盘锦市城镇职工基本医疗保制度改革实施细则.docx

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盘锦市城镇职工基本医疗保制度改革实施细则

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盘锦市城镇职工基本医疗保制度改革实施细则

辽宁省盘锦市

批准文件：

各县、区人民政府，市政府各部门：

《盘锦市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》已于2000年10月17日第l0次常务会议讨论通过，现发布实施。

二000年十一月十五日第一章总则

第一条为推进城镇职工基本医疗保险制度改革职工基本医疗需要，建立适应社会主义市场经济的医疗保险体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《关于印发辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见的通知》，结合我市实际，制定本细则。

第二条实行基本医疗保险是为保障城镇职工基本医疗需求所建立的一种强制性的社会保险制度。

基本医疗保险制

度改革要坚持以下原则：

基本医疗保险水平根据财政、企业和个人的承受能力，本着低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求和逐步完善的原则确定，并实行属地化管理。

城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。

第三条本细则适用于我市行政区域内的下列单位及其职工：

（一）我市各机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；

（二）城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工：

（三）部、省及外地驻盘各级机构、企事业单位及其职工：

（四）依据本细则参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。

第四条城镇职工基本医疗保险实行市、县两级统筹。

坐落于兴隆台区、双台子区（坐落于双台子区行政区域盘山县属单位除外）和市经济开发区行政区域内单位参加市级统筹；坐落于盘山县（含坐落于双台子区行政区域内县属单位）、大洼县行政区域内单位参加县级统筹。

第五条市劳动保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险管理与监督检查工作，盘山县、大洼县的劳动保障行政部门负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理和监督检查工作。

各级财政、卫生、药品监督管理等部门按各自职责，共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章基本医疗保险费的征缴

第六条用人单位和职工个人按下列标准缴纳基本医疗保险费：

（一）参加基本医疗保险市级统筹的用人单位按本单位上年度职工月工资总额的6．6％缴纳。

（二）职工个人按本人上年度月工资收入的2％缴纳。

职工月工资收入低于当地上年度月社会平均工资60％的，按当地上年度月社会平均工资的60％作为缴纳基数；超过当地上年度月社会平均工资300％的，按当地上年度月社会平均工资的30％作为缴纳基数。

职工个人缴纳的基本医疗保险费由单位代扣代缴。

（三）进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由再就业服务中心按照本统筹地区上年度的月社会平均工资的60％作为基数来缴纳。

（四）未达到退休年龄已办理内退的企业职工仍按在职职工的规定缴纳基本医疗保险费。

退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。

（五）企业停薪留职人员（保留劳动关系并签订协议书）的基本医疗保险费由个人按当地上年月社会平均工资的8．6％（单位和个人缴费率之和）缴纳，并由原用人单位代扣代缴。

（六）改制企业中“买断工龄”的未就业人员，继续参加医疗保险的，基本医疗保险费由个人按当地上年月社会平均工资的8．6％缴纳。

第七条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。

无法认定工资总额的，以当地上年度月社会平均工资额乘以职工人数的积为基数缴纳。

第八条用人单位必须在本细则发布之日起30日内到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。

今后，凡从事生产经营的用人单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应向统筹地区城镇职工基本医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。

第九条用人单位申请办理城镇职工基本医疗保险登记时，应当填写参加基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

（三）医疗保险经办机构规定的其他有关证件、资料。

第十条用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费基数每年核定一次，即每年2月底前按本细则第六条规定核定当年缴费额。

第十一条初次参加基本医疗保险的用人单位及其职工，须预缴1个月的基本医疗保险费作为周转金，同时按划入个人帐户比例为参保职工和退休（职）人员建立个人帐户．并从缴费的下一个月开始享受医疗保险待遇。

第十二条用人单位因职工调入、调出、招（聘）用、退休、退职、死亡、解除劳动关系（解聘）等原因，人员发生变化时，应于当月凭有效证件到医疗保险经办机构办理缴费人员基数增减登记手续。

