慢性鼻Word格式文档下载.docx
《慢性鼻Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性鼻Word格式文档下载.docx（53页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
遗憾的是在临床依然会经常碰到，做出如此处理的医生和得到如此治疗的患者。
究其原因，就是因为没有对慢性鼻-鼻窦炎进行分类诊断，当然，也就不可能进行相应的分类治疗。
更不可能在这种分类治疗的基础上，做出更富有针对性的具体用药种类、用量、时间等的调整，从而使整个治疗能够做到更加合理完善。
细观文献中的某些文章，不难发现，随机对慢性鼻-鼻窦炎N例，给以X和Y治疗后，对比观察，经统计学分析，疗效存在显著差异。
或X因子或Y蛋白的检测，经统计学分析，存在显著差异，等等。
看上去，两种治疗方式的随机对照观察，或两组病例相关指标的对比观察，加之统计学分析，似乎很科学，很有说服力。
但是，这些被随机纳入观察的鼻-鼻窦炎病例之间，是否存在差异性呢？
所有的息肉性鼻-鼻窦炎之间，或者说所有的非息肉性鼻-鼻窦炎之间，病因都是相同的吗？
都可以进行相同治疗间，相同指标的对比观察吗？
显然，这里面存在很多问题。
尽管，目前，尚没有统一的慢性鼻-鼻窦炎的分类标准，尽管慢性鼻-鼻窦炎的确切分类很困难，但不能因为没有统一的分类标准，以及分类困难，就可以将其混为一谈，归为一类。
分类困难，不等于不能分类，可以大致划分，暂时划分，这样做，总好过不划分，总好过混为一谈。
通过这种大致的暂时性的划分，作为一种参考或坐标，配合对相应综合治疗方案的尝试，以及疗效的对比观察，在此基础上，逐步改进、完善、调整、充实，才能最终形成统一的分类标准。
如下图所示，慢性鼻-鼻窦炎可以大致分为：
1、感染性鼻-鼻窦炎；
2、阻塞性鼻-鼻窦炎；
3、变应性鼻-鼻窦炎
在此基础上，又可以进一步划分为：
1、感染阻塞性鼻-鼻窦炎；
2、感染变应性鼻-鼻窦炎；
3、变应阻塞性鼻-鼻窦炎；
4、感染阻塞变应性鼻-鼻窦炎
显然，如果诊断为感染性鼻-鼻窦炎，就需要加强抗感染治疗。
诊断为阻塞性鼻-鼻窦炎，就需要解除其阻塞因素。
诊断为变应性鼻-鼻窦炎，就需要消除和对抗其变应因素。
更为重要的是，如果判定为感染阻塞性鼻-鼻窦炎，就应该在解除阻塞因素的同时，加强抗感染治疗，而不仅仅只是单一的解除阻塞因素或单一的加强抗感染治疗。
同样，如果判定为感染变应性鼻-鼻窦炎，就应该在加强抗感染的同时，消除和对抗其变应因素。
如果判定为变应阻塞性鼻-鼻窦炎，就需要在解除阻塞因素的同时，消除和对抗其变应因素。
如果判定为感染变应阻塞性鼻-鼻窦炎，就应该加强抗感染，解除阻塞因素和消除、对抗变应因素同步进行。
也就是包括内镜手术、各种药物等在内的综合治疗。
由此可见，分类的目的就是指导、调整具体的综合治疗方案。
而且，慢性鼻-鼻窦炎的分类，即便是对于同一个病例，不同治疗时期，其分类也会有所不同。
比如，对于一个感染阻塞性鼻-鼻窦炎，在接受鼻内镜手术治疗，解除阻塞因素后，其分类就变成了一个以感染因素为主的鼻-鼻窦炎。
同样，变应阻塞性鼻-鼻窦炎，在接受鼻内镜手术，解除阻塞因素后，也会变成一个以变应因素为主的鼻-鼻窦炎。
变应感染阻塞性鼻-鼻窦炎，在接受鼻内镜手术，解除阻塞因素后，也会变成以变应感染为主的鼻-鼻窦炎，经过抗感染或抗变态反应后，或感染被消除，或变态反应被控制，而转变成为以变应因素或以感染因素为主的鼻-鼻窦炎。
