消毒供应中心医院感染管理制度Word文件下载.docx

1、去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障；去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗；去污区和检查包装及灭菌区应分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头无菌物品存放区内不应设洗手池。检查包装及灭菌区设专用洁具间的应采用封闭式设计。工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。5）工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合相关的要求；照明和工作区域中化学物质浓度应符合国家相关要求。（2）清洁卫生要求1）根据医院环境清

2、洁消毒制度的要求，对物体表面、地面进行清洁与消毒。2）每天采用紫外线照射、自然通风或机械通风的方法，分别对各工作区域的空气进行净化或消毒。每季度采用沉降法监测各工作区域的空气消毒效果。2.设备、设施和耗材（1）应配备清洗消毒设备及设施、检查、包装设备灭菌设备及设施如配备压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、无菌物品装、卸载设备、水处理设备、储存、发放设施等。（2）耗材应配备医用清洗剂、消毒剂、医用润滑剂、包装材料、消毒灭菌监测材料等。（3）检查与检测1）使用部门质控人员应定期对医用清洗剂、消毒剂、清洗用水、医用润滑剂、包装材料等耗材进行质量检查。2）设备使用部门应遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清

3、洗消毒器、灭菌器定期进行日常清洁、检查与保养。3.相关部门职责（1）消毒供应中心1）应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。2）应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。3）应定期对工作质量进行分析，落实持续改进。4）应建立与相关科室的联系制度，并主要做好以下工作:主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，有落实，有记录。（2）主管部门1）应推动消毒供应集中管理，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗

4、器械、器具和物品（除内镜和口腔科外）由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。2）会同相关部门，制定落实CSSD集中管理的方案与计划，研究、解决实施中的问题。3）会同人事管理部门，根据CSSD的工作量合理调配工作人员。4）负责CSSD清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评价。5）建立并落实对CSSD人员的岗位培训制度将消毒供应专业知识、医院感染相关预防与控制知识及相关的法律、法规纳入CSSD人员的继续教育计划，并为其学习、交流创造条件。（3）医院感染管理部门1）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，每季度进行检查与评价。2）发生可疑医疗器械所致

5、的医源性感染时，组织协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。3）对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与性能要求提出意见。（4）设备及后勤保障部门1）负责设备购置的审核（合格证、技术参数）建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案。2）应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，每年对清洗消毒器、低温灭菌器进行检测；3）应每年对压力蒸汽灭菌器灭菌程序的温度、压力和时间进行检测。4）应每年用多点温度检测仪对干热灭菌器灭菌器各层内、中、外各点的温度进行检测。5）应每年对CSSD所使用的各类数字仪表如

6、压力表、温度表等进行校验，并记录备查。6）保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。4.人员管理（1）工作人员要求1）医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。2）CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能:各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。职业安全防护原则和方法。医院感染预防与控制的相关知识。相关的法律、法规、标准、规范。（2）工作人员防护1）根据工作岗位的不同需要，CSSD应配备相应的个人防护用品。工作人员应

7、遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员防护着装要求应符合国家的规定。2）去污区应配置洗眼装置。3）手卫生:接触清洗、消毒、灭菌后的物品及包装前，应进行手卫生；完成去污区工作后、接触可能被血液体液污染物品后，应先洗手、再进行卫生手消毒。5.诊疗器械、器具和物品处理（1）基本要求1）诊疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒、灭菌，通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。被朊病毒、气性坏及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物

8、品，应执行医疗机构消毒技术规范（WST367）的规定。2）应根据医院消毒供应中心第1部分管理规范（WS310.1）的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法。耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选热力消毒或灭菌方法。3）应根据医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2）的规定，进行使用后诊疗器械、器具和物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌、储存、无菌物品发放。4）清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合医院消毒供应中心第3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准（WS310.3）的规定。（2）诊疗器械、器具和物品使用后预处理1）使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一

9、次性使用物品分开放置，一次性使用物品按医疗废物进行处理。2）重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，精密器械应采用保护措施，由CSSD集中回收处理；被朊病毒、气性坏及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。3）使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。4）不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。（3）外来医疗器械及植入物管理1）CSSD应建立植入物与外来医疗器械专岗负责制，人员相对固定；应加强该岗位工作人员对植入物与外来医疗

10、器械处置的培训。2）CSSD应根据手术通知单接收外来医疗器械及植入物；依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清点核查、确认、签名，记录应保存备查。3）应要求器械供应商:提供植入物与外来医疗器械的说明书（内容应包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数），否则应拒绝选用。送达的外来医疗器械、植入物及盛装容器清洁。对于有缺损的外来植入性器械不予接收。择期手术应至少于术前日15时前将器械送达CSSD，急诊手术应及时送达。4）使用前应由本院CSSD（或签约的消毒服务机构）遵照WS310.2和WS310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测。5）使用后的外来医疗器械，应由CSSD清洗消毒后方可交器械供应商。6.质量

11、监测（1）清洗质量的监测:CSSD、护理部、医院感染管理部门应结合工作及管理职责，利用日常监测和定量检测法，按照要求对诊疗器械、器具和物品的清洗效果进行检查和监测。（2）清洗消毒器的监测1）日常监测:应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。2）新安装、更新、大修、更换清洗剂、改变消毒参数或装载方法时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。（3）消毒质量的监测1）湿热消毒:CSSD工作人员应监测、记录每次消毒的温度与时间或A值。监测结果应符合以下要求:消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应90，时间5min，或A值300

12、0；消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应90，时间1min，或A值6002）化学消毒:根据消毒剂的种类特点，配制消毒剂，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。每季度抽测消毒剂的染菌量和消毒后直接使用物品的细菌菌落数（每次检测35件有代表性的物品）。（4）灭菌质量的监测:1）监测原则:灭菌器使用部门应采用物理监测法、化学监测法、生物监测法及B试验对灭菌质量进行监测，并记录。监测方法、监测结果、监测频率应符合要求。植入物的灭菌应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。紧急情况下，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使

13、用部门。使用特定的灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测。按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。压力蒸汽灭菌器新安装、移位和大修后，应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使，监测方法应符合GB/T20367的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行BD测试并重复三次，连续监测合格后，

14、灭菌器方可使用。低温灭菌器新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。2）监测不合格的处理:物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品和湿包不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。3）CSSD应建立清洗、消毒、

15、灭菌操作的过程、日常监测和定期监测的记录，记录应具有可追溯性。设有清洗、消毒、灭菌操作的过程质量监测记录本。留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录，监测者签名。灭菌员根据消毒技术规范进行装载，每包物品标识准确，记录完整。记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数（灭菌时间、温度、压力等）、每日打印资料或记录并留存，操作员代码及灭菌质量监测结果等并存档。清洗消毒监测资料和记录的保存期应6个月；灭菌监测资料和记录的保存期应3年。无菌物品包标识齐全，具有可追溯性。灭菌包外有标识，内容包括:物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号灭菌日期和失效日期。4）使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格方可使用。同时将手术器械包的包外标识留存或记录于手术护理记录单上。5）CSSD应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。6）CSSD定期对监测资料进行总结分析，做到持续质量改进。