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【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【A】职能部门以及医、护、技对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与再教育。

9）1.4.3.2（★）

【B】职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员知晓所在岗位相关专项预案与行动程序，知晓率达100%

10）1.4.4.1【C】开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

11）1.5.3.1【C】有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案及培训

12）1.5.4.1【C】专业技术人员继续医学教育培训

【B】1.专业技术人员继续医学教育学分完成率≥90%；

2.医院每年承担省级继续医学教育项目≥5个

【A】1.继续医学教育学分完成率≥95%；

2.专业技术人员继续医学教育学分完成率≥90%

13）2.1.1.1【B】首诊预约率≥20%

【A】1.出院患者、慢性患者知道复诊时可以预约，知晓率≥90%

2.预约登记本登记完整率100%

3.复诊预约率≥50%

14）2.1.2.1【C】医务人员熟知预约诊疗制度与服务流程。

【A】门诊预约率达到门诊量50%以上

15）2.2.1.1【B】现场评估急危重症患者处置流程与措施符合有关规定，符合率100%

16）2.2.2.1【C】门诊咨询人员对咨询内容的熟悉程度。

17）2.3.2.2【C】急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程，重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定等相关培训

18）2.4.1.1【C】1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，且有医院组织相关培训

2.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，且有医院组织相关培训

19）2.4.2.1【C】抽取2名在院急诊入院患者，测试对办理入院手续流程及医务人员告知相关程序等服务的满意度，满意率100%

20）2.4.3.1【C】相关医务人员熟悉并遵循转诊或转科制度与流程，医师知晓率达100%

【B】查看转诊、转科记录、知情同意书，符合要求，符合率100%

21）2.4.4.1【B】1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

知晓率≥90%

2.出院随访，失访率＜20%

22）2.5.1.1【C】相关人员熟悉并遵循基本医疗保障管理制度和相应保障措施。

医保管理工作人员对基本医疗保障管理制度和相应保障措施的知晓率达100%

23）2.5.2.1【B】询问2名患者或家属，了解其对基本医疗保障制度、国家基本药物和适宜卫生技术相关知识的知晓度，知晓率达100%

24）2.5.3.1【B】临床科室的患者或家属对基本医疗保障相关信息、政策及《自费项目同意书》内容知晓率达100%

25）2.6.1.1【C】医务人员熟知并尊重患者的合法权益，对患者权益、知情告知等方面要求知晓率达100%，并进行培训。

【B】1.临床科室的患者或家属对病情、诊断、医疗风险和医疗措施知晓率达100%

2.查看4份住院10天以上的病历相关告知内容记录，符合率100%

26）2.6.2.1【A】临床科室的患者或家属对知情告知内容知晓率﹥90%

27）2.6.3.1【C】核查实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等的书面知情同意的情况，符合率100%

28）2.6.5.1【C】医务人员对保护患者隐私权的相关制度和具体措施、尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施知晓率达100%

29）2.7.1.2（★）

【C】医院和科室组织医疗纠纷的相关培训

【B】医院工作人员和法律顾问或律师对医疗纠纷相关制度、规定与各自责任知晓率达100%

30）2.7.3.1【A】患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率≥90%

31）2.7.4.1【C】医院和科室组织防范医疗纠纷及处理的相关培训

【B】开展典型案例教育

【A】医务人员对相关培训与典型案例教育内容知晓率达100%

32）2.8.1.1【C】咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程医院职工佩带标识，佩带合格率100%

【B】1.咨询服务台工作人员对服务流程、医院布局、科室设置、服务设施知晓率达100%

2.首问负责制落实情况，符合率100%

33）2.8.2.1【B】现场查看标识与实际指向或内容是否相符，符合率100%，询问4名就诊患者对标识所指方向与内容明白，借助路径标识能否最快到达目的地，满意率≥95%

34）2.8.5.1【C】询问有吸烟史的住院患者，其对吸烟危害的知晓率达100%

【A】控烟人员对医院提供的戒烟咨询服务及服务方式、其相关职责、提供的服务内容知晓率达100%

35）2.8.6.1【C】开展创建“平安医院”九点要求与措施相关的培训与教育

【B】院领导、职能科室、临床科主任、护士长、后勤部门对创建“平安医院”的主要内容知晓率﹥90%

36）3.1.2.1【B】诊疗过程中查对制度需执行

37）3.1.3.1【Ｃ】标准患者转科交接时身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接需执行

38）3．2．2．1【Ｃ】紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程需执行

39）3．2．3.1【Ｃ】危急值报告制度与处置流程需知晓、执行

40）3．3．1.1【Ａ】术前准备制度落实，执行率100%

41）3．3．2．1【Ａ】手术部位识别标示相关制度与流程，涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%

42）3．3．2．1【Ａ】手术安全核查与手术风险评估制度与流程，执行率100%

43）3．4．1．1【Ａ】手部卫生管理相关制度和实施规范，医院全员手卫生依从性≥95%

44）3．4．2．1【Ｂ】对医务人员提供手卫生培训，医务人员洗手正确率≥90%

【Ａ】医务人员洗手正确率≥95%

45）3．5．1．1【Ａ】麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度需知晓、执行。

特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%

46）3．5．1．2【Ａ】高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求需知晓对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%

47）3．7．1．1【Ｂ】患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序需知晓知晓率≥95%

48）3．9．1．1【Ｃ】医疗安全（不良）事件的制度需知晓、培训医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%

49）4．2．1．2【Ｂ】医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

50）4．2．2．2【Ｃ】各科室执行落实医疗质量与安全管理制度，重点是核心制度，医院及科室需要培训。

根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

51）4．2．2．3【Ｃ】临床技术操作规范和临床诊疗指南，医务人员进行培训。

52）4．2．3．1【Ｃ】“三基”培训覆盖率100%，“三基”考核合格率100%。

53）4．2．4．2【Ｃ】组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核，员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

54）4．2．4．3【Ｃ】有防范医疗风险的相关教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

【Ｂ】对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

【Ａ】对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

55）4．3．1．1【Ｂ】管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

56）4．3．3．1【Ｂ】有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施，管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

57）4．3．4．1【Ｂ】有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

58）4．3．5．1（★）

【Ｂ】实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度，相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

59）4．4．2．1【Ｃ】对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

60）4．5．1．1【Ｃ】有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

61）4．5．2．1【Ｃ】有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，对医务人员进行相关培训与教育。

62）4．5．2．3【Ｃ】有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

63）4．5．5．2【Ｃ】用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。

64）4．5．7．3【Ｃ】有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定，将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

65）4．5．7．4【Ｂ】相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

66）4．5．8．3【Ｃ】有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并培训知晓。

67）4．6．1．1【Ｃ】医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100%。

68）4．6．1．2【Ｃ】医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实，手术医师知晓率100%。

69）4．6．2．1【Ｃ】有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。

70）4．6．4．1【Ｃ】有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，对临床科室手术医师进行相关教育与培训，相关人员知晓上述制度与流程。

71）4．6．4．2【Ｃ】有急诊手术管理的相关制度与流程，对相关人员进行教育与培训，相关人员知晓上述制度和流程。

72）4．6．5．1【Ｃ】有手术预防性抗菌药物临床应用的制度，对相关人员进行培训，相关人员知晓并执行上述制度与规范。

73）4．6．6．1【Ｃ】手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名），参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，相关人员知晓上述规定。

74）4．6．6．2【Ｃ】对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行，相关人员知晓上述制度及流程。

75）4．6．7．1【Ｃ】有术后患者管理相关制度与流程，相关人员知晓上述制度与流程。

76）4．6．8．3（★）

【Ｃ】有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，对临床手术科室医师与护理人员培训。

77）4．7．1．1【Ｃ】有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，麻醉医师知晓率100%。

78）4．7．1．2【Ｃ】有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实，麻醉医师均能知晓。

79）4．7．1．3【Ｃ】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格，每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训。

80）4．7．1．4【Ｃ】手术麻醉人员配置合理，基本满足临床需要。

有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

81）4．7．4．2【Ｃ】有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

4．7．5．1（★）

【Ｂ】对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

82）4．7．6．1【Ｃ】有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范，对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

83）4．7．7．1【Ｃ】有手术中用血的相关制度与流程，有麻醉科与输血科沟通的流程，相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行

84）4．8．3．1【Ｃ】有急诊检诊、分诊制度并落实。

【Ｂ】检诊、分诊人员经过培训。

85）4．8．3．3【Ｃ】有急诊抢救患者优先住院的制度与机制，定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度，有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房，职能部门管理人员知晓相关要求。

86）4．8．4．2【Ｃ】对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位，有培训与教育，措施落实到位。

主管部门管理人员知晓履职要求，急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

87）4．8．4．3（★）

【Ｃ】医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定，相关科室与人员均能知晓与遵循。

88）4．8．5．2【Ｃ】有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询，经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。

89）4．10．1．1【Ｃ】开展《传染病防治法》、《医院感染管理办法及相关法律、法规、制度、流程、岗位职责、诊疗规划等的培训。

90）4．10．2．1【Ｃ】对医护人员进行有关规章制度与流程、岗位职责制度、规范的培训，以及临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识培训。