当然，如果消除了所有的致病因素，慢性鼻-鼻窦炎的最终痊愈，自然也就可以接踵而至了。
如果所有的致病因素都得到了一定程度的控制，接下来的治疗方式、数量、时间等等，也就可以随之逐步减少。
因此，其相应综合治疗方案在这种不断改变分类诊断的情况下，也需要不断做出相应的具体调整。
这种具体调整，将会直接影响到其药物治疗的方式、种类、用量、时间，等等。
当然，也会最终影响到慢性鼻-鼻窦炎的整体疗效。
所有这些影响的产生，首先依赖的是对分类诊断和分类治疗理念的更新、突破、合理、完善。
为什么至今在很多地方和很多情况下，人们依然更多的只是注重鼻内镜手术，只是单一强调大环内酯类药物治疗，单一强调局部激素治疗，单一强调口服激素治疗，单一强调促黏膜排泄剂治疗，单一强调抗生素治疗，单一强调局部鼻腔冲洗，单一强调中成药治疗，等等。
原因很简单，因为认识太过单一，诊断太过单一，分类太过单一，其结果，只能是单一强调某种治疗方式的重要性。
反之，无论什么的鼻-鼻窦炎，都采取综合治疗，将所有的治疗方式，一古脑的蜂拥而上，也是不正确的。
因为，不是所有的鼻-鼻窦炎的致病因素和病变程度都是同样的复杂和严重。
因此，要想正确选择治疗方式，就必须做出正确的分类诊断。
举例如下：
1、感染性鼻-鼻窦炎：
病人鼻腔及中鼻道内有大量脓性分泌物；
CT示窦内可见液平；
上颌窦穿刺，可以冲出或恶臭、绿色、黄色等等，性质不同的脓性分泌物。
之后，经过一段时期的抗生素治疗，此类病例获得痊愈。
痊愈标准：
1.症状完全消失；
2.数月或1年后复查CT，鼻窦密度增高影完全消失。
此类病例在临床工作中，只要不是一发现鼻窦密度增高，就急于采取鼻内镜手术治疗，多可以发现。
此类病人的特点是窦口引流通畅尚可，窦内的脓性分泌物可以较为顺利的引流至鼻腔，不存在明显的阻塞因素。
遇到此类病例，应该首先有一个分类治疗的理念，应该有一个初步分类的标准，并依据这一标准，首先给以系统的药物治疗。
笔者在这一理念的指导下，已通过单纯的综合药物治疗，成功治愈了多例此类病人。
提示：
不是所有的慢性鼻-鼻窦炎都需要接受手术治疗，也不是所有的慢性鼻-鼻窦炎都需要长期的综合药物治疗。
当然，这也并不表明所有的慢性鼻-鼻窦炎都可以不再需要手术，也不能表明通过单纯的药物治疗，可以治愈所有的慢性鼻-鼻窦炎。
2、阻塞性鼻-鼻窦炎：
病人中鼻道狭窄或息肉形成；
CT示鼻窦密度增高；
鼻内镜术中发现窦内存有大量半透明的粘稠样分泌物。
术后经过一段时期的随访观察，只是给以很少的药物治疗后，便可获得痊愈。
2.鼻内镜下见各窦粘膜均上皮化。
此类病例在临床工作中，并不罕见，那些术后没有接受系统药物治疗或密切随访，恢复却十分顺利的鼻息肉患者，常常便是这样的病例。
此类病例的特点是没有明显的感染因素存在，术后恢复多数很顺利。
3、变应性鼻-鼻窦炎：
病人有鼻痒、喷嚏、清涕病史，黏膜苍白水肿，甚至伴有息肉样变；
CT示各鼻窦密度增高，某些病例可以不伴有上颌窦病变，而只是局限于筛窦、额窦；
术中可见窦内黏膜水肿明显，有半透明的粘稠样分泌物。
术后依然需要长期依赖局部用激素（或）和口服抗组织胺类药物治疗。
此类病例笔者在工作期间，也遇到了很多例，病人确实没有明显的感染因素，在长期使用局部激素的情况下，病情稳定并逐步好转，有的停用局部激素后息肉复发，需要接受二次手术。
而且此类病人也可以没有阻塞因素存在，息肉或黏膜水肿较为局限。
当然，不是所有的鼻-鼻窦炎，都只有感染因素，而没有阻塞因素和变应因素。
同样，也不是所有的鼻-鼻窦炎，都只有阻塞因素或变应因素，而没有感染因素。
