抗高血压药的分类之欧阳德创编Word格式文档下载.docx

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拉贝洛尔等

4.肾素—血管紧张素系统抑制药ACEI普利类ARB沙坦类

（1）血管紧张素转化酶抑制药：

如卡托普利、那依普利、雷米普利等

（2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：

如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等

5.血管扩张药

（1）血管平滑肌舒张药：

如肼屈嗪、硝普钠等。

（2）钾通道开放药：

如吡那地尔等。

二、常用抗高血压药

目前常用的抗高血压药包括利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药等。

（一）利尿药

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）

【作用与应用】

氢氯噻嗪降压作用温和而持久。

降压作用机制如下：

1用药初期主要通过排钠利尿使得有效血容量下降而降压

2长期用药则因持续排钠而使血管平滑肌细胞内钠离子的含量减少，随之钠离子和钙离子交换减少，细胞内钙离子减少，导致血管平滑肌松弛；

降低血管平滑肌细胞对NA等缩血管物质的敏感性；

诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等。

单独应用可治疗轻度高血压，与其他抗高血压药合用可治疗中、重度高血压。

【不良反应和用药注意】

1.电解质紊乱如低血钾、低血镁等，以低血钾最常见，可增强强心甙的心脏毒性。

患者宜多食含钾丰富的食物（如香蕉、土豆、柠檬汁等）或合用留钾利尿药。

2.高尿酸血症可使尿酸排出减少，对痛风患者易加重病情，应慎用，与阿司匹林合用可诱发痛风。

3.高血糖因抑制胰岛B细胞分泌胰岛素和影响对葡萄糖的利用而升高血糖。

并能减弱降血糖的作用，故糖尿病患者慎用。

4.其他可引起高血脂、尿素氮升高、过敏反应及胃肠道反应等。

肾功能不全者慎用。

吲达帕胺（indapamide，吲哒胺，indamine）

吲达帕胺为非噻嗪类吲哚衍生物，是新型强效、长效抗高血压药，一次口服给药降压作用可维持24h。

其具有利尿和钙通道阻滞作用。

利尿作用比氢氯噻嗪强10倍。

亦可抑制血管平滑肌钙离子内流，使外周血管扩张，血压下降。

单独应用可治疗轻、中度高血压，也可与其他抗高血压药合用以增强疗效。

可出现口干、恶心、食欲减退、头痛、嗜睡、皮疹等症状，长期停用可使血钾降低，对血糖、血脂代谢无明显影响。

严重肝肾功能不全者慎用。

（二）钙通道阻滞药

钙通道阻滞药能选择性地阻断钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血压下降。

长期服用较少产生耐受性，对脂质、糖、尿酸及电解质代谢无明显影响。

可用于治疗高血压的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、拉西地平等药。

硝苯地平（nifedipine，硝苯吡啶，nifedipinum）

硝苯地平是二氢吡啶类钙通道阻滞药，是最早用于临床的钙通道阻滞药。

其降压作用主要是由于扩张小动脉，降低外周血管阻力所致。

降压作用显著，降压的同时不减少冠状动脉、肾、脑血流量，可引起反射性心率加快，增强血浆肾素活性。

可用于治疗轻、中度高血压，可单独使用，也可与利尿药及β受体阻断药合用。

常见不良反应有头痛、面部潮红、眩晕、心悸、踝部水肿、咳嗽等。

肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄患者禁用。

氨氯地平（amlodipine，阿洛地平，amiodipinebesylate）

氨氯地平为长效钙通道阻滞药，可导致小动脉、冠状动脉和肾动脉扩张，降低心脏负荷，逆转左心室肥厚。

降压作用缓慢、平稳，持续时间较硝苯地平显著延长。

无体位性低血压及耐受性，对血糖、血脂及血清电解质无不良影响。

临床上常用于治疗各型高血压，与噻嗪类利尿药、β受体阻断药或ACEI合用疗效更好。

不良反应少，可有头痛、头晕、水肿、恶心、腹痛等症状。

尼群地平（nitrendipine，硝苯甲乙砒啶）

尼群地平作用与硝苯地平相似，但扩血管作用较硝苯地平强，可使外周阻力降低，血压下降，降压作用温和而持久。

适用于各型高血压。

