消毒供应中心医院感染管理制度Word文件下载.docx

消毒供应中心医院感染管理制度Word文件下载.docx

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②去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障；

去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗；

去污区和检查包装及灭菌区应分别设人员出入缓冲间（带）。

③缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头无菌物品存放区内不应设洗手池。

④检查包装及灭菌区设专用洁具间的应采用封闭式设计。

⑤工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；

地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；

地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；

地漏应采用防返溢式；

污水应集中至医院污水处理系统。

5）工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合相关的要求；

照明和工作区域中化学物质浓度应符合国家相关要求。

（2）清洁卫生要求

1）根据《医院环境清洁消毒制度》的要求，对物体表面、地面进行清洁与消毒。

2）每天采用紫外线照射、自然通风或机械通风的方法，分别对各工作区域的空气进行净化或消毒。

每季度采用沉降法监测各工作区域的空气消毒效果。

2.设备、设施和耗材

（1）应配备清洗消毒设备及设施、检查、包装设备灭菌设备及设施如配备压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、无菌物品装、卸载设备、水处理设备、储存、发放设施等。

（2）耗材应配备医用清洗剂、消毒剂、医用润滑剂、包装材料、消毒灭菌监测材料等。

（3）检查与检测

1）使用部门质控人员应定期对医用清洗剂、消毒剂、清洗用水、医用润滑剂、包装材料等耗材进行质量检查。

2）设备使用部门应遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器定期进行日常清洁、检查与保养。

3.相关部门职责

（1）消毒供应中心

1）应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。

2）应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

3）应定期对工作质量进行分析，落实持续改进。

4）应建立与相关科室的联系制度，并主要做好以下工作:

①主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。

②对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，有落实，有记录。

（2）主管部门

1）应推动消毒供应集中管理，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品（除内镜和口腔科外）由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。

2）会同相关部门，制定落实CSSD集中管理的方案与计划，研究、解决实施中的问题。

3）会同人事管理部门，根据CSSD的工作量合理调配工作人员。

4）负责CSSD清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评价。

5）建立并落实对CSSD人员的岗位培训制度将消毒供应专业知识、医院感染相关预防与控制知识及相关的法律、法规纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。

（3）医院感染管理部门

1）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，每季度进行检查与评价。

2）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。

3）对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；

对清洗、消毒与灭菌设备的配置与性能要求提出意见。

（4）设备及后勤保障部门

1）负责设备购置的审核（合格证、技术参数）建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；

专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

2）应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，每年对清洗消毒器、低温灭菌器进行检测；

3）应每年对压力蒸汽灭菌器灭菌程序的温度、压力和时间进行检测。

4）应每年用多点温度检测仪对干热灭菌器灭菌器各层内、中、外各点的温度进行检测。

5）应每年对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。

6）保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

4.人员管理

（1）工作人员要求

1）医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。

2）CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能:

①各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。

②相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。

③职业安全防护原则和方法。

④医院感染预防与控制的相关知识。

⑤相关的法律、法规、标准、规范。

（2）工作人员防护

1）根据工作岗位的不同需要，CSSD应配备相应的个人防护用品。

工作人员应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员防护着装要求应符合国家的规定。

2）去污区应配置洗眼装置。

3）手卫生:

接触清洗、消毒、灭菌后的物品及包装前，应进行手卫生；

完成去污区工作后、接触可能被血液体液污染物品后，应先洗手、再进行卫生手消毒。

5.诊疗器械、器具和物品处理

（1）基本要求

1）诊疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒、灭菌，通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。

①进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

②接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

③被朊病毒、气性坏及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医疗机构消毒技术规范》（WST367）的规定。

2）应根据《医院消毒供应中心第1部分管理规范》（WS310.1）的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法。

耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选热力消毒或灭菌方法。

3）应根据《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2）的规定，进行使用后诊疗器械、器具和物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌、储存、无菌物品发放。

4）清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合《医院消毒供应中心第3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3）的规定。

（2）诊疗器械、器具和物品使用后预处理

1）使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置，一次性使用物品按医疗废物进行处理。

2）重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，精密器械应采用保护措施，由CSSD集中回收处理；

被朊病毒、气性坏及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。

3）使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。

4）不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。

（3）外来医疗器械及植入物管理

1）CSSD应建立植入物与外来医疗器械专岗负责制，人员相对固定；

应加强该岗位工作人员对植入物与外来医疗器械处置的培训。

2）CSSD应根据手术通知单接收外来医疗器械及植入物；

依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清点核查、确认、签名，记录应保存备查。

3）应要求器械供应商:

①提供植入物与外来医疗器械的说明书（内容应包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数），否则应拒绝选用。

②送达的外来医疗器械、植入物及盛装容器清洁。

对于有缺损的外来植入性器械不予接收。

③择期手术应至少于术前日15时前将器械送达CSSD，急诊手术应及时送达。

4）使用前应由本院CSSD（或签约的消毒服务机构）遵照WS310.2和WS310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测。

5）使用后的外来医疗器械，应由CSSD清洗消毒后方可交器械供应商。

6.质量监测

（1）清洗质量的监测:

CSSD、护理部、医院感染管理部门应结合工作及管理职责，利用日常监测和定量检测法，按照要求对诊疗器械、器具和物品的清洗效果进行检查和监测。

（2）清洗消毒器的监测

1）日常监测:

应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。

2）新安装、更新、大修、更换清洗剂、改变消毒参数或装载方法时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。

（3）消毒质量的监测

1）湿热消毒:

CSSD工作人员应监测、记录每次消毒的温度与时间或A值。

监测结果应符合以下要求:

①消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应≥90℃，时间≥5min，或A值≥3000；

②消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应≥90℃，时间≥1min，或A值≥600

2）化学消毒:

①根据消毒剂的种类特点，配制消毒剂，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。

②每季度抽测消毒剂的染菌量和消毒后直接使用物品的细菌菌落数（每次检测3~5件有代表性的物品）。

（4）灭菌质量的监测:

1）监测原则:

①灭菌器使用部门应采用物理监测法、化学监测法、生物监测法及B试验对灭菌质量进行监测，并记录。

监测方法、监测结果、监测频率应符合要求。

②植入物的灭菌应每批次进行生物监测。

生物监测合格后，方可发放。

紧急情况下，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。

③使用特定的灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测。

④按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。

⑤灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。

⑥压力蒸汽灭菌器新安装、移位和大修后，应进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使，监测方法应符合GB/T20367的有关要求。

对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行BD测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

⑦低温灭菌器新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。

2）监测不合格的处理:

①物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

②包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品和湿包不得使用。

并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

③生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；

并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

3）CSSD应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程、日常监测和定期监测的记录，记录应具有可追溯性。

①设有清洗、消毒、灭菌操作的过程质量监测记录本。

②留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录，监测者签名。

③灭菌员根据消毒技术规范进行装载，每包物品标识准确，记录完整。

④记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数（灭菌时间、温度、压力等）、每日打印资料或记录并留存，操作员代码及灭菌质量监测结果等并存档。

⑤清洗消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月；

灭菌监测资料和记录的保存期应≥3年。

⑥无菌物品包标识齐全，具有可追溯性。

灭菌包外有标识，内容包括:

物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号灭菌日期和失效日期。

4）使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格方可使用。

同时将手术器械包的包外标识留存或记录于手术护理记录单上。

5）CSSD应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。

6）CSSD定期对监测资料进行总结分析，做到持续质量改进。