心外疾病护理常规.docx

心外疾病护理常规.docx

《心外疾病护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心外疾病护理常规.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

心外疾病护理常规

2015年1月修订

心外科疾病护理常规

一、一般心脏手术前后护理

二、先天性心脏病护理

三、心脏瓣膜病护理

四、冠状动脉旁路移植手术护理

五、心包炎的护理

六、主动脉夹层动脉瘤护理

七、心脏肿瘤护理

八、主动脉内球囊反搏护理

九、Swan-Ganz漂浮导管护理

【一般心脏手术前后护理】

一、护理措施

（一）术前护理

1.评估患者健康情况生命体征、心肺功能、身高体重等，协助做好术前检查。

2.术前宣教

（1）鼓励患者，做好心理准备，消除恐惧、忧虑。

（2）说明手术的必要性、拟行手术、麻醉方式、手术过程、手术切口；讲述各种管路的作用，如中心静脉插管、动脉插管、气管插管、呼吸机、监测仪、心包纵隔引流管、尿管、输液管等，讲述术后并发症及预防方法，以取得患者的合作。

（3）讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法（深呼吸、有效咳痰、呼吸功能锻炼仪）。

（4）指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒一周。

（5）讲述术后早期活动的必要性，指导患者进行床上活动。

3.饮食低盐、低脂饮食，糖尿病饮食，控制血糖。

4.根据心功能分级，避免剧烈活动，预防血栓脱落或缺氧导致心梗发生。

5.术前完善各项化验检查动脉血气分析，血常规，肝肾全，CT，超声心动，胸片等。

6.术前5～7天停口服抗血小板药物，如阿司匹林，波立维等，调整药物剂量；术前3日停用洋地黄类药物。

7.术前1日肠道准备（晚洁达灌肠）、备血、药物过敏试验，手术前晚根据患者需要，服用镇静药。

8.术日晨准备禁食水8小时、皮肤准备、遵医嘱服口服药；将患者病历、手术带药等物品交手术室工作人员。

并于骶尾,足跟处等骨隆突处外敷贴膜局部保护，预防压疮发生。

9.术日监护室准备

（1）呼吸机常用指标：

辅助方式：

容控模式（A/C），潮气量（VT）为成人8～10ml/kg，儿童10～15ml/kg，吸入氧气浓度（FiO2）55%～80％，呼吸频率（R）为成人10～12次/分，儿童16～20次/分，触发灵敏度A/C下为5cmH2O，SIMV下为0cmH2O，呼气末正压通气（PEEP）0cmH2O。

（2）监护仪准备：

心电监护（ECG）、二氧化碳监测（CO2）、动脉测压（ABP）、中心静脉测压（CVP）、主动脉球囊反搏（IABP）、血流动力学监测（PICCO）。

（3）药品准备：

NS500ml冲洗动脉和中心静脉测压管路。

利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、呋塞米、肝素、鱼精蛋白等基数定期清点，静脉微量注射泵充电置完好备用状态。

（二）术后护理

1.心血管系统监护维持血压在120～140/60～90mmHg、心率为80～100次/分。

术后48～72小时内连续监测患者的心率、心律、动脉压、中心静脉压。

末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良。

2.呼吸系统监护体外循环心内直视术后，一般需用呼吸机辅助呼吸24～48小时。

①气管插管监护：

注意插管的深度，听诊双肺呼吸音，避免因插管过深导致单侧肺通气；协助拍床旁胸片，判断气管插管的位置；观察胸廓运动：

及时发现因肺不张、气胸、大量胸腔积液及因左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等造成的呼吸功能减退；存在自主呼吸患者，观察自主呼吸情况，包括呼吸频率、呼吸幅度，防止发生呼吸窘迫；生命体征平稳可每两小时翻身、拍背，深部气管吸痰；拔除气管插管后，咳嗽、排痰，每2小时1次。

根据患者情况进行雾化吸入，以促进肺复张；②吸痰：

双人操作，一人管理呼吸机、观察患者，一人吸痰。

吸痰前调节呼吸机为吸痰模式，纯氧吸入120秒（2分钟）至SO2>98%。

脱机后用酒精消毒管道接头。

吸痰时严格无菌操作，带一次性手套，关闭负压进气道，将吸痰管插入一定深度后开放负压，旋转上提，吸痰时间〈15秒，每次更换吸痰管。

吸痰后纯氧吸入至SO2>98%,将呼吸机模式调回原位。

拔除气管插管后间断给予雾化吸入。

排背体疗，鼓励咳痰。

3.中枢神经系统监护由于很多心脏手术是在全麻低温体外循环下进行，术后患者可并发中枢神经系统症状，麻醉未清醒时密切观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射，清醒后嘱患者活动四肢并记录。

4.肾功能监护监护室期间每小时记录尿量，转病房后记录24小时出入量。

5.体温监测因手术麻醉方式导致体温低，返室后应注意保暖，持续监测肛温，T>38℃，给予冰袋、酒精擦浴等方式进行物理降温，注意观察末梢皮温情况，拔除气管插管后改测量腋温。

6.术后出血的监测每隔15～30分钟挤压心包、纵隔、胸腔引流管，保持通畅。

7.以下情况应即刻手术止血

（1）急性心脏压塞：

术后初期，若引流管被血块堵塞，可引起心脏压塞，患者表现为烦躁不安、血压下降、脉压小、中心静脉压增高、心排出量降低、尿量减少。

（2）出血过多或怀疑外科止血不满意。

（3）纵隔、胸腔内积血短时间内增多。

8.维持水、电解质平衡：

心脏手术后应补足失血量，维持正常的渗透压。

先胶体，后晶体，以维持血容量。

术后几日内，严格控制液体入量，避免增加前负荷，并发肺水肿。

补液速度要根据中心静脉压或左房压（8～15mmHg）、尿量调整。

要特别重视血钾的含量，维持血钾3.5～5.5mmol/L。

低血钾可引起心律失常，当血钾<3.5mmol/L，快速补钾，见尿补钾。

9.术后防止感染：

注意无菌操作、严格限制探视。

10.饮食：

拔除气管插管后4-6小时可进少量水和流食，翌日再根据情况遵医嘱进食。

11.指导患者床上活动，防止血栓产生，进行呼吸治疗，促进肺复张。

12.保持排便通畅必要时给予缓泻剂，防止用力过度发生心律失常。

13.安全护理措施到位保持肢体功能位，放置床挡，预防跌倒、坠床的发生。

14.心理护理心脏手术难度高，风险大，患者术毕需要在重症监护室监护24小时以上，心理负担较重，很多患者出现心理异常：

护士应在患者清醒后安慰患者，稳定情绪；并将监护仪、注射泵的亮度、音量调低；讨论病情使用保护性语言；患者病情变化时，护士应沉着冷静，给患者以安全感；遇同室患者抢救时，注意遮挡，避免抢救场景给患者带来负面影响。

（三）健康指导

1.保证舒适安静的休养环境，保持适当的温度、湿度，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预防感冒。

2.保持心情愉快，避免情绪激动。

3.注意饮食搭配，肥胖患者应控制体重，减少总热量摄入；高血脂患者应以低脂饮食为主；高血压患者应坚持低盐饮食。

4.根据医嘱正确服药，定时定量，并注意药物副作用：

口服抗凝药注意有无皮下出血或便血，并定期复查凝血酶原时间及活动度，服用控制心率药物应自测心率，如有减慢应减量或停药，随身携带急救药物，如硝酸甘油。

5.术后恢复期间注意劳逸结合，逐渐恢复工作，不宜从事体力劳动或剧烈的体育锻炼。

6.出院后每半个月复查1次，以后根据病情减为1～2个月复查1次，如有不适及时就诊，以免延误治疗抢救。

二、主要护理问题

（一）心排出量减少：

与低心排综合征有关。

（二）体液不足：

与体外循环有关。

（三）清理呼吸道无效：

与留置气管插管有关。

（四）潜在并发症：

心律失常、心脏压塞、心肌缺血、电解质紊乱。

（五）体温过低/过高：

与体外循环有关。

（六）有受伤的危险：

与机械性通气有关。

（七）有感染的危险：

与气管插管吸痰有关。

（八）疼痛：

与手术伤口有关。

（九）活动无耐力：

与术后限制活动有关。

（十）知识缺乏：

与不了解疾病治疗、康复、预防保健知识有关。

（十一）焦虑：

与担心治疗效果有关。

【先天性心脏病护理】

先天性心脏病（CHD）是在人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。

常见有左向右分流、右向左分流、无分流三种类型。

左向右分型为主的代表性疾病如：

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

右向左分流为主的代表性疾病如：

法洛四联症（肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右心室肥厚四种畸形并存）、艾森满格综合症等。

临床表现为心功能不全、紫绀、蹲踞、肺动脉高压、呼吸急促、上呼吸道感染、杵状指（趾）、下肢动脉搏动减弱或消失、发育障碍等。

无分流代表疾病如：

肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等。

除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需介入治疗或外科手术治疗。

一、护理措施

（一）术前护理

1.同心脏术前护理，如患者为儿童，做好物品准备：

小儿呼吸机管路，小儿无创面罩，小刻度集尿器，微量注射泵，口咽通气道，小儿吸痰管、胃管，小儿约束用夹板等。

2.术前遵医嘱给予抗生素，预防细菌性心内膜炎。

3.术日准确测身高、体重，为术中、术后用药作准备。

4.术前正确给氧：

发绀患者可低流量吸氧（1～2L/min）；完全性大动脉转位患者不需吸氧；动脉导管依赖性下肢血流灌注患者禁吸氧。

（二）术后护理

1.同心脏术后护理。

2.此类手术对象很多为儿童，应严密观察神志、表情、瞳孔、感觉及四肢活动情况，每小时检查1次，以便及早发现神经系统并发症。

3.监测血电解质：

根据病情每2小时抽血，血钾在3.0～4.0mmol/L之间，并注意补钙。

4.预防低血容量及肺水肿：

补足失血，控制液量在50～100ml/（kg·d）（20kg以下），婴儿术后第1个24小时给上述用量的1/2。

（三）健康指导

1.注意饮食卫生，补充营养，一般患者不必限制盐量，复杂畸形，心功能低下，术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入，成人每天控制在4～8克，小儿2～4克；

2.出院后用药复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的患者要根据畸形矫正情况，医生指导下使用强心利尿或血管扩张药，应严格按照医生嘱咐用药，以免发生危险；

3.注意适当的活动对于畸形矫正满意，术后恢复较快的患者，出院后一般不限制活动，活动量以不引起疲劳为度；

4.不宜到公共场所活动，防止感染疾病。

二、主要护理问题

（一）疼痛：

与手术伤口有关。

（二）潜在并发症：

心律失常、心脏压塞。

（三）体温过低/过高：

与体外循环有关。

（四）恐惧：

与患儿年龄小，远离父母，医护人员和监护室环境陌生有关。

【心包炎的护理】

心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，当发生炎症改变时即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。

心包炎可分为急性和慢性两类，慢性心包炎较严重的类型是缩窄性心包炎。

是由于心包炎症形成坚厚的纤维组织，使心脏在舒张期不能充分扩张，从而引起一系列循环功能障碍。

患者临床表现可为发热、盗汗、咳嗽、咽痛、呕吐、腹泻、重度右心衰竭，头面部及上肢肿胀，肝脾大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿，心音弱，多有奇脉，静脉压明显增高。

心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏压塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。

缩窄性心包炎一经诊断明确，应行心包剥脱手术，手术切除缩窄的心包，以使心脏逐步恢复功能，是根本的治疗措施。

及早进行心包剥脱手术，大部分患者可获满意的效果，病程较久可因心肌萎缩和心原性肝硬化，预后较差。

如不经手术治疗，病情恶化，少数病例长期带病，生活和工作都受到严重限制。

一、护理措施

（一）术前护理

1.同心脏术前护理。

2.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，应抗结核治疗不少于6周，最好为3个月。

3.限制患者活动量，防止长期心排出量减少引发心衰。

4.饮食全身支持疗法，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种维生素，输注白蛋白，多次少量输新鲜血。

5.肝肿大、腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。

6.用药应用洋地黄类药物，控制心衰。

注意观察用药反应：

使用洋地黄类药物（地高辛）注意测患者的脉率、心律，并观察有无恶心、食欲减退、头晕、黄视、绿视等毒性反应，特别要注意有无室性期前收缩或室上速的心脏