对冠状动脉选择性强，能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有保护作用。

常见的不良反应有头痛、眩晕、水肿、乏力等。

（三）β受体阻断药

普萘洛尔（propranolol，心得安，inderal）

普萘洛尔为非选择性β受体阻断药，降压作用缓慢而持久。

长期应用不引起水、钠潴留，也无耐受性，与利尿药合用作用更显著。

其降压机制如下：

①阻断心脏β1受体，抑制心肌收缩力并减慢心率，使心输出量减少；

②阻断肾脏β1受体，抑制肾球旁细胞分泌及释放肾素；

③阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜β2受体，抑制其正反馈作用，减少去甲肾上腺素的释放；

④阻断中枢β受体，抑制兴奋性神经元，使外周交感神经张力降低。

适用于轻、中度高血压，对伴有心排出量多、肾素活性偏高者疗效较好，特别对高血压伴有心绞痛、心动过速及偏头痛患者更为适用。

长期应用后突然停药可使心率加快，并可使血压反跳超过治疗前水平，故长期应用β受体阻断药停药时，必须逐渐减量（减药过程10～14d）。

（四）血管紧张素转化酶抑制药

本类药物（ACEI）可抑制血管紧张素转化酶（ACE），减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成和缓激肽的降解，使阻力血管及容量血管舒张，血压下降，并减轻或逆转血管和心室重构，对靶器官具有保护作用（图4－1－1）。

降压特点如下：

①降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；

②增加肾血流量，改善肾功能；

③可减轻或逆转心血管重构；

④可改善胰岛素抵抗；

⑤不影响脂质代谢，不引起体位性低血压，不产生耐受性。

常用药物包括卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利和培哚普利等。

卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸）

卡托普利可舒张外周血管，降低外周血管阻力，有效降低血压，其作用快而强。

降压机制如下：

①减少AngⅡ生成；

②减少缓激肽的降解；

③缓解或逆转心血管重构；

④减少醛固酮分泌；

⑤抑制交感神经递质释放。

AngⅡ与突触前膜受体结合可促进去甲肾上腺素的释放，AngⅡ生成减少，这一作用减弱，交感神经张力降低，血压下降。

适用于各型高血压，尤其是合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者，可明显改善生活质量且无耐受性。

与利尿剂及β受体阻断药合用可增强疗效，可用于治疗重度或顽固性高血压。

刺激性干咳，与缓激肽及前列腺素等对呼吸道黏膜的刺激有关；

低血压，与开始用药剂量过大有关。

还可发生中性粒细胞减少、味觉异常、皮疹等，肾功能不全者慎用。

依那普利（enalapril，依拉普利）

依那普利为不含巯基的长效、高效ACEI。

口服吸收迅速，且不受饮食影响。

作用出现缓慢，但强而持久，降压作用约为卡托普利的10倍，可维持24h以上。

主要用于各型高血压及心功能不全。

不良反应少，干咳发生率低，且因其化学结构不含巯基，故白细胞减少、蛋白尿、味觉障碍等反应均较少见。

（五）血管紧张素Ⅱ受体阻断药

血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型，AT1受体和AT2受体。

与心血管功能调节有关的受体为AT1，主要分布在血管平滑肌、心肌、脑、肾及肾上腺皮质等部位。

血管紧张素Ⅱ受体阻断药通过阻断AT1受体，产生扩张血管、抑制醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用。

其作用选择性较ACEI更强，对AngⅡ效应的拮抗作用更完全，且不抑制激肽酶，故无咳嗽等不良反应。

临床上常用的药物有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和坎地沙坦等。

氯沙坦（losartan，科素亚，cozaar）

氯沙坦为强效选择性的AT1受体阻断药，降压作用平稳、持久，但起效缓慢。

降压同时可逆转心血管重构，改善心功能，还可以增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿液、尿钠、尿酸的排泄，保护肾功能。

适用于不能耐受ACEI的高血压患者，对高肾素型高血压疗效尤佳。

对伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全患者有良好疗效。

不良反应较ACEI少，可引起低血压、头痛等，但不引起咳嗽和血管神经性水肿。

可影响胎儿发育，故孕妇、哺乳期妇女禁用。

缬沙坦（valsartan，代文，diovan）

本药与氯沙坦相似，对AT1受体具有高亲和力，降压作用明显。

主要用于对轻、中度高血压的治疗。

不良反应少，可有头痛、眩晕、恶心、腹痛等。

三、其他抗高血压药

（一）中枢性交感神经抑制药

可乐定（clonidine，可乐宁）

可乐定降压作用中等偏强，降压时可伴有心率减慢、心排出量减少、外周血管阻力降低。

①主要通过激动延髓腹外侧区的I1咪唑啉受体，从而降低外周交感神经张力；

②激动外周交感神经突触前膜的α2受体，反馈性地减少NA的释放。

本药还具有镇静、镇痛、抑制胃肠运动及分泌作用。

适用于中度高血压，常在其他降压药无效时使用，特别适用于伴有消化性溃疡的患者。

不良反应常见有口干、嗜睡、头痛、腮腺痛、便秘等，停药后多自行消失。

久用可致水、钠潴留，与利尿药合用可减轻。

莫索尼定（moxonidine）

莫索尼定为第二代中枢性降压药，与可乐定作用相似，可激动延髓腹外侧区的I1咪唑啉受体，对α2受体作用较弱。

临床上适用于治疗轻、中度高血压。

每日给药一次即可，不良反应少见。

（二）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药

利血平（reserpine，利舍平）

利血平是萝芙木中所含的一种生物碱。

主要通过影响儿茶酚胺的摄取、储存或释放产生降压作用。

因降压作用较弱，不良反应较多，故很少单独使用，常与其他药物组成复方制剂，如复方降压片等，多用于治疗轻、中度高血压。

不良反应常见有鼻塞、乏力、胃酸分泌增多、腹泻、心率减慢等副交感神经功能亢进反应，也可出现如嗜睡、情绪低落等中枢抑制反应，严重者可致精神抑郁。

有消化性溃疡或精神抑郁患者禁用。

（三）α1受体阻断药

哌唑嗪（prazosin）

哌唑嗪可选择性地阻断血管平滑肌α1受体，舒张全身小动脉和小静脉，降低外周阻力而降压。

其降压特点如下：

①降压作用快而较强；

②对心率、心输出量、肾素释放影响不大；

③能松弛尿道括约肌，减轻前列腺增生；

④可改善脂质代谢和胰岛素抵抗。

适用于治疗轻、中度高血压，尤适用于伴有高脂血症或前列腺增生的高血压患者。

与利尿剂、β受体阻断药合用可增强其疗效。

1.首剂现象　部分患者在首次用药1h内出现严重的直立性低血压。

在直立体位、疲劳、饥饿时较易发生，尤其是与利尿药或β受体阻断药合用时更易发生。

将首剂减为0.5mg，于睡前服药可避免发生直立性低血压。

2.其他反应　可见头痛、眩晕、心悸、口干、乏力等症状。

（四）血管扩张药

硝普钠（sodiumnitroprusside，亚硝基铁氰化钠）

硝普钠为快速、强效、短效血管扩张药，口服不吸收，需静脉滴注给药。

在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO），后者激活鸟苷酸环化酶，促进cGMP的生成，使血管扩张，血压下降。

