某某县医院二甲复审申报书范文Word格式.docx

某某县医院二甲复审申报书范文Word格式.docx

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1.1．医院病床与工作人员之比达1:

1.41；

1.2．每床配备1.22名卫生技术人员，>

0.880每床配备0.66名护士，>

0.460

1.3．实际从事临床工作的在编护理人员307人，占卫技人员总数的50.1%，病房护士222人，与床位数之比0.44:

10

1.4．重症监护室护士16人，床位5张，护士与患者之比达到3.2：

1，>

2.5～3:

1；

手术室护士24人，与手术台（8台）之比3:

1，达到标准。

1.5．护士中具有大专以上学历者214人，占65.2%,>

30%。

1.6．平均住院日10天，床位使用率2011年118.8%。

2012年1～6月份110.3%。

1.7．临床科室主任15名，具副高职称10名，占66.7%。

2．某某医院依法执业：

2.1．每年由院办公室、医务科、护理部协同配合，负责组织开展全员医疗卫生法律、法规、规章培训。

重点学习卫生部、省卫生厅相关法规性文件，确保参学人员能够及时、准确地掌握运用有关法律法规解决医院管理、临床诊疗、纠纷投诉、医疗事故鉴定等方面的问题，培训覆盖面100%。

我院在每年8月份由院办公室组织人事、医务、护理、院感等科室对新进院人员岗前培训工作，每次培训均安排专人进行系统讲解，主要包括院情介绍、规章制度解读、病历书写、医患沟通、职工权益保障等方面内容，相关培训资料完整，培训覆盖面100%．，

2.2．依法诊疗、依法执业方面由医务科负责组织开展相关工作，每年定期对各科室诊疗情况进行全面检查。

检查制度完善、流程合理。

在每年度检查中未发现科室命名不规范问题，二级科目和三级科目均能够按照国家规定完成注册工作。

2.3．医务人员依法从事诊疗工作由医务科负责监督检查，护理部、人事科等部门协同配合。

每年度均定期对各临床、护理、医技、药剂等科室从业人员进行资格审查，在审查中末发现非卫生技术人员从事诊疗活动的问题。

未发现无证执业、超范围执业或违规独立执业问题。

2.4．医疗机构校验工作由由院办公室负责，按照卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）的规定》进行校验，经卫生行政主管部门校验医院的基本条件和执业状况符合国家规定。

2.5．积极开展医院宣传工作，通过报刊、电视、网络等多角度的宣传手段，宣传医疗发展动态、医学健康知识和学科建设等内容，在上级部门检查中从未发现任何虚假或违法医疗广告。

3．某某医院能承担县域范围及周边部分区域内40多万人口的常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务，开展每月二次的下乡义诊活动，为偏远山区提供更为便捷的诊疗服务。

4．临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到和部分超过省级卫生行政部门规定的二甲医院标准并获得执业许可登记。

（附件一：

某某医院临床学科设置一览表）。

设立卫生行政部门批准的临床重点科室。

市级重点学科有3个，分别是内分泌科、微创外科、ICU，市级重点特色专科：

胸外科和泌尿外科。

5．医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二甲标准（附件二：

某某医院医技科室设置一览表）。

二、科学规范的内部管理机制

1．组织机构和管理：

1.1．严格按照《医疗机构基本标准（试行）》要求，配置各职能、临床、医技、药剂等科室，设有医务部、护理部、信息工程部、院办公室、人事科、财务部、质控办、院感办等部门和科室，形成了设置合理、功能完善、职责明确、相互协调的工作架构（附件三：

某某医院组织图）。

1.2．根据政策规定和工作需要，制定健全了医院管理、医护管理、医技管理和院内感染等部门的工作制度和各岗位的工作职责，并汇编成册。

在实际工作中能根据上级要求，及时做好相关制度和职责的调整和完善，并通过院、科两级业务学习、考核和个人自学等有效形式做好全员的制度学习工作。

1.3．健全了规范的会议制度，主要会议包括：

院长办公会、党政工联席会议、院办会、大周会、职代会、院外监督员会、工休座谈会等。

对“三重一大”事项严格按照卫生部关于全面推进医院院务公开的有关规定组织实施。

在重大问题决策时，根据具体情况，经院领导集体酝酿，提出初步设想，在认真听取各方面意见的基础上，由集体讨论后做出决策；

在重要干部任免时，根据《党政领导干部选拔任用工作条例》的规定，经由会议集体讨论做出任免决定；

在重大项目安排及大额资金使用时，由承办科室在充分调查研究或论证的基础上提出方案或报告，经主管领导审阅同意后，按照审批权限，提交院长办公会讨论形成决议后实施。

院领导班子具体分工，责任明确，文件齐备，均能将主要精力用于医院管理工作。

1.4．医院收发文登记工作办公室有专人负责，对上级下发的各类文件，均能在规定时间内送呈领导批阅，能够及时转交承办部门落实，并形成书面材料上报相关部门。

院、科领导每年均参加医疗安全知识、医德医风和法律法规知识以及医院管理知识培训，相关资料和培训证书齐全。

1.5．在各发展阶段均能根据国家医疗卫生规划编制医院发展规划。

年度院、科两级工作总结和计划均能够按时完成，并整理归档。

2．坚持公立医院公益性，医院文化建设中院景、服务宗旨、院训、发展规划充分体现了把维护人比群众健康权益放在第一位。

2.1．参加并完成各级卫生行政部门制定的社会公益项目，（附件四：

某某医院评审前三年指定社会公益项目及自选社会公益活动一览表）。

2.2．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

（附件五：

某某医院获得的各种荣誉）。

2.3．将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，自2011年4月启动了“临床路径管理工作”，制定了本院临床路径实施方案。

按照卫生行政部门规定，正在逐步落实住院医师规范化培训工作。

2.4．为提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，对医疗服务流程中存在和影响医院平均住院日的问题有调研、有措施。

缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。

普通患者住院等候时间不超过1天，急诊患者随时住院，危重患者有绿色通道。

门诊等候时间缩短，无排队长时间等候现象。

医技普通检查均当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

2.5．我院按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

2.6．严格控制公立医院开展特需服务，有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

特需服务规模占全院服务规模小于5%；

特需门诊总量占总门诊量小于1%；

住院特需床位数量占开放床位数小于3%。

三、承担政府指令性任务

1．我院根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

2．根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

3．积极开展送医下乡义诊、健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

4．根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

1．医院各级各类人员了解并遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥调度，承担本市、县区域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

有完备的应急响应机制。

医务科负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

有参与突发事件医疗救援和突发公共事件防控工作的完整资料。

2．医院有应急工作领导小组，负责医院应急管理，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

医院有应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人，各职能科负责人为小组成员，医务科负责日常应急管理工作。

领导小组职责分工明确。

同时，建立有行政总值班制度，由院领导、职能科室负责人参与值班。

值班制度规范，总值班人员构成合理，总值班期间发生的各类情况及处理流程记录及时完整，相关资料归档齐全。

总值班有应急管理的明确职责和流程a有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

3．开展了各类灾害的易损性分析，明确了医院需要应对的主要突发事件及应对策略，编制了各类应急预案。

4．开展了全员应急培训和演练，以提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

5．医院有停电事件的应急对策。

医院有双相供电系统，并在紧急情况下可自行发电。

有停电的总体预案和主要部门应急预案。

有明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。

配备了充分的应急措施，各个病区都设置有应急用照明灯。

员工都应知晓停电时的对策程序。

供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录，对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

6.医院合理地进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

1．能承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定了相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

承担本地区全科医师培训，三年来培训基层医疗机构关人才56人。

2．承担医学院校学生的临床教学和实习任务，三年来完成安徽医科大学、皖南医学院、安徽中医学院、安徽高等医学专科学校等十余所医学院校医学生的临床教学工作，共计接受各类院校实习生总数405人。

3．医院人事科、医务科、护理部协同负责继续医学教育管理工作，有管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

全院各级各类专业技术人员每年在各类专业杂志上发表论文达四十多篇。

每年承担本县域的继续医学教育项目十多个，有可追溯的记录。

4．制定相关制度支持鼓励医务人员参与开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提高适当的经费、条件与设施，取得成果。

评审前三年中已经在本区域内获得推广的调查研究成果有3项。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

1．为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

承担区域内居民的常见病、多发病、．危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。

加入宣城市医疗急救服务网络，承担县域范围内紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。

承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救任务。

2．在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗网络。

3．学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。

4．根据政府指令，开展对口支援工作，将工作完成纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

七、人力资源管理

医院人才引进、使用、培养等有关工作由人事科负责组织实施，人才引进培养制度完整，引进、培养资料齐备，各临床、医技科室人员配置均能够按照《医疗机构基本标准（试行）》的规定，能够满足临床需要。

卫技人员数与床位数比为1.33:

1，符合标准要求。

药剂、检验、放射等专业技术人员均具有相应的专业技术学历和职称，相关资料完整。

医院现行人力资源配置合理。

八、信息系统管理

1．医院信息系统是以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，是负责信息管理的专职机构，并设有专职人员，建立与信息化建设配套的相关管理制度。

信息化领导小组以医院近五年发展规划为依据，以建立临床信息系统为走向，以实现数字化医院为长远目标，以完善管理信息系统功能、建设网络基础和打造数字化医院为重点，稳步实效地推进医院信息化建设。

同时充分利用信息技术促进医院管理，提高医院现代化管理水平和竞争实力，为医院的发展及各项工作的正常运转在信息化方面提供有力保障。

现在以建设新院大楼和二甲医院复审为契机，坚持以病人为中心，简化就医流程，提高工作效率，改善服务质量，提升规范管理制度的执行能力，提高决策支持能力，加速工作进程，为实现医院信息的全电子化管理和建立以我院中心的区域化卫生信息系统打下坚实的基础。

，

2．自1998年12月份建立信息系统以来，医院在全面应用管理信息系统的基础上，创造条件、构建平台，重点加强临床信息系统的建设和应用，如LIS、护士工作站等。

将医院信息系统从以收费管理、物资管理为中心的管理信息系统转化以病人为中心，以条码技术、电子病历、医生工作站、护士工作站、PACS系统、LIS系统为核心应用的临床信息系统；

努力拓展信息化技术在医院应用的广度和深度，提升医院领导的决策水平和医院的管理水平，努力把医院逐渐建设成在本地区有一定影响的数字化医院。

3．核心设备符合HIS系统的工作要求，存储、核心交换机等冗余备份机制完善，中心机房防雷、消防等设施齐备。

医院扩建项目设计了容灾机房。

为有效应对系统突发问题，保障系统安全运行，建立建全了信息系统应急预案，并实行医院信息系统操作权限分级管理制度。

4．医院信息管理部门建立有长期运行的技术保障体系和措施，技术人员均有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书。

能够严格按照国家和医院保密制度规定，在法律规定范围内，通过合法途径发布和利用各类信息，对于涉及患者隐私的各类信息均能依法保护。

九、财务与价格管理

1．医院为适应社会主义市场经济需要，加强医院财务管理，依据国家的财经方针、政策、法令和财务制度的规定，规范医院财务行为，提高资金使用率，促进医院发展；

财务科实行“统一领导，集中管理”的管理体制：

医院内部财务管理制度健全，财务关系有序，财务内部各岗位在管理上职责明确、分工科学，相互配合，相互制约；

实行包括目标控制、授权控制、不相容控制、职务分离控制、文件记录控制、资产与记录控制、独立稽核控制在内的内控方式，协调一致地组织财务活动，有效地提高了资金使用率，计划、组织、协调、控制指挥和考核医院的资金活动，实现了财务工作规范化管理。

按会计信息的确认、计量、记录、报告等基本程序设置会计岗位，分工如下：

财务科长1人，副科长兼主管会计1人，现金、银行出纳各1人，物价管理1人，票据稽核1人，核算会计2人；

分工科学、职责明确，并对不相容职务进行职责划分，促进了财务管理的科学化、规范化、岗位化、制度化建设。

医院的一切收支均纳入财务部门统一管理、核算和监督。

严格执行国家有关法律、法规，坚持依法理财，维护财经纪律，对违反财经法规和财务制度的行为加以制止，杜绝账外账和私设小金库等情况的发生。

2．凡涉及到医院运营目标的制定、技术发展方向、规模的扩大、品牌目标的实现等关系到未来发展方向和大政方针战略决策；

凡重大经济项目的立项、大型医疗设备、药品、．材料的购买，日常医疗服务的优化组合等，关系到医院人、财、物最佳配置和合理利用的战术决策，都须决定决策目标，在掌握可靠信息、可行性论证和两个以上备选方案的情况下，经院长书记办公会集体讨论形成决议后，对项目准入、实施。

分管院长负责其项目的具体运作，实行责任追究制度，及时监控和通报项目执行情况，确保项目执行的科学、规范和一贯，实现“优质”、“高效”、“低耗”、“安全”。

同时遵循以下管理原则：

（1）科学、民主、集体决策的原则。

（2）专家咨询和评估原则。

（3）听证和公开的原则。

（4）谁决策谁负责的原则。

（5）财务部门充分论证的原则。

3．医院财产物资管理，常设资产管理办公室（隶属于财务科）负责全院资产的管理、监督和检查。

设备科、总务科设专人对资产进行管理，严格按照医院财务制度规定，建立健全三账一卡制度，实行分级管理。

药品、卫生材料和后勤物资全部进入医院网络系统，实行微机化管理。

日常购置入账、报损、报废、转科使用以及固定资产在用转科等制度健全、手续严格、质量认定。

积极开展对财产物资的日常管理工作，每年度对全院财产物资进行盘点，并和使用部门签字认可，同时进行盘点后账务处理。

有效地控制了财产物资的闲置、损失和浪费，提高了财产物资的使用效益。

4．我院的奖金分配以全成本核算为基础，其宗旨是为建立精细化成本管理、精细化质量管理、精细化服务管理平台。

实施医院精细化管理，以工作量为基础、以质量为核心、以效率为目标，降低医院总体运营成本，减轻患者就医负担，实现医院可持续发展目的，经过近几年的实施，各项指标近均大幅度的提高，职工的积极性也大大提高。

5．医院建立健全内部价格管理制度、成本报告制度等，努力改进内部价格管理，规范自身价格行为。

医院设立内部医疗服务价格管理机构，成立价格管理办公室，配备专、兼职价格管理人员，防止乱收费、乱加价现象的发生。

同时对执行医疗服务价格的医务人员加强培训。

我院还依据上级部门的相关规定，及时调整药品和各项医疗收费价格。

检查以病人为中心，积极倡导热情服务和尊重病人，规范义务人员诊疗和服务行为，不断提高诊断、检查水平，减少不合理的检查、重复检查，杜绝“大处方”、滥用贵重药晶等不良现象，医保、农合住院病人次均费用逐年降低。

定期对医院财务收支情况进行分析、总结，及时为院领导决策提供依据。

处处为患者着想，用比较低廉的费用提供便捷、安全、有效地医疗服务，为病人减轻了负担。

6．严格执行国家品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额达90%左右；

高值耗材在国家规定目录中执行采购，药品和高值耗材的加成率严格按照国家规定执行。

7．我院严格执行国家价格政策，严格医疗服务收费和药品价格管理。

门诊设有大屏幕，滚动显示医院的各项收费价格和收费标准，供广大患者监督。

各收费窗口还开展价格查询业务，加大医疗收费

透明度。

住院处实行“出院病人费用清单制”等，即为患者提供了方便快捷的服务，又让病人明明白白的消费。

8．门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算时间在10分钟以内。

9．我院在岗财务会计人员均有会计从业资格证书，财务管理科学化、现代化、规范化。

2006年实行会计电算化管理，财务处理高效、快捷，会计信息准确、细化、科学，真正体现立体监督，分工合作的网络体系，使财务部门可以随时掌控相关部门的经济活动信息，真正实现了网络的互联共享。

10．医院根据财政部门下发的县级部门预算通知，按《中华人民共和国预算法》和财务部门、主管部门关于预算管理的有关规定，参考以前年度预算执行情况，依据预算年度收入增加因素和措施，测算、编制收入预算，依据事业发展需要，业务活动需要和财力可能编制支出预算，坚持以零基预算为基础、收支平衡、统筹兼顾、保证重点、注重绩效的原则，力求预算编制的科学、合法、真实和完整。

具体有：

10.1．依据有关方针、政策和各项财务制度，按照上级主管部门下达的计划、指标、任务，合理安排资金的收支，保证重点，兼顾一般，从资金方面保证事业计划的完成。

10.2．贯彻“全力保运转、保重点、保稳定”的预算安排思想，着力调整和优化支出结构，足额安排人员经费，优先保证重点支出的需要。

10.3.坚持勤俭办事业的方针，有多少钱办多少事，量入为出、收支平衡，分清轻重缓急、主次先后，该办的一定安排好，可办可不办的可缓办，把有限的资金用到医疗服务过程中最需要资金的地方。

十、后勤保障管理

1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确，各项上作满足医疗服务需要，电工、电梯维修人员均持证上岗，岗位职责明确，维修保养记录完整，交接班记录完备，巡查记录规范。

2．制定完善的各类应急预案，保障水、电、电梯等设备安全运行，维护保修制度健全，能及时排查各类安全隐患，后勤保障满足医院运行需要，医院设行双回路供电，电力供给安全稳定。

3．医疗卫生废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》：

规章制度健全、操作规范，安排专（兼）职人员，负责处置、记录、检查工作。

医疗废物和污水处理通过县环保局验收，验收合格。

4．保卫科负责全院的安全保卫和诊疗持续维护等工作，职责制度明确，应急预案完备，人员设置、安保设施配置均满足工作需要，各类巡查记录完整。

5．医院消防系统管理，符合国家相关标准，消防设备设置合理，消防相关器材定期检验更换，各区域消防通道畅通，定期邀请县消防部门开展职工消防知识培训及演练。

6．安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准，合理使用视频监控资源为医院安保工作服务。

7．后勤物品采购工作验收、登记、发放、保养、维修、报废等环节均有完善的规章制度并有效执行。

8．医院环境卫生符合爱国