用人单位名称、地址、法定代表人、单位类型、组织机构统一代码、隶属关系、开户银行及帐号发生变更时，应于变更后30日内到医疗保险经办机构申请办理登记变更手续。

企业依法终止的，自终止之日起30日内到医疗保险经办机构办理登记注销手续。

对因未及时办理相关手续的用人单位，但已发生职工医疗费用的，由用人单位承担。

第十三条用人单位因兼并、合并、转让、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。

第十四条企业因改制或依法破产等原因精简职工，应依法清偿基本医疗保险费，并为退休人员缴足平均预期寿命10年的医疗保险费，为退养（职）人员缴足l5年的医疗保险费。

退休（退职、退养）人员的医疗保险费以统筹地区上年同类人员平均医疗费为标准计缴。

第十五条基本医疗保险费按月缴纳。

用人单位应于每月l0日前缴纳基本医疗保险费。

企业单位由地税部门征收；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等直接向医疗保险经办机构缴纳。

第十六条用人单位逾期不缴纳基本医疗保险费的，除补缴所欠医疗保险费外，按日加收2％o滞纳金，滞纳金计算到补缴资金入基本医疗保险帐户时止。

对欠缴单位的参保职工发生的住院医疗费，从欠缴之日的下个月l日起基本医疗保险统筹基金停止支付。

停止支付期间的医疗费由职工个人垫付，待用人单位足额补缴基本医疗保险费后按规定予以审核支付。

第十七条参保单位停止发薪期问，经县以上劳动保障行政部门或者地方税务机关批准，可暂不缴纳医疗保险费。

发薪后，必须立即补缴，不征收滞纳金。

第十八条用人单位缴纳基本医疗保险费按下列规定列支：

（一）行政机关列经常性支出的社会保险费支出；

（二）事业单位列事业支出的社会保险费支出；

（三）企业列应付福利费支出。

第三章基本医疗保险基金的建立与管理

（一）单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴资金；

（五）法律、法规规定的其他收入。

医疗保险基金不汁征税、费。

第二十条基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分划入个人帐户，剩余部分用于建立社会统筹基金。

第二十一条个人帐户基金按下列办法从用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费中按月划人：

（一）在职职工以月缴费工资为基数，按45周岁以下（含45周岁）、45周岁以上两个年龄段，分别以个人缴费工资的3％、3．5％划入；

（二）退休（职）人员按本人月退休费的5．2％划入，本人月退休费低于上年统筹地区平均退休费的，以上年统筹地区平均退休费为基数划人；

（三）单位欠缴医疗保险费时，个人帐户停止划人，单位补交后按规定划入，个人帐户体现形式为IC卡。

（四）职工当年达到46周岁或退休的,划入个人帐户比例不变，在下年核定时由医疗保险经办机构统一调整。

第二十二条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独核算，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

第二十三条医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，并做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。

第二十四条建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金的筹集、管理和支出，应接受财政、审计部门的监督。

第二十五条参保人员死亡，其个人医疗帐户和医疗保险Ic卡注销，个人医疗帐户结余资金划人合法继承人的个人医疗帐户。

继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户资金划人社会统筹医疗基金。

第二十六条职工在本市范围内工作调动的，应持医疗保险手册、IC卡及有关调动证明到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续；迁出本市的，将个人帐户余额资金一次性退还本人。

第四章医疗保险待遇

第二十七条参加基本医疗保险的人员依照本细则的规定享受基本医疗保险待遇。

个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。

第二十八条统筹基金主要用于住院医疗费用。

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高支付限额控制。

起付标准以下的费用，由个人承担。

统筹基金最高支付限额年度累计为28900元（超过最高支付限额部分，可通过高额补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决）。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人按比例承担。

第二十九条起付标准（不含精神病患者和转诊异地住院）：

三级医院1000元，二级医院（含专科）700元，一级医院（含治疗型家庭病床）400元。

医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。

个人负担比例：

三级医院、二级医院（含专科）、一级医院（含治疗型家庭病床），在职职工分别为20％、18％、16％，退休人员分别为15％、13％、11％。

年度内二次或多次住院的，起付标准按医院等级相应减半确定。

第三十条精神病患者住院治疗所发生的符合医疗保险支付范围内的医疗费用不设起付标准，在职职工个人负担16％，退休人员个人负担ll％。

重症尿毒症患者门诊透析治疗，在职职工个人负担l8％，退休人员负担l3％；住院期间透析治疗，按住院治疗的规定承担费用。

转诊异地住院治疗，起付标准按三级医院标准执行，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费，在职职工个人负担30％，退休人员个人负担25％。

出差或探亲期间因急诊或重症住院所发生的医疗费执行三级医院的起付标准，个人自付35％。

在我市行政区域内非定点医疗机构住院治疗的急诊患者，执行二级定点医疗机构起付标准，个人负担30％。

第三十一条驻外地工作一年以上的在职职工（不含成建制外设机构），门诊和住院医疗费实行年度定额包干管理，超定额不补，结余归已。

退休人员异地居住的，门诊医疗费按记人个人帐户标准包干使用；住院医疗费，定居人员按本人参加医疗保险统筹地区同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销；临时居住的，按异地转诊办法处理。

第三十二条参保人员因病情需要，需做《基本医疗保险诊疗项目范围》中规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人自付比例按省、市有关规定执行；必须使用《医疗保险药品目录》中乙类药品的，个人自付比例应达到30％。

第三十三条条晚期癌症、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。

参保人员办理治疗型家庭病床，由经治医生提出建床申请，定点医疗机构审批，报医疗保险经办机构审核同意。

治疗型家庭病床每次建床时间为2个月；如需继续设床的，重新办理手续。

第三十四条参保人员在定点医