病区护理应急预案及护理流程.docx

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病区护理应急预案及护理流程

护理应急预案

第一篇病区护理应急预案及护理流程

第1节住院患者紧急状态时应急预案及护理流程

一、患者突发病情变化时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、值班护士立即通知值班医师（如医师手术或会诊，可先实施必要的抢救措施，如：

吸氧、吸痰、建立静脉通道、测血压、行胸外心脏按压等）。

2、立即做好抢救的准备工作。

3、积极配合医师抢救。

4、通知患者家属。

5、做好病情记录及抢救记录。

6、某些重大抢救或对重要人物抢救，应及时报告医务科、护理部，同时报告总值班室。

㈡护理流程

2、患者突发猝死时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、患者突然发生猝死，护士应立即抢救，同时通知医师，必要时报告科主任、护士长。

2、通知家属。

3、配合医师进行抢救，必要时向院总值班室、医务科或护理部汇报抢救情况及结果。

4、如患者抢救无效死亡，通知殡仪馆将尸体接走。

5、做好病情记录及抢救记录。

6、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

㈡护理流程

三、患者有自杀倾向时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、值班护士发现患者有自杀倾向时，应立即报告医师，并向科主任、护士长汇报，必要时报告护理部及总值班。

2、向患者提供心理治疗和心理护理。

3、做好必要的防范措施，没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4、通知家属要24小时陪护，不得离开。

5、详细交班，同时多关心患者，准确掌握患者心理状态。

㈡护理流程

四、患者坠床、摔倒时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、患者不慎坠床、摔倒，护士应立即赶赴现场并同时报告医师。

2、对患者的情况做初步的判断，如测量血压、心率、呼吸、判断患者意识等。

3、待医师检查患者后，再搬动患者。

4、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。

5、协助医师处理，通知家属，向护理部汇报。

6、认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程。

㈡护理流程

患者坠床、摔倒

立即报告值班医师、

科主任、护士长

立即赶赴现场，对患者的情况做初步的判断

病情危急立即抢救

如病情允许将患者移至抢救室或患者床上

进一步检查与治疗，观察病情变化

通知护理部、通知家属

认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程

五、患者发生输血反应时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、患者发生发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。

溶血、发热或严重过敏时应立即停止输血，建立静脉通道。

2、报告医师及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3、准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并予氧气吸入，出现溶血反应者双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液。

4、应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

5、填写输血反应报告单，上报输血科，同时上报护理部、医务科。

6、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

7、加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录。

㈡护理流程

患者发生输血反应时

报告医师及病房护士长

轻度发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。

溶血

及严重发热或过敏时应时立即停止输血，建立静脉通道遵医嘱给药

准备好抢救药品及物品、吸氧、配合医师进行救治

一般发热或过敏反应，安慰患者；溶血反应

双侧腰部封闭，双肾区热敷，碱化尿液

保留未输完的血袋送检验科，必要时取患者血样一起送检

填写输血反应报告单，上报输血科，通知护理部、医务科

加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录

六、发生输液反应时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、患者发生输液反应时，值班护士应立即停止输液，保留静脉通道。

2、报告值班医师，按医嘱给药，高热患者物理降温。

3、必要时准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入。

4、出现空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高位。

5、密切观察病情变化及生命体征，并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

6、应及时上报护理部。

㈡护理流程

患者发生输液反应

立即停止输液，保留静脉通道

报告值班医师并遵医嘱给药

病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治并给予氧气吸入

若发生空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高位

密切观察病情变化及生命体征，

高热患者物理降温，并做好记录

及时上报护理部

保留输液器和药液，必要时做细菌培养查找原因

七、患者化疗药物外渗时应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、值班护士立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。

2、发生化疗药外渗后要及时报告值班医师及护士长。

3、用0.5%普鲁卡因5ml（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml）局部封闭，封闭的量可以根据需要配制。

4、外渗24小时内可以局部冷敷，冷敷时注意观察，防止冻伤。

5、避免局部受压，外渗局部肿胀严重者可以用硫酸镁湿敷。

㈡护理流程

八、患者发生精神症状时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

a）发现患者出现精神症状时应立即报告值班医师及护士长。

b）采取安全保护措施，防止患者自伤或伤及他人。

c）协助医师通知患者家属，专人陪护。

d）如果患者有过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理。

e）遵医嘱给予药物治疗或送专科医院治疗。

㈡护理流程

发现患者出现精神症状

报告值班医师及护士长

夜间通知总值班室

采取必要的安全保护措施

防止患者自伤或伤及他人

通知患者家属，专人陪护

如果患者有过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理

遵医嘱给予药物治疗，或送专科医院治疗

九、病房发现传染病患者时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、发现甲类或乙类传染病，护士长及值班护士应在第一时间内报告有关部门（感染控制科）及分管院长和护理部。

2、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

3、保护同病室的患者。

4、患者使用的物品按消毒隔离要求处理。

5、患者出院、转出后，应根据传染源性质进行严格韵终末消毒。

㈡护理流程

发现甲类或乙类传染病

值班护士应在第一时间内报告有关部门

（感染控制科）、分管院长和护理部

根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施

保护同病室的患者

患者使用的物品按消毒隔离要求处理

患者出院、转出后，应根据传染源

性质，进行严格的终末消毒

十、消化道大出血时的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、出血时，患者绝对卧床休息，头部稍抬高并偏向一侧，防治呕出的血液吸入呼吸道。

