四川省儿科分级诊疗指南.docx

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四川省儿科分级诊疗指南

四川省儿科分级诊疗指南（2016年版）

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进完善分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《省卫生计生委、省委宣传部、省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）等相关精神，结合我省儿科疾病特点，以保障儿科医疗质量和医疗安全为根本，加快推进儿科分级诊疗工作，促进基层提升儿科诊疗水平，缓解群众“看病贵、看病难”问题，特制定本指南。

一、儿科分级诊疗指导原则

（一）按照《四川省综合医院评审标准》、《四川省妇幼保健机构评审标准》对医疗保健机构进行分级，不同级别的医疗保健机构承担不同疾病治疗。

（二）按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级诊疗，常见病、多发病在基层医疗机构首诊治疗，疑难病、危重病在三级医疗保健机构首诊治疗。

（三）各级医疗保健机构应当评估儿科诊疗水平，按照《新生儿病房分级建设和管理指南》要求，加强新生儿病房建设，提高儿科救治能力，在保障医疗质量和医疗安全的前提下开展分级诊疗。

对于超出机构功能定位和服务能力的疾病，应为患者提供及时正确的转诊服务，根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度可以逐级或越级上转。

儿科危急重症按照区域急救体系开展救治。

病情稳定或诊断明确适时下转，健全双向转诊机制。

（四）儿童传染病按照相关传染病管理制度及诊疗规范进行分级诊疗。

（五）医疗保健机构实施转诊应征得患儿家长同意并充分尊重自主选择权，按照就近转诊的原则，履行转诊手续。

转诊前应充分评估转运的风险，将患儿的病情、转运的必要性、潜在风险等知情告知家属并签署知情同意书，并与上转医疗保健机构做好对接，提供详细书面诊疗记录、检查报告等必要的医疗文件，接诊医院应安排好床位。

新生儿（早产儿）转诊需配备专用转运车。

对病情危重患儿，短时间病情无法稳定，转运存在风险，应请相关上级医院会诊，协助诊治。

对病情稳定下转的患者应制定诊疗方案，定期随访。

（六）各级卫生计生行政主管部门和医疗保健机构应主动向社会公布辖区儿科分级诊疗政策、医疗保健机构等级、诊疗范围，引导群众主动在基层就诊。

二、儿科常见疾病分级诊疗指南

儿童危重症状况

凡是满足以下情况的其中任意一条，基层医疗机构接诊识别危重症后应尽快转往三级医疗保健机构诊治。

1、需要气管插管机械通气或有呼吸衰竭。

2、心功能不全或严重心律紊乱：

阵发性室上性心动过速合并心衰、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞（度型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）；出现心室扑动和纤颤应就地抢救，病情稳定后转诊。

3、弥散性血管内凝血。

4、反复抽搐，经处理抽搐仍然持续24小时以上不能缓解。

5、对刺激无反应或昏迷患儿。

6、体温≤35度或＞41度。

7、硬肿面积≥25%。

8、难治性低血糖。

9、有换血指征的高胆红素血症。

10、新生儿出生体重≤1500g。

11、严重血液系统病病：

重度贫血，≤60g（新生儿≤90g）。

≤40×1012、≤5×109或≥40×109。

12、休克。

13、难以纠正的电解质及酸碱平衡紊乱。

14、需要长期静脉营养的患儿。

15、病情危重，原因不明。

16、消化道畸形、或发生消化功能障碍需要进一步检查者。

17、严重颅内感染。

18、肾功能不全或影响生存的泌尿道畸形。

早产儿

早产儿指妊娠不足37周（258日）娩出的新生儿。

将早产按孕周分为＜28周、28-32周，32-34周，≥35周四类。

低出生体重儿：

出生体重＜2500g；极低出生体重儿:

出生体重<1500g；超低出生体重儿：

出生体重<1000g。

根据各级医疗保健机构新生儿病房级别按如下分级诊疗原则实施救治：

上转指征：

二级医疗保健机构

1、生命体征稳定的出生体重≥1500g的低出生体重儿或胎龄≥32周的早产儿的全面医疗护理。

2、生命体征异常但预计不会发展到脏器功能衰竭的病理新生儿的医疗护理；一旦出现生命体征不稳定或早产儿并发症等需及时转三级医疗保健机构。

三级医疗保健机构

1、低出生体重新生儿或胎龄<37周早产儿的全面医疗护理。

2、出生体重<1000克的超低出生体重新生儿或胎龄<28周的超早产儿的全面医疗护理。

3、新生儿伴有如、颅内出血、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎、严重败血症、颅内感染等需较长时间提供常规机械通气或静脉高营养者。

4、严重脓毒症和各种脏器功能衰竭内科医疗护理。

5、进行计算机X线断层扫描术（）或磁共振成像（）检查。

6、实施脐动、静脉置管和血液置换术等特殊诊疗护理技术。

7、高频通气和吸入治疗。

8、亚低温治疗。

9、儿科各亚专业的诊断治疗，包括：

脑功能监护、支气管镜、胃镜、连续血液净化、早产儿视网膜病治疗等。

10、换血治疗。

11、实施有创循环监护。

12、实施体外循环支持的严重先天性心脏病修补术。

13、实施新生儿先天性心脏病心导管手术。

14、实施中、大型外科手术。

下转指征：

病情稳定但疗程不足的可下转至二级医疗保健机构巩固治疗。

新生儿缺氧缺血性脑病（）

新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息等原因导致的脑缺氧缺血后的严重并发症，临床根据出生后神经系统症状及体征、结合头颅彩超、头颅影像学检查（或）、脑电监测、神经功能评估等检查分为轻度、中度和重度。

上转指征：

基层医院

积极的新生儿复苏、观察识别程度，轻中度及时转诊至二级医疗保健机构，中重度可越级转诊至三级医疗保健机构。

二级医疗保健机构

识别及诊治轻中度，重度及时转诊至可开展亚低温治疗的三级医疗保健机构。

三级医疗保健机构

重度或中度出现生命体征不稳定，需要亚低温治疗、呼吸支持等的危重新生儿诊治。

下转指征：

病情稳定但疗程不足的可下转至二级医疗保健机构巩固治疗。

新生儿高胆红素血症

多种因素或疾病可引起新生儿黄疸加重。

根据新生儿日龄、胎龄干预标准进行干预治疗，临床干预措施主要为光疗、光疗失败换血、换血加光疗等。

根据上述定义，按照如下分级诊疗原则实施救治：

上转指征：

基层医院

监测新生儿生理性黄疸，识别病理性黄疸及时转诊至有光疗设备的二级医疗保健机构。

二级医疗保健机构

接受及诊治基层医院转诊患儿，根据《不同孕周不同日龄的新生儿黄疸干预标准》诊治新生儿，并针对病因进行治疗；光疗失败需要换血或有换血治疗高危因素者、出现胆红素脑病高危因素者应及时转诊至有换血条件的三级医疗保健机构。

三级医疗保健机构

接受及诊治二级医疗保健机构转诊患儿，根据《不同孕周不同日龄新生儿黄疸干预标准》诊治光疗失败需换血或换血加光疗的重度患儿；根据《不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预标准》诊治早产儿黄疸；同时进行黄疸病因的诊断和治疗。

新生儿感染性肺炎

新生儿感染可发生在出生前、出生时及出生后，病原体主要为细菌及病毒，少数由真菌、衣原体等引起。

多数患儿有体温不升或发热、反应低下、拒奶等全身症状，出现气急、口吐白沫、鼻翼煽动、呻吟、发绀、呼吸困难等，重症易发生呼吸衰竭。

胸片根据不同病原有相应改变。

根据上述定义，按照如下分级诊疗原则实施救治：

上转指征：

基层医院

根据临床症状识别新生儿肺炎，及时转诊至上级医院。

二级医疗保健机构

轻度新生儿肺炎，患儿一般情况良好，可以在二级医疗保健机构治疗，一旦出现各脏器功能损伤或肺部炎症加重可能需要机械通气的患者，应及时转诊至三级医疗保健机构治疗。

三级医疗保健机构

接受及诊治二级医疗保健机构转诊的患儿，新生儿重症肺炎的诊断及治疗。

下转指征：

病情稳定但疗程不足的可下转至二级医疗保健机构巩固治疗。

社区获得性肺炎（）

社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。

根据病情分为轻度肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（有严重并发症或过高热或体温不升）。

根据上述定义，按照如下分级诊疗原则实施救治：

上转指征：

基层医院

1、轻度，患儿精神反应好，无呼吸困难的患儿。

2、治疗48h无好转及病情进展必须及时转二级医疗保健机构治疗。

重症肺炎直接转二级或三级医疗机构。

二级医疗保健机构

接受及诊治基层医疗保健机构转诊患儿，如果出现持续高热或明显呼吸困难表现，精神反应差，合并有脑炎、心肌炎、肾功能等改变时应及时转三级医疗保健机构诊治。

三级医疗保健机构

重症肺炎需要呼吸支持者为三级医疗保健机构首诊。

下转指征：

病情缓解但疗程不足可转二级医疗保健机构治疗。

腹泻病

腹泻病是指小儿每日大便超过三次，伴有性状的改变，尤以粪便的性状改变为主要诊断依据。

根据上述定义，按照如下分级诊疗原则实施救治：

上转指征：

基层医院

小儿诊断为腹泻病，但没有明显的感染中毒症状，不伴中重度脱水及电解质紊乱，尿量正常，进食正常，可在基层医院就诊。

如治疗后症状无明显缓解或伴有尿量减少，精神差，或伴有中重度脱水则应转二级医疗保健机构诊治。

二级医疗保健机构

小儿腹泻病在二级医疗保健机构治疗无好转或诊断腹泻病伴有重度脱水、严重电解质紊乱及酸碱失衡，精神反应差，合并有脑炎、心肌炎、肾功能改变应及时转三级医疗保健机构诊治。

三级医疗保健机构

小儿腹泻病合并重度脱水、严重电解质紊乱及酸碱失衡，或合并有心、脑、肾等脏器功能损害；年龄小于三个月的婴儿如出现严重呕吐影响生长发育、大便反复带粘液脓血及严重腹胀的患儿。

存在如下基础疾病者（免疫缺陷、解剖性或功能性无脾、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、肾上腺皮质增生症等）应及时转三级医疗保健机构诊治。

下转指征：

病情缓解，脱水纠正，精神好转，可下转至二级医疗保健机构巩固治疗。

急性感染后急性肾小球肾炎

急性感染后急性肾小球肾炎简称急性肾炎，其临床特点为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿（或无尿）以及氮质血症肾功能不全等，病前1周-3周常有前驱感染（如上呼吸道或皮肤软组织有感染史）。

其病因多样，临床上常见的为链球菌感染后急性肾炎，该病起病时常伴有血中补体C3下降，8周后恢复正常。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

上转指征：

基层医院

上呼吸道或皮肤软组织感染后出现血尿、水肿或蛋白尿，如血压升高（学龄前＞120/80，学龄期＞130/90，成人＞140/90）、少尿、肾功能异常或水肿严重者转至二级或以上医疗保健机构。

二级医疗保健机构

少尿/无尿、或肾功能进行性恶化、或严重水肿或合并心脑血管并发症、或大量蛋白尿（＞2.5g）、或C３持续降低超过1月者转至三级医疗保健机构。

三级医疗保健机构

肾脏替代治疗，需肾活检确定诊断者或需使用糖皮质激素及免疫抑制剂者。

下转指征：

若病情稳定，治疗方案确定或不需要糖皮质激素、肾功能稳定者，在二级医疗保健机构或基层医院治疗和随诊。

肾病综合征

肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要特点的临床综合征。

分原发性、继发性和先天性三种类类型。

根据临床表现可分为单纯型和肾炎型。

上转指征：

基层医院

尿检发现患儿有蛋白尿应及时转二级医疗保健机构进一步检查以明确诊断。

二级医疗保健机构

初次诊断肾病综合征患儿，若能除外继发因素，确诊为原发性单纯型肾病者可行正规足量泼尼松治疗；但若４周尿蛋白未转阴应及时转三级医疗保健机构进一步诊治。

如考虑为肾炎型肾病综合征，建议转三级医疗保健机构治疗。

三级医疗保健机构

原发性肾病激素依赖、激素耐药、频复发的患儿进行进一步诊治，必要时行肾活检病理检查。

下转指征：

若病情稳定，治疗方案确定，可以下转至二级医疗保健机构治疗及随访。

泌尿系感染

泌尿系感染是由病源微生物直接侵入下尿道（尿道、膀胱）与上尿道（肾盂、肾实质）而引起炎症的总称。

儿童泌尿道感染临床上难以定位，且常伴有尿道畸形、结石、及膀胱输尿管返流。

根据上述定义，按照如下分级诊疗原则实施救治：

上转指征：

基层医院

所有疑似泌尿系感染患儿应转二级医疗保健机构行中段尿培养明