主要用于高血压危象、难治性充血性心力衰竭及外科手术的控制性降压。

常见呕吐、出汗、头痛、心悸等不良反应。

当肾功能衰竭、用量过大或连用数日时，可致血中氰化物蓄积中毒，应予注意。

孕妇禁用，肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。

肼屈嗪（hydralazine，肼苯哒嗪）

肼屈嗪可直接扩张小动脉平滑肌，使外周阻力降低而降压。

降压作用快而强。

降压同时能反射性地兴奋交感神经，导致心率加快、心排出量增加、血浆肾素活性增高，以及水、钠潴留加重等，一般不宜单用，多在复方制剂中使用。

常见头痛、体位性低血压、心悸、眩晕等不良反应，甚至诱发心绞痛和心力衰竭。

大剂量可引起全身红斑狼疮样综合征。

四、抗高血压药的应用原则

较为理想的抗高血压药应具备以下特点：

应用方便，降压效果明显，对重要脏器可产生有益的影响，不良反应少，患者依从性好，能降低心脑血管事件的发生率和死亡率等。

在临床治疗过程中应尽量选用具有上述特点的药物，并遵循下列原则。

1.药物治疗与非药物治疗相结合　非药物措施包括限制钠盐摄入、合理膳食、控制体重、戒除烟酒、进行适当运动等。

非药物治疗应作为药物治疗的辅助手段。

2.根据病情轻重程度及合并症选用药物　轻度高血压患者可选用作用弱的降压药，中、重度高血压则主张联合用药。

联合用药时应避免不良反应相似、作用机制相同的药物联合使用。

高血压出现合并症时应慎重选药，以下原则可供参考：

（1）合并心悸或情绪激动者，宜用利血平；

（2）合并慢性心功能不全者，宜用利尿药、ACEI等；

（3）合并心绞痛者，宜用硝苯地平、β受体阻断药；

（4）合并肾功能不全者，宜用ACEI、硝苯地平等；

（5）合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平；

（6）合并窦性心动过速者，宜用β受体阻断药；

（7）合并精神抑郁者，不用利血平；

（8）合并支气管哮喘者，宜用硝苯地平、利尿药等，不用β受体阻断药；

（9）合并糖尿病者，宜用ACEI、硝苯地平等，不用噻嗪类利尿药；

（10）合并高脂血症者，宜用哌唑嗪、硝苯地平等，不用利尿药及β受体阻断药。

3.个体化治疗　主要根据患者年龄、性别、种族、病情、并发症及是否合并其他疾病等情况制订治疗方案。

在选药个体化的同时，还要注意药物剂量个体化。

总之，应根据“最好疗效，最小不良反应”的原则，为每一位患者选用适宜的药物和剂量。

4.长期用药，平稳降压　为了长期有效地控制血压，减少并发症的发生，主张高血压患者应终生治疗。

治疗过程中，应尽量避免人为因素造成的血压波动，不要中途随意停药，更换药物时必须逐步替代。

知识拓展

高血压的筛检

筛检高血压患者，以实现高血压的早发现、早诊断和早治疗，是控制高血压、预防卒中和冠心病的重要手段。

筛检对象是高血压高危人群，其确定标准为具有以下一项及一项以上的危险因素的个体。

（1）收缩压介于16.0～18.5kPa（120～139mmHg）和（或）舒张压介于10.6～11.8kPa（80～89mmHg）。

（2）超重或肥胖，即体重指数（BMI）不小于24kg/m2。

（3）高血压家族史（1、2级亲属）。

（4）长期过量饮酒（每日白酒饮用量不小于100mL，且每周饮酒在4次以上）。

（5）长期高盐膳食。

筛检周期为对血压正常的人建议定期测量血压；

年龄在20～29岁者每两年测量一次；

30岁以上人群和高危人群每年至少测量一次血压。

小　结

抗高血压药是一类能降低血压，减轻靶器官损害的药物。

根据抗高血压药的作用部位及作用机制，可将其分为利尿药、钙通道阻滞药、交感神经抑制药、肾素－血管紧张素系统抑制药、血管扩张药。

其中，交感神经抑制药包括中枢性交感神经抑制药、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药、神经节阻滞药、肾上腺素受体阻断药（又包括α受体阻断药、β受体阻断药及α、β受体阻断药）；

肾素－血管紧张素系统抑制药包括血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药；

血管扩张药包括血管平滑肌舒张药、钾通道开放药。

目前，常用的抗高血压药包括利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药等。