2、值班护士立即通知值班医师，准备好抢救车、负压吸引器，积极配合抢救。

3．迅速建立有效静脉通道，按医嘱输液、输血及应用各种止血治疗措施。

4．及时清除血迹、污物，必要时应用负压吸引器清除呼吸道分泌物。

5、给予氧气吸人。

6、做好心理护理，关心安慰患者。

7、严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

8、准确记录出入量。

观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量。

9、熟练掌握三腔双囊管的操作方法，做好插管前后的观察护理。

10、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

发生消化道大出血时

立即报告值班医师

迅速建立两组静脉通道，遵医嘱输液、输血，以尽快恢复和维持血容量

根据出血原因选择止血措施

三腔双囊管压迫止血

药物止血

内镜直视下止血

手术治疗

给予氧气吸入

嘱患者绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，准备好抢救药品及物品

保持呼吸道通畅，及时清理血迹、污物，安慰患者，减轻患者的心理负担

严格监测生命体征，密切观察病情变化，严格记录出血量，认真做好护理记录

㈡护理流程

十一、误吸时应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并通知医师。

2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

3、测生命体征和血氧饱和度，并备好抢救仪器和物品；如出现严重发绀、意识障碍

及呼频率、深度异常，在采取简易呼吸器维持呼吸同时，急请麻醉科插管吸引、气管镜吸

引或气管切开。

4、建立静脉通路。

5、通知家属，向家属交代病情。

6、做好护理记录。

㈡护理流程

患者发生误吸

报告医师

立即取俯卧头低脚高位，叩拍背部

清理口腔内痰液及呕吐物

监测生命体征，备齐抢救仪器、药品，协助医师进行抢救

做好家属工作，及时书写抢救记录

十二、急性喉阻塞的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、患者发生急性喉阻塞立即报告医师。

2、做好气管插管、气管切开、异物取出等准备。

3、明确诊断。

如因异物引起，立即行手术取出异物；咽部脓肿所致，应协助医师及早切开排脓；急性喉炎、会厌炎所致，遵医嘱尽早应用糖皮质激素，雾化吸入，足量抗生素；由过敏所致，遵医嘱立即用药，雾化吸人；短时间不能解除病因的（如肿瘤、外伤、灼烧、火器伤等）并出现Ⅲ度呼吸困难的，立即准备好抢救用物，并协助医师进行环甲膜穿刺或气管插管或气管切开。

4、给予氧气吸入，严密观察患者生命体征，及时吸出呼吸道分泌物。

5、建立静脉通道，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

6、抢救结束后，及时准确记录抢救过程

㈡护理流程

患者发生急性喉阻塞

立即报告医师

准备好抢救用物、药品

做好抢救准备

气管异物：

立即行手术取出异物

咽部脓肿：

切开排脓

急性会厌炎或过敏：

药物、雾化吸入

肿瘤、外伤、灼伤等：

环甲膜穿刺

气管插管

气管切开

吸氧，监测生命体征，吸痰，保证呼吸道通畅

观察术后并发症，做好抢救记录

十三、创伤性休克的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、立即报告医师建立两组以上静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。

2、快速止血，积极治疗原发疾病；快速配合急诊手术，按医嘱用药。

3、平卧位或头颈、下肢抬高15°~30°卧位，增加回心血量。

4、保持呼吸道通畅，吸氧，头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道，呼吸困难及早使用呼吸机。

5、抽取各种血标本，急送交叉血，以备输血。

6、密切观察生命体征和中心静脉压的变化，随时调整输液量及速度，同时观察患者有无咳嗽、咳血性泡沫痰和颈静脉怒张，警惕肺水肿、急性心力衰竭的发生。

7、准确记录尿量、出入量，做各种必需皮试及辅助检查。

8、注意体温的变化，低血容量性休克注意保暖，提高室温、加棉被保暖，不能用热水袋等加温。

感染性休克出现高热时，采取降温措施。

9、详记护理记录，时间准确到分钟，认真交接班。

㈡护理流程

创伤性休克患者

立即报告医师

治疗原发疾病，术前准备，按医嘱用药

局部止血，立即建立两组以上静脉通道，补充血容量、备血、输血

病情观察

意识、瞳孔、皮肤色泽、肢体温度、生命体征

尿量、出入量、中心静脉压、心电监护

平卧位或头颈、下肢抬高15°～30°卧位，增加回心血量

保持呼吸道通畅，吸氧，头偏向一侧，防止

呕吐物进入呼吸道，呼吸困难及早使用呼吸机

调整输液量及速度，观察有无咳血性泡沫痰和

颈静脉怒张，警惕肺水肿、急性心力衰竭的发生

注意保暖，防止压疮，保护眼膜

做好护理记录，认真交接班

十四、心源性休克的应急预案及护理流程

㈠应急预案

1、患者有心源性休克的表现时应立即报告医师。

2、去枕平卧位，保暖，安慰患者，给氧气吸人，流量每分钟3~4L，休克解除后可减

慢至每分钟1～2L流速维持，如发生急性肺水肿时，立即协助患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，同时加用50%乙醇湿化吸氧，以降低肺泡表面张力，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。

3、建立静脉通路，保证血容量的补充，并注意输液速度的控制。

4、立即心电监护，观察心电示