心胸外科护理查房文档格式.docx

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5、大型缺损：

（1.5~3.0cm）分流量占肺循环血量的60%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力型肺动脉高压发展成阻力型

6、肺动脉高压，常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。

四、临床表现

（一）症状：

1、缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。

2、缺损大，分流量大者，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；

孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促.

（二）体征：

1、缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。

缺损大者心前区可隆起呈鸡胸状。

2、心脏听诊：

缺损小者胸骨左缘第3~4肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期3~4级杂音，缺损大者胸骨左缘第3~4肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现中央型紫绀，杵状指的体征。

（三）X线检查：

1、缺损小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。

2、缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。

3、大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、右心房均扩大，左、右心室均肥厚。

（四）心电图检查:

心电图可反映分流及心室负荷程度。

1、分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变化。

2、分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；

P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚V-1导联示rsR。

3、肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。

4、艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。

（五）超声心动图检查:

1、二维超声心动图，能准确显示室间隔连续性中断，对VSD的部位、大小、形态及相邻心脏结构的关系作详细观察，测量各房，室的大小，心瓣膜的形态与功能。

2、彩色多普勒超生可显示分流的部位。

3、结合心脏的大小，肺动脉内径等指标可综合判断缺损的大小，分流量及肺血管阻力情况。

（六）心导管检查:

1、对于单纯性VSD，超声心动图均能确诊而不必做心导管检查或造影。

2、复杂畸形，重症肺动脉高压及超声检查未能确诊者，则有重大价值。

五、手术治疗

（一）手术适应症：

根据患者的年龄、症状、VSD大小、部位、分流量大小及血流动力学的检测结果，综合分析与判断。

1.小型VSD。

2.中等及大型缺损，伴有较严重的肺充血症状。

3.对于婴幼儿多发性肌部VSD伴肺动脉高压者。

4.肺动脉瓣下型VSD伴有主动脉脱垂者。

VSD并发感染性心内膜炎者。

（二）禁忌症：

1.休息时有紫绀，有杵状指（趾），表明有反流，以自右向左为主。

2.体检时，心前区扪不到震颤，收缩期杂音短而柔和或消失，肺动脉第二音明显亢进。

3.胸部X线片示心影大小不一，可较前缩小甚至在正常范围之内，肺动脉段明显突出。

肺部不充血，右肺动脉中心段明显扩张，而远端细小，二者不成比例。

4.彩色多普勒超声及右心导管检查显示右心室平面分流以右向左分流为主。

术前评估——

1、小儿杨萱萱，女性，3岁；

2、患者于出生时体检即发现“心脏杂音”，因年龄小，体重轻,未进一步治疗。

患儿心脏杂音持续存在，平素感冒发热不多，无活动后气促，无紫绀、蹲踞现象，2013-06-18至我院行心脏彩超示“先天性心脏病-室间隔缺损（膜部）、三尖瓣重度关闭不全”。

2013-07-15来我院门诊就诊，门诊以“先天性心脏病-室间隔缺损（膜部）、三尖瓣重度关闭不全”收入院。

3、既往无特殊；

4、查体：

T36.3℃、R23次/分、P120次/分、WT12kg。

神清，口唇红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，可扪及震颤，心界不大，心率120次每分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，未闻及P2亢进。

腹平软无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。

四肢温，无水肿。

5、辅查：

2013-06-18至我院行心脏彩超示“先天性心脏病-室间隔缺损（膜部）、三尖瓣重度关闭不全”。

6、入院后查心电图示窦性心律。

心脏正位片提示心影增大。

血24A、尿25A、大便常规+隐血、输血前四项、乙肝两对半、凝血功能、肝功能、肾功能、腹部B超等检查无异常。

病人于2013-07-18进行手术，术后第一天即2013-07-19拔除气管插管，于2013-07-20日迁出ICU。

术前护理诊断：

1、生长发育迟缓与先天性心脏病引起缺氧、疲乏、心功能减退、营养摄入不足有关。

2、焦虑与恐惧与陌生环境、心脏疾病、手术和使用呼吸机等仪器有关。

3、心输出量减少与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常、水电解质失衡等有关。

4、潜在并发症感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心脏压塞、肾功能不全、脑功能障碍等。

术前护理措施：

1.心理护理护士应根据病人及家属的具体情况，给予有针对性的心理疏导。

从语言、态度、行为方面与病人及家属建立信任关系，鼓励病人和家属提问题，及时为他们解答；

鼓励其说出恐惧、焦虑的内心感受

2.病情观察①监测生命体征，每小时一次，若病情平稳，每8小时测一次。

监测和记录24小时液体出入量；

②观察有无异常啼哭、烦躁不安、四肢厥冷等，发现异常通知医师；

③观察病人有无心力衰竭、上呼吸道感染或肺部感染等症状，发现异常通知医师。

3.维持循环和呼吸功能稳定①减少病人活动量，保证休息，避免哭闹；

②遵医嘱应用强心、利尿药，改善循环功能；

③加强呼吸道管理，呼吸困难、缺氧时给予间断或持续吸氧，纠正低氧血氧，严重者用呼吸机辅助通气；

④保持呼吸道通畅；

必要时予以吸痰。

4.改善营养状况进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，增强机体对手术耐受力；

进食较少者，必要时进行静脉高营养治疗；

心功能欠佳者，应限制钠盐摄入。

5.积极控制感染注意保暖，防止呼吸道感染；

保持口腔和皮肤卫生，避免黏膜和皮肤损伤，积极治疗感染灶。

6.避免可能出现的并发症应做好凝血机制、交叉配血、血常规及肝肾功能检查。

备齐急救药品，如强心药、升压药、溶栓药等；

备好临时起搏器、监护仪、除颤仪及各种应急方案的准备。

术后护理诊断：

一气体交换受损：

与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛等有关

护理目标：

病人恢复正常的气体交换功能。

护理措施：

1、促进有效通气，病人术后常规使用呼吸机辅助通气。

2、妥善固定气管插管，定时测量气管插管距门齿的距离并做好标记，必要时镇静，防止气管插管脱出或移位。

3、密切观察呼吸频率、节律和幅度。

4、保持呼吸道通畅，及时吸氧。

5、严密监测心功能、血压、体温、循环血容量和病人的意识、肢体反应，并记录意识清醒的时间。

6、尽早拔除气管插管。

待病人完全清醒、生命体征平稳、自主呼吸完全恢复后，可尽早拔除气管插管。

二潜在并发症：

房室传导阻滞、残余分流。

患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

1、密切观察心率、心律的变化。

2、遵医嘱输入异丙肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·

min）。

3、给予激素或极化液等心肌营养药。

4、少数病人需安装临时或永久性起搏器。

三清理呼吸道低效：

与术后伤口疼痛，无力咳嗽、咳痰有关

病人能进行有效咳嗽。

１.使病人有效咳嗽。

　　　　　２.给患儿做雾化吸入。

　　　　　３.如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及时给予吸痰。

四预防发生肺高压危象：

与肺阻力高，顺应性差有关

患者无肺高压危象发生，或发生得到及时发现和处理。

1、仔细观察病情变化，积极采取有效措施去除和预防肺动脉高压危象的诱因，如低氧血症、代谢性酸中毒、烦躁、不恰当的气管内吸引等。

2、辅助通气时间相对延长，并注意气管插管的位置是否适当。

3、维持适当的过度通气，在通气期间定时监测血气分析。

4、适时吸痰，吸痰前可给予镇静药，以防躁动加重缺氧。

5、选择有效的血管扩张药，包括硝普钠、硝酸甘油及前列地尔等。

五活动无耐力：

与大手术后有关

病人活动耐力增加。

1、根据病人心功能制定活动计划。

　　　　　2、逐渐增加活动量，避免心脏负荷突然加重。

　　　　　3、给予营养支持和间断、持续性吸氧

　　　　　4、指导病人在床上的肢体活动

六有感染的危险：

与深静脉置管，心包、纵隔引流管，置导尿管有关

置管期间未发生感染的症状和体征

护理措施：

1、术前观察并记录其生命体征变化情况，遵医嘱使用抗生素，嘱病人注意保暖预防感冒。

2、全麻术后去枕平卧，头侧向一边，直至病人完全清醒，预防吸入肺炎。

3、保持导尿管通畅，注意尿的色、量、性状的改变。

防止堵塞尿管，避免重复插管操作。

4、保持外阴清洁卫生，直至导尿管拔除。

5、注意观察敷料，是否干燥清洁，有无渗血、渗液。

6、术后遵医嘱应用抗生素，预防感染。

七发热：

与行手术后，继发感染有关

病人维持正常体温

1、提供舒适的环境，室内注意通风，空气新鲜，温度适宜。

卧床休息，限制活动量，加强生活护理。

2、每小时测量体温、脉搏、呼吸。

3、出汗后要及时更换衣服注意保暖，脱掉过紧的衣服和拿走多余的盖被。

4、遵医嘱给予抗生素，退热剂，并观察记录降温。

八疼痛：

与手术有关

病人疼痛减轻。

1、评估病人疼痛的性质、部位、强度、持续时间。

　　　　2、帮助病人采取舒适卧位

　　　　3、必要时遵医嘱给予止痛药

　　　　　4、引导病人咳嗽，给予叩背，有利于咳痰。

九知识缺乏：

缺乏术后的相关疾病知识

病人家属能说出其相关疾病知识

1、评估病人家属知识缺乏的程度、理解力。

　　　　　2、向病人家属讲解相关疾病知识。

　　　　　3、告之患者家属早期下床活动的好处，以及饮食、休息、洗浴方面的注意事项

健康教育：

1、合理饮食食用高蛋白、高维生素、低脂肪的均衡饮食，少食多餐，避免过量进食加重心脏负担。

2、活动与休息制定合理的生活制度，根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，适当休息，避免过度劳累。

患儿应尽量和正常儿童一起生活和学习，但要防止剧烈运动。

定期锻炼，提高机体抵抗力。

3、预防感染先天性心脏病的病人体质弱，易感染疾病，应嘱咐其注意个人和家庭卫生，减少细菌和病毒入侵；

天气变化注意防寒保暖，避免呼吸道感染；

勿在寒冷或湿热的地方活动。

以防加重心脏负担。

4、遵医嘱服药严格遵医嘱服用强心、利尿、补钾药，不可随意增减药物剂量，并教会病人及家属观察用药后反应，如尿量、脉搏、体温、皮肤颜色等情况。

5、定期复查、不适随诊如病人有烦躁、心率过快、呼吸困难等症状，可能发生心力衰竭，及时送医院就诊。

护理评价：

通过治疗与护理，病人焦虑、恐惧减轻或消失；

营养状况得到改善；

心功能改善，维持有效循环；

恢复正常的气体交换功能；

并发症得到有效预防或发生后得到及时处理。