91）4．10．3．1【Ａ】医护人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

92）4．10．3．2【Ｃ】按照《医疗废物管理条例》对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定

93）4．10．4．1【Ａ】对传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度组织培训，相关人员知晓有关规定。

传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。

94）4．10．5．1【Ｃ】定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训。

95）4．10．5．1【Ａ】医务人员传染病处置流程知晓率100%。

医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。

96）4．12．2．1【Ｃ】康复医师、治疗师知晓康复治疗计划并落实措施。

97）4．12．3．1【Ｃ】对治疗师、护理人员及其他技术人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。

98）4．12．3．2【Ｃ】对治疗师有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准培训。

99）4．12．3．3【Ｃ】康复医师知晓治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程；

知晓综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程；

知晓康复患者及家属满意度评价的制度与流程。

100）4．12．4．1【Ｃ】康复医师与临床医师知晓康复治疗与训练效果评定的标准与程序。

101）4．12．4．2【Ａ】康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤

1％、病历和诊疗记录书写合格率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天。

102）4．13．1．1【Ｃ】疼痛科医生接受卫生行政部门规定的诊疗科目培训。

103）4．13．2．1【Ｂ】疼痛科医生承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。

104）4．13．4．1【Ｃ】对医护人员进行疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序等培训教育。

105）4．14．2．1【Ｃ】对员工进行入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程、急救医疗的相关制度与设备设施等相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。

106）4．14．4．2【Ｃ】对精神科员工进行常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程相关培训教育。

107）4．14．5．1【Ａ】患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。

108）4．15．1．1【Ｂ】药事管理与药物治疗学委员会定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。

109）4．15．1．3【Ａ】药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。

110）4．15．1．3【Ａ】落实人才梯队建设。

具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。

111）4．15．5．1【Ｃ】对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

112）4．16．2．5【Ｃ】实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。

并有培训及演练，

113）4．16．2．9【Ｃ】实验室建立化学危险品的管理制度，相关人员对制度和预案的知晓率100%。

114）4．16．6．1【Ａ】实验室与临床建立有效沟通机制，定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。

115）4．16．6．1【Ａ】建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次。

116）4．16．7．2【Ｃ】有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度，对临床相关人员进行定期培训。

117）4．18．1．3【Ｃ】科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训

118）4．19．1．1【Ｂ】输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。

119）4．19．1．2【Ｂ】输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%

120）4．19．2．2【Ｃ】输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

121）4．19．3．1【Ｃ】为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

122）4．19．4.3【Ｃ】建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度，有相关流程的培训与教育，并有记录。

123）4．19．5．4【Ｃ】职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

124）4．19．5．4【Ａ】相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。

有培训与考核的记录。

125）4．19．6．3【Ｂ】有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录

126）4．20．1．1【Ｃ】医院感染管理委员会。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

127）4．20．3．3【Ｃ】医务人员和医院感染的相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。

128）4．20．5．3【Ｃ】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

129）4．20．6．1【Ｃ】开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

130）4．20．6．3【Ｃ】外科医生知晓围术期抗菌药物的预防性使用规范。

131）4．20．7．1【Ｃ】对医务人员（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

132）4．21．2．1【Ｃ】根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。

【Ｂ】相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。

【Ａ】相关人员技术操作规范考核合格率100%。

133）4．21．3．2【Ｃ】各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，介入诊疗前，需知情同意告知，并签署知情同意书，相关医师对上述要求知晓率100%。

134）4．21．3．3【Ｃ】医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责，各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。

【Ａ】对术后患者诊治效果随访率≥90%。

135）4．21．5．1【Ｃ】有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。

定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。

136）4．21．6．2【Ａ】介入室血管造影严重并发症≤0.5%。

介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%

137）4．22．1．2【Ｃ】血液透析室医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

138）4．22．2．1【Ｃ】按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。

139）4．22．2．2【Ｃ】有血液透析患者接诊、登记相关制度，病历书写规范，有培训与教育。

140）4．22．2．3【Ｃ】血液透析室有设备的操作规范，使用者经过培训。

141）4．22．3．1【Ｃ】有医院感染管理的相关制度。

有传染病患者隔离制度与具体措施。

有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

142）4．22．6．2【Ｃ】对从事血液透析器复用的人员资质有规定。

从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员并经过充分的培训及继续教育。

143）4．22．7．2【Ｃ】血液透析室有运行数据收集的流程，有运行中的数据库，做到实时记录。

144）4．23．1.3【Ｃ】营养科（室）各项规章制度齐全。

145）4．24．1．2【Ｃ】有医用氧舱制定的相关制度与流程。

146）4．24．5．2【Ｃ】医用氧舱有制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。