强直性脊柱炎双侧髋膝关节骨性强直的功能重建.docx

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强直性脊柱炎双侧髋膝关节骨性强直的功能重建

强直性脊柱炎双侧髋膝关节骨性强直的功能重建

【摘要】［目的］探讨双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者一次住院治疗，行全部4个关节置换的可行性以及手术方法的设计和术后的康复。

［方法］对3例同时发生双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者一次住院，分两次手术行下肢4个大关节的人工关节置换术，其中1例，第1次手术行左侧髋关节置换，第2次手术行右侧髋关节及双侧膝关节置换术；另2例两次手术分别行同侧髋、膝关节置换术。

病人麻醉清醒后即开始进行下肢肌肉主动收缩，术后3d将下肢置于CPM机进行髋、膝关节屈伸练习，术后2周下床学习行走，出院前达到在支具扶助下行走100步。

［结果］术后6个月随访时，髋关节活动范围为105°～145°，平均135°，膝关节活动范围为45°～60°，平均54°；髋关节功能评分采用Harris评分系统：

平均83分，均为良，膝关节功能评分采用1989年美国膝关节外科协会评分系统：

第1例左侧膝关节74/75分，为良，其余5个膝关节均为优。

［结论］双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者一次住院治疗、行全部4个关节置换不仅可以缩短治疗周期，减轻病人痛苦和经济负担，同时便于术中操作和术后康复，其中以单次手术行同侧髋膝关节置换效果更佳。

【关键词】强直性脊柱炎；双侧髋膝关节；骨性强直；功能重建

Abstract：

［Objective］Toinvestigatethefeasibility,operationdesignandpