危险化学品建设项目.docx
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危险化学品建设项目
危险化学品建设项目
安全条件审查申请表
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期 年 月 日
扬州市安全生产监督管理局制样
建设单位基本情况
单位名称
注册地址
成立日期
邮政编码
经济类型
联系电话
法定代表人
安全生产负责人
现有产品及
生产能力
已取得的相关安全生产许可情况
建设项目基本情况
项目名称
项目性质
□新建□改建□扩建□生产□储存
项目地址
项目内容
立项相关文件
规划相关文件
建设单位意见：
主要负责人（签字） （加盖公章）
年 月 日
建设项目周边状况（包括建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）
工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺）
工艺技术来源
是否构成重大危险源
重大危险源等级
涉及的
危险化学品
品名
是否重点监管危险化学品
原料/产品/
伴有/储存
规模
（吨）
安全条件论证单位
论证单位
项目负责人
法定代表人
安全评价单位
评价单位
项目负责人
法定代表人
资质证书编号
建设项目所在地安监部门意见：
（加盖公章）
年 月 日
建设项目所在地人民政府（管委会）意见：
（加盖公章）
年 月 日
危险化学品建设项目
安全设施设计审查申请表
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期 年 月 日
扬州市安全生产监督管理局制样
建设单位基本情况
单位名称
注册地址
成立日期
邮政编码
经济类型
联系电话
法定代表人
安全生产负责人
现有产品及
生产能力
已取得的相关安全生产许可
建设项目基本情况
项目名称
项目性质
□新建□改建□扩建□生产□储存
项目地址
项目内容
立项备案文件
规划许可文件
安全条件
审查意见书
建设单位意见：
主要负责人（签字） （加盖公章）
年 月 日
建设项目周边状况（建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）
工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施）
是否构成重大危险源
重大危险源等级
重大危险源采取的监测控制措施
涉及的
危险化学品
品名
是否重点监管危险化学品
原料/产品/
伴有/储存
规模
（吨）
安全设施设计单位
设计单位
项目负责人
法定代表人
承担的主要任务
资质证书编号
（建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写）
建设项目所在地安监部门意见：
（加盖公章）
年 月 日
危险化学品建设项目
安全设施竣工验收申请表
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期 年 月 日
扬州市安全生产监督管理局制样
建设单位基本情况
单位名称
注册地址
成立日期
邮政编码
经济类型
联系电话
法定代表人
安全生产负责人
现有产品
及生产能力
已取得的相关
安全生产许可
建设项目基本情况
项目名称
项目性质
□新建□改建□扩建□生产□储存
项目地址
项目内容
安全条件
审查意见书
安全设施设计
审查意见书
试生产（使用）方案备案告知书
建设单位意见：
主要负责人（签字） （加盖公章）
年 月 日
试生产（使用）情况（包括试生产期限和试生产期间装置安全生产运行情况）
工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺和采取的自动控制措施）
是否构成重大危险源
重大危险源等级
重大危险源采取的监测控制措施
涉及的
危险化学品
品名
是否重点监管危险化学品
原料/产品/
伴有/储存
规模
（吨）
安全设施施工监理单位
监理单位
项目负责人
法定代表人
承担的主要任务
资质证书编号
施工单位
项目负责人
法定代表人
承担的主要任务
资质证书编号
（建设项目由多个施工、监理单位承担的，续表分别填写）
安全评价单位
评价单位
项目负责人
法定代表人
资质证书编号
建设项目所在地安监部门意见：
（加盖公章）
年 月 日
危险化学品建设项目安全审查表
项目名称
申请单位
审查事项
经办人
联系电话
填写日期 年 月 日
扬州市安全生产监督管理局制样
项目名称
项目性质
□新建□改建□扩建□生产□储存
申请单位
审查事项
专家组审查意见：
专家组组长（签名）：
年月日
专家组对整改情况的复核意见：
专家组组长：
（签名）年月日
专家组
组成人员名单
姓名
单位
职称
本人签名
参加审查的
单位代表名单
姓名
单位
职务/职称
本人签名
审审查部门集中审议意见
集中审议参加人员：
行政办事服务窗口审查意见：
负责人（签名）：
年月日
危险化学品安全监管处审查意见：
负责人（签名）：
年月日
市安监局审查结论：
负责人（签名）：
年月日
危险化学品建设项目现场核查记录表
建设单位（全称）
建设项目（全称）
建设
单位
（建
设项
目）
周边
核查
情况
注明建设单位（建设项目）周边相邻道路、河流、实施、厂房、村庄等构建筑物及大约距离
︳︳
WN︳N︳EN
︳︳
︳︳
W︳︳E
︳︳
︳︳
WS︳S︳ES
︳︳
E：
S：
W：
周边附近有无其他重要场所：
N：
核查人员（签名）
核查时间
其他参加人员（签名）
（供安全条件审查时用）
危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案资料核对表
建设单位
项目名称
序号
文件资料名称
是否齐全
1
试生产（使用）方案备案表
2
试生产（使用）方案
3
设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见
4
专家对试生产（使用）方案的审查意见
5
安全设施设计重大变更情况的报告
6
施工过程中安全设施设计落实情况的报告
7
组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告
8
建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）
9
建设项目质量监督手续（复制件）
10
主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单
11
从业人员安全教育、培训合格的证明材料
12
劳动防护用品配备情况说明
13
安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单
14
设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
核对人签字：
日期
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