在更多情况下，慢性鼻-鼻窦炎，或是以感染因素为主，或是以阻塞因素为主，或是以变应因素为主，但同时也会伴有另外一个或两个其它相关因素。
在一定条件下，这些因素可以减弱或消失，可以增强或转变为主要因素。
慢性鼻-鼻窦炎的具体分类，如下图所示
（缩略图，点击图片链接看原图）
一、感染性鼻-鼻窦炎：
众所周知，感染性鼻-鼻窦炎，早已被公认为是慢性鼻-鼻窦炎的主要类型之一。
感染性鼻-鼻窦炎常常是病毒性感染作为先导，而后继发细菌性感染，或继发真菌性感染，等等。
然而，无论是什么因素导致的感染，都会造成鼻-鼻窦黏膜的表面出现损伤，进而，进一步向下发展，导致一系列的黏膜下炎性反应，这些炎性反应的长期存在和反复发作，最终，将会造成黏膜下的一系列组织变性。
这是黏膜损伤的3个过程，也是黏膜损伤的3个不同阶段，也是3种不同程度的黏膜损伤。
其恢复，也需要从这3个层面上着手处理。
这将在此后的治疗策略上，予以讨论。
此处所要阐明的是，无论黏膜损伤的程度如何，在感染性鼻-鼻窦炎，其致病因素都应该是以感染因素为主。
其中，感染，除了可以分为病毒性、细菌性、真菌性3种类型外，细菌性感染又包括了特异性感染和非特异性感染。
真菌性感染又包括了侵袭性或非侵袭性感染，等等。
二、阻塞性鼻-鼻窦炎，也是公认的慢性鼻-鼻窦炎的主要类型之一。
鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，中鼻甲泡性改变，钩突、筛泡异常，鼻息肉，黏膜增生、水肿，都可以导致鼻-鼻窦阻塞。
解除阻塞，也是治疗慢性鼻-鼻窦炎的重要内容之一。
但是，在鼻内镜手术广泛开展的情况下，人们却将其尊为所有慢性鼻-鼻窦炎的最为重要的治疗方式，甚至是唯一方式。
当然，现在依然这样认为的人，已经越来越少了。
三、变应性鼻-鼻窦炎，也是备受关注的慢性鼻-鼻窦炎的主要类型之一。
所谓的变应性鼻-鼻窦炎，说白了就是身体内部的一种免疫反应，只不过属于超出正常范围的一种改变了的免疫反应而已。
包括先天性和后天获得性，包括了因感染而导致的所谓的超敏反应。
此种类型的鼻-鼻窦炎被关注的程度，如果不能正确对待，将会超出病情的实际状态。
观点新颖,请大侠谈谈!
!
谢谢!
感染性鼻-鼻窦炎如何判定？
有文献报道，几乎所有的鼻-鼻窦炎中都可以检测到真菌，于是乎，有人认为慢性鼻-鼻窦炎与真菌感染密切相关。
而且，用抗真菌药作为鼻腔冲洗剂冲洗，取得了显著疗效，甚至有CT影像对照为证。
其实，如果用盐水长期冲洗，或用中药洗剂长期冲洗，肯定也会获得同样疗效。
而且，无论是对细菌感染性，还是阻塞性鼻-鼻窦炎接受内镜手术后，都进行长期的鼻-鼻窦盥洗，同样可以获得一定疗效。
当然，人们同样可以在几乎所有的鼻-鼻窦炎中都可以检测出细菌，甚至包括正常鼻腔，是否可以说所有的慢性鼻-鼻窦炎都是细菌性感染呢？
显然很多学者并不赞同这一观点。
对于某些微观的检测依据，应该辩证的看待。
不能因为检测到了真菌，就认为其致病因素是真菌。
同样，也不能因为检测到了细菌，就可以认为其主要致病因素就是细菌。
客观的说，无论是真菌，还是细菌，都只能是致病因素之一，在特定的条件下，它有可能转变成为主要的致病因素，同样，在条件改变后，也有可能转变成为次要的致病因素，甚至成为无关紧要的因素。
研究显示抗真菌药有希望用于治疗慢性鼻窦炎
一项预试验结果表明，鼻内给予两性target=_blank>
两性霉素B的治疗减轻了慢性鼻窦炎（CRS）的粘膜增厚和嗜曙红细胞性炎症。
研究人员在1月《过敏和临床免疫学杂志》（JAllergyClinImmunol2005;
115:
125-131）上报告，这种给药方式避免了全身给药可能的重度副作用。
本结论源于一项对30名病人的安慰剂对照研究，它支持这些研究人员先前进行的一项开放性试验，并为真菌与CRS病因学有关的假设（见路透社2003年1月6日的报告）增添了份量。
第一作者、美国明尼苏达梅欧医院的旁尼考（JensU.Ponikau）接受路透社记者采访时说，真菌似乎通过动员嗜曙红细胞进入粘膜层在CRS中起了某种关键作用。
嗜曙红细胞到达后，释放出伤害真菌和周围组织的毒性化学物质。
但真菌与CRS致病机理有关的假设有争议，还需确定为什么在真菌如此常见时却只有某些人会进展为CRS。
“我们推想，如果嗜曙红细胞是因为真菌才进入粘膜，那如果我们减少真菌负荷就可能减少嗜曙红细胞性炎症，从而改善病人的症状”，他说。
与安慰剂相比，鼻内两性霉素B治疗6个月导致粘膜增厚显著减轻（由CT成像和鼻内镜检测），而且这种治疗减少了嗜曙红细胞性炎症的标志物。
“这些结果完全改变了我们治疗本医院病人的方法”，旁尼考说，“成千上万的CRS病人如今正在接受抗真菌药治疗”。
今年稍后将进行III期试验。
1、窦腔内有大量干酪样物（CT示其内有钙化斑）。
当然也有半透明样的CT示毛玻璃样改变的东西，这些都是真菌性鼻窦炎。
2、窦腔内有大量粘稠如奶油样物，有稀薄的黄色、绿色、臭鸡蛋样物，毫无疑问，这些都是感染性鼻窦炎。
其不同之处在于前者术后反应严重，感染性更强，迁延时间更长，后者感染更容易被控制，恢复相对来说更顺利。
3、窦腔内有大量粘稠的半透明样的潴留性分泌物，类似鼻腔分泌物，细菌培养也可以有细菌感染，但是术后恢复较前面的几种鼻窦炎都要更容易，反复性差。
此类鼻窦炎更多的是阻塞所致，并不能归类为感染性鼻窦炎，而应该是潴留性鼻窦炎。
当然，这可以在术后随访中根据恢复情况进一步确诊。
4、如果有一定的临床随访经验，可能会对上述描述有同感。
因为，干酪样物，粘稠的奶油样物，稀薄的脓性、绿色、恶臭样物，粘稠的半透明样分泌物，等等，在临床并非罕见。
但也会存在一些疑问，因为如果没有在每次随访时，都留取相同部位的鼻内镜图像，就无法对不同时期，相同部位内镜图像进行非常详细的对比观察，当然，也就很难对不同鼻窦炎的转归差异做出准确判断。
常常会忘记恢复困难的那些鼻窦炎，手术当初时与其他鼻窦炎的不同之处。
当然，这里有一个前提条件，那就是所有鼻窦炎的术后综合药物治疗肯定不应该是相同的，尤其是单纯给以激素喷鼻或单纯口服激素或单纯口服大环内酯类药物，等等。
尤其是奶油样物的鼻窦炎，无论你用什么样充分的综合药物治疗，它的恢复都肯定不会是最好的。
相关的治疗和应对策略：
1、真菌感染性鼻-鼻窦炎：
窦内存在大量干酪样物。
CT示窦内存在散在的钙化斑。
窦内存在粘稠样物（此种类型少见，周兵教授曾在会议上有过报道，具体是什么会议记不清了），CT示窦内呈毛玻璃样改变。
必要时行真菌涂片检查，真菌培养（不用美国人的那种很“精细”的培养方法就应该可以发现真菌）。
其治疗主要是保证窦口的引流通畅和长期的鼻-鼻窦冲洗，以及适当的综合药物治疗。
2、细菌感染性鼻-鼻窦炎：
窦内存在粘稠的奶油样、稀薄的脓性、绿色、臭鸡蛋样物，都可以初步判定其主要致病因素应该是细菌感染。
细菌培养可以有助于确诊，同样，细菌培养也不用很精细、准确地培养方式。
加强抗生素治疗，会获得很好疗效。
其治疗除了需要加强抗生素治疗外，同样也需要长期的鼻鼻窦冲洗，以及在病情的不同时期给以相应的综合药物治疗。
3、潴留性鼻-鼻窦炎：
窦内存在大量的粘稠样半透明样分泌物，清理后，窦腔内没有明显病变。
主要是冲洗治疗和适当的综合药物治疗。
恢复多会很顺利。
如果恢复不顺利，伴有脓性分泌物，应该及时调整诊断，行细菌培养，加强抗生素治疗
。
当然，这要排出术后继发感染的可能。
旨在减少抗生素耐药的新版鼻窦炎治疗指南日前公布
摘要：
在出版的耳鼻喉学和头颈外科学杂志上刊登了新版**和儿童急性细菌性鼻窦炎（acutebacterialrhinosinusitis，ABRS）抗生素治疗指南。
（OtolaryngolHeadNeckSurg2000;
123:
S1-S32）
鼻窦炎和变态反应疾病健康组织**，JackB.Anon医生指出，“该治疗指南第一次根据病例对抗生素耐药进行了科学的阐述。
”，在最近20年间，对于治疗鼻窦炎所使用的抗生素，其细菌耐药率已经上升到40%到50%。
该指南推荐，在轻度和中度ABRS的儿童和成年患者中，对于大多数常见鼻窦炎致病菌，阿莫西林/克拉维酸（amoxicillin/claulanate）可达到93%的有效率。
但是，对于已经接受4至6周抗生素治疗的中度ABRS成年患者，喹诺酮类药物（包括gatifloxacin,leofloxacin,和moxifloxacin）是最佳选择。
匹兹堡大学的耳鼻喉学家Anon医生称，研究人员不仅从三个全国性耐药研究的数据库选取数据，而且还从药代动力学耐药机制的\一个大型\数据库中选取数据来制订该指南。
鼻窦炎和变态反应疾病健康组织包括：
美国耳鼻喉学和头颈外科学学会（AmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery）和美国鼻科学会（AmericanRhinologicSociety）。
疾病控制和预防联邦中心（federalCentersforDiseaseControlandPreention）和食品和药品管理局（FoodandDrugAdministration）参与了该指南的制订。
典型的变应性鼻窦炎也不难鉴别，难以鉴别的是不典型的存在一定变应因素的鼻窦炎。
同样，感染和变应因素同时存在，也是临床难以准确分类的主要原因之一。
其实，在诊断难以明确的时候，也不必要急于过早的进行准确分类，可以使用排除法和相应治疗后，再进行判断，也就是采取分步诊断的策略。
总之，分类的目的是为了指导治疗，同样，富有针对性地治疗，也可以有助于明确分类诊断。
反正慢性鼻鼻窦炎的术后综合治疗往往需要一个很长的阶段，在这个阶段中，不断依据可能的分类诊断，调整相应的综合治疗方案，不断改变治疗的侧重点，相应的治疗只要有效，就可以反过来证明其相应的分类诊断也是正确的。
在整个术后综合治疗过程中，对于不同患者的相同治疗阶段，或者相同患者的不同治疗阶段，千万不能一成不变的采取一个综合治疗方案，当然，也不能使用一成不变的相同药物治疗剂量和治疗时间。
然而，双盲法的随机对照观察，其基本要求，恰恰就是不同病例，在相同治疗阶段，给予相同药物，相同治疗时间，然后，分析其差异。
如何调整综合治疗方案，虽然目前依然是一个见仁见智的问题，但是，整个综合治疗方案的调整也不是毫无规律可循，毫无证据可依。
在整个随访过程中，每次随访都在鼻腔、中鼻道、上颌窦开窗、额隐窝等相同部位，在内镜下采集图像，然后，每次随访时，都与上次相同部位的图像进行对比。
对比的方法是将这些图像呈现在计算机的同一个屏幕上，横向排列的相同时间不同部位的图像，纵向排列的不同时间相同部位的图像。
一次、二次、三次……，一个病人、二个病人、三个病人……，慢慢地各位同行就会逐步理解什么是合理完善的综合治疗方案了。
就会逐步理解慢性鼻鼻窦炎到底应该如何分类了，就会理解慢性鼻鼻窦炎分类的真正价值和意义了。
鼻内镜手术的意义和局限性：
还是看第一个示意图，在感染性、变应性、阻塞性三个致病因素中，鼻内镜手术，作为一种外科干预方式，它能起到什么样的作用呢？
很简单，在一定程度上，消除阻塞因素。
这就是鼻内镜手术的全部意义所在。
为什么是在一定程度上，这要考虑到手术的成功与否，以及手术成功的程度等问题。
系统完善、协调统一的手术操作，可以更好的解决阻塞因素。
显然，不是所有的医生、所有的病人都能够做到这一点。
另外一个问题是，即便手术很成功，恢复不顺利，也会重新出现鼻鼻窦阻塞问题。
假如阻塞因素彻底消除了，又能怎么样呢？
感染性和变应性致病因素会自动消除吗？
显然，这是不可能的。
这就是鼻内镜手术的局限性所在。
明确了这一点，也就明确了下一步的治疗重点。
也就明确了鼻内镜手术后为什么很多鼻鼻窦炎依然疗效差强人意。
对怡梦飞扬老师的观点非常有同感,然而目前的许多人或医生对病人不是这样交代的,他们或认为手术应该把鼻窦炎一次治愈或认为手术可以把鼻窦炎一次治愈,如果效果不好或医生把效果讲得不确定就是医生没有把握,因此就不在你那里治疗了,所以与病人的正确沟通就是一个医生非常重要的一种本领.延续开来,由于目前医学的局限性,许多疾病还只是能在医学的处理下延缓发展或部分控制,真正患者本身和医学工作者都认同意义上的痊愈是有限的,作为一名医学工作者然知能力的有限和需继续努力探索的价值.怡梦飞扬老师这么全面、深刻的分析鼻窦炎这样一种疾病,非常敬佩.是我等同仁学习的榜样。
医学的探索可以这么认为再过若干若干年也还不能穷尽，同时也不会穷尽。
慢性鼻-鼻窦炎的研究现状：
自上世纪80年代，鼻内镜外科技术创立并获得广泛应用以来，各类慢性鼻-鼻窦炎接受鼻内镜手术，曾一度成为了首选治疗方式和最佳选择。
各类慢性鼻-鼻窦炎的治愈好转率，在一定程度上也得到了明显提高。
但在手术、随访、综合药物治疗等诸多方面，依然存在很多需要进一步研究探讨的问题。
1相关致病因素的研究现状：
在相关致病因素的研究探讨中，鼻息肉、解剖异常、组织水肿等阻塞因素，病毒、细菌、真菌等感染因素，以及各种变应性因素，超敏反应、细菌生物膜形成导致的耐药性，等等，都与慢性鼻-鼻窦炎的发生、发展、转归等密切相关，但又都不是唯一因素。
随着内镜鼻窦手术的广泛开展和细菌学、免疫学、分子生物学的发展，对慢性鼻-鼻窦炎在病因、发病机制等方面的研究都有了不同程度的提高，但距离完全阐明依然相差甚远。
2相关治疗因素的研究现状：
在相关治疗因素的研究探讨中，鼻内镜手术、药物治疗是最主要的两个相关因素。
一方面，手术治疗，从筛窦、上颌窦开放、到蝶窦、额窦开放，从中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔，到鼻-鼻窦多结构同期处理，从可逆性病变的功能性手术，到现代医学治疗理念的微创手术，相关操作技术和治疗理念，都已经达到了一个前所未有的较高水平。
但是，至今更多的观察研究，却是在孤立的看待和探讨各种相关手术因素，而没有站在整体治疗的角度，将所有这些相关因素综合看待，系统研究。
另一方面，相关药物治疗，则从常规抗生素治疗、中成药治疗，到全身和局部用激素、促黏膜排泄剂、抗真菌治疗，再到大环内脂类药
升级会员 