到整个心室壁的一半，心电图尚常常只出现ST段持续的压低，而不出现病理性Q波。

ST段抬高型心肌梗死：

当心肌缺血心电图上出现相应区域的ST段抬高时，表明相对应的冠脉闭塞而导致心肌全层损伤。

非ST段抬高型心肌梗死：

是指有胸痛但不伴有ST段抬高，提示相应冠脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图上常表现为ST段压低及T波倒置，持续时间在24小时以上，合并有心肌坏死标记物的升高。

4）舒张功能

急性心肌梗死患者最初左心室顺应性增加，但以后则降低，伴随左心室压力下降，峰率减少和左心室舒张末压起始升高；

几周后，舒张末容量增加，舒张末压力开始恢复正常。

舒张功能不正常的程度与梗死大小有关。

患者从急性期恢复后，由于梗死纤维瘢痕，左室顺应性继续降低。

5）收缩功能

心肌梗死时，相应心肌收缩功能减弱或消失。

可表现为收缩不协调；

低运动状态；

无运动状态和运动障碍四种形式。

功能受损的程度常与心肌梗死的面积大小直接相关，当面积超过25%时可出现左心衰竭；

如果超过40%将可能出现心源性休克或死亡。

6）心室重构

心室重构是指心室由于心肌梗死或负荷增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程。

主要表现为左室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭。

急性心肌梗死产生的左心室重构，主要包括梗死区心肌拉长变薄、产生“膨出”即梗死后扩展和非梗死区室壁心肌的反应性肥厚。

7）泵衰竭分级

急性心肌梗死所引起的心力衰竭在临床上常被称为泵衰竭，其心脏功能的判断往往根据killip分级法进行分级，按照不同的表现可分为四级。

是临床急救与治疗的重要参考指标。

二、常见临床表现

心肌梗死发生后，心肌在半小时后开始坏死，1小时后约20%的心肌坏死，6小时后85-90%的心肌发生坏死。

熟练掌握其临床表现，对于挽救患者的生命，降低死亡率是非常重要的。

发病情况

急性心肌梗死的发病情况差异极大，约1/3的患者发病急骤，病情严重，未及就诊已死于院外；

约1/3的患者症状轻微未引起患者注意而未至医院就诊；

大约只有1/3的患者入院诊治。

急性心肌梗死发病起始症状不尽相同，最常见为胸痛。

1、常见发作方式

急性心肌梗死临床上并不少见，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊内科医师在急诊工作中重视的问题。

及时、正确的诊断并采取有效的治疗，对降低死亡率，改善预后至关重要。

梗死前的先兆表现

大约50%的患者在发病前一周内，可有胸闷、乏力、心悸、烦躁、心前区痛等先兆症状，可表现为新进发生的心前区疼痛，也可以是原有的心绞痛特点发生改变，如发生次数多，症状较前严重等。

以疼痛为起始症状

疼痛是心肌梗死发作时最常见的症状，部位通常位于心前区，疼痛常突然发生，剧烈难忍，持续时间较长，往往在30分钟以上，患者常伴有全身大汗及恶心呕吐，疼痛不易自然缓解。

以心衰为起始症状

部分老年人发生心肌梗死时，心前区疼痛不明显，仅可表现为胸闷、气短、喘憋、不能平卧、易误诊为支气管哮喘。

这是由于心肌梗死发生后，心肌组织大面积坏死，出现心力衰竭所致。

以晕厥为起始症状

部分患者在心肌梗死发生后常表现为突然晕厥。

患者神志不清，四肢抽搐，可伴有大小便失禁，即阿-斯综合征。

可能原因为心肌梗死导致心脏排血量突然明显下降，发生急剧的脑缺血所致。

以休克为起始症状

部分心肌梗死的患者，由于心输出量显著减少，导致血压明显下降，患者常感到全身乏力、面色苍白、出冷汗、可伴有头晕、肢体湿冷、脉搏细弱，严重者可出现心源性休克。

2、典型临床症状

1）心前区疼痛

1.疼痛部位：

多在胸骨中上1/3交界处，疼痛常向左肩与左臂内侧等部位放射。

不典型者可出现上腹部、颈部或下颌疼痛。

2.疼痛性质：

压榨性疼痛，伴有濒死感。

3.持续时间：

疼痛常持续30分钟以上。

4.缓解方式：

含化硝酸甘油不能缓解，缓解疼痛常需应用强镇痛剂，如：

杜冷丁等。

2）全身症状

1.发热：

多为坏死物质吸收导致的发热。

发热一般在38℃左右，持续一周。

2.白细胞计数：

白细胞轻度的升高。

3.心动过速：

常表现为心悸或心慌。

4.血沉增快：

为心肌坏死产生炎症所致。

心肌梗死患者的全身症状多为非特异性，其程度与梗死程度呈正相关。

3）消化道症状

常表现为恶心、呕吐、食欲不振等，可能的机制与迷走神经受心肌坏死物质刺激及心排血量减低、组织灌注不足有关，常见于下壁或后壁心肌梗死。

心肌梗死的消化道症状要与急性胆囊炎、消化性溃疡以及急性胰腺炎相鉴别。

3、常见临床体征

急性心肌梗死患者的体征根据梗死面积的大小和有无并发症而差异很大。

梗死范围小而无并发症者可无异常体征。

一般状态：

急性心肌梗死病人，因心前区剧痛常呈急性病容，出冷汗、烦躁不安，脸色苍白或发绀。

血压检查：

急性心肌梗死早期血压可增高，但以后所有病人都有不同程度的血压降低。

甚至出现休克症状与体征。

心衰表现：

急性心衰者呈半坐位或端坐位；

呼吸急促，伴有咳嗽或咯粉红色泡沫样痰。

心率较快，心音低钝，两肺底可闻及湿性罗音。

心音变化：

第一心音低钝，部分病人可出现第四心音奔马律，提示左室舒张末期压力升高和左心舒张功能减退。

可有第二心音反常分裂。

杂音变化：

部分心肌梗死的患者心尖部可出现新的收缩期杂音，多为乳头肌功能不全引起二尖瓣关闭不全所致，约见于55%的患者。

心率变化：

急性心肌梗死患者可能发生任何类型的心律失常，但最常见的是室性早搏、加速性室性自主心律、窦性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞、心房颤动、实行心动过速和心室颤动。

缓慢性心律失常多见于下后壁、右室心肌梗死，如早期出现往往由于反射性迷走神经张力过高引起，对患者预后没有影响。

4、常见并发症：

心律失常、心源性休克、急性左心衰、心脏破裂、心室室壁瘤、动脉栓塞、梗死后综合征。

三、心肌梗死的辅助检查

1、临床心电图检查

心电图特征性改变：

心肌梗死发生后，从病理上分析，病灶最内端为坏死区，紧邻坏死区的为损伤区，最外侧为缺血区。

如果将心电图导联放置在面对梗死区的皮肤上进行描记，则一副心电图上可以出现三种改变，称为心肌梗死的特征性改变。

1.病理性Q波：

表示心肌发生坏死。

2.ST段抬高：

代表心肌有损伤。

3.T波倒置：

代表心肌有缺血。

心电图动态改变：

正常心电图 

q波：

其宽度＜0.04秒，深度应小于同导联R波的1/4。

ST段：

与等电位线几乎水平。

T波：

不应低于同导联R波的1/10。

预兆心电图：

部分患者在起病数分钟至数小时内，心电图可出现异常高大、两肢不对称的T波。

超急性期心电图：

数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。

急性期心电图：

数小时后，出现病理性Q波，伴有ST段呈弓背向上的显著抬高，T波倒置，形成心肌梗死时的特征性表现。

亚急性期心电图：

ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回落到基线水平，T波可平坦或倒置，持续不断的发生变化，为亚急性期改变。

陈旧期心电图：

经数周至数月后，病理性Q波持续存在，T波恢复正常，亦可表现为“冠状T”，即呈V型倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。

心肌梗死的定位诊断

前间壁心梗：

冠脉血管阻塞的部位为前降支的间隔支，在胸前V1、V2（V3）导联可出现心肌梗死的特征性图形。

前壁心梗：

冠脉血管阻塞的部位为前降支，在胸前V3、V4、V5导联可出现心肌梗死的特征性图形。

高侧壁心梗：

冠脉血管阻塞的部位为左冠脉的回旋支，在肢体导联I及avL导联上出现心肌梗死的特征性图形。

下壁心梗：

冠脉血管阻塞的部位多为右冠脉，在肢体Ⅱ、Ⅲ和avF导联可出现心肌梗死的特征性图形。

正后壁心梗：

冠脉血管阻塞的部位为右冠脉后降支或左冠脉的回旋支，在V7、V8、V9导联出现心肌梗死的特征性图形。

广泛前壁心梗：

冠脉血管阻塞的部位为左冠脉的主干，在胸前V1~V6导联均可出现心肌梗死的特征性图形。

2、心肌坏死标记物的检查：

心脏肌红蛋白 

起病后大约2小时内开始升高，12小时内科达到最高峰；

在24~48小时内逐渐恢复正常。

肌红蛋白对心肌梗死十分敏感，但特异性不高。

心脏肌钙蛋白 

有两种，肌钙蛋白Ⅰ和肌钙蛋白T，二者于起病后3~4小时升高，前者于11~24小时达到高峰，后者24~48小时达高峰，前者于7~10天恢复正常，后者持续10~14天恢复正常，是诊断的敏感指标。

肌酸激酶同工酶 

起病后大约2~4小时内开始升高，6~8小时内可达高峰；

在1~3天内逐渐恢复正常。

此酶对心肌梗死十分敏感，而且特异性高。

血清乳酸脱氢酶 

起病后大约8~12小时内开始升高，24~48小时达高峰；

在7~14天逐渐恢复正常。

乳酸脱氢酶对心肌梗死十分敏感，特异性高。

谷草转氨酶 

起病后约6~12小时开始升高，24~48小时内达高峰；

3~6天内逐渐恢复正常。

此酶对心肌梗死敏感，但特异性不高。

3、心脏超声检查

4、冠脉造影检查

四、心肌梗死的常用治疗方法

1、现场急救 

鉴于大多数急性心梗在家里发病的，家庭急救措施应从以下几方面着手：

1.患者立即躺在硬板床上，停止一切活动，保持镇静并大口呼吸，有胸痛者可以舌下含化硝酸甘油。

2.稳定病人情绪，尽量减少搬动病人。

3.有条件者立即吸氧，速与120联系。

4.急救人员到达前，要严密观察病情，一旦心跳、呼吸停止，立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。

2、一般治疗

加强监护、持续吸氧、迅速止痛、保持安静、静脉通路、饮食通便、硝酸甘油、阿司匹林、阿托品

3、药物治疗

抗血小板药物、抗凝药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物、含镁极化液

4、再通治疗

5、介入治疗、溶栓治疗、外科治疗

6、并发症治疗

1）心律失常的治疗 

心律失常是急性心梗患者最常见的并发症之一，是心梗患者急性期死亡的主要原因之一。

所以临床医生必须高度警惕，及时消除，以免演变为严重的心律失常甚至猝死。

2）心力衰竭的治疗 

心力衰竭是急性心梗常见和重要的并发症之一。

左心衰最常见，治疗时应以吗啡和利尿剂为主，适当应用扩血管药物减轻心脏前负荷，或多巴酚丁胺10ug/（kg。

Min）静脉滴注。

右心衰则以补液扩容为主。

3）心源性休克治疗

1.镇痛：

吗啡3mg缓慢静脉注射。

2.纠正心律失常：

药物、电复律或临时起搏。

3.给氧和呼吸管理：

鼻导管或面罩吸氧。

4.纠正血容量不足：

输血或补充胶体液。

5.供应重要器官血流：

主动脉内反搏术。

6.急诊血管重建治疗：

急诊介入治疗（PCI）。

4）机械并发症的治疗

5）心室室壁瘤的治疗

6）梗死后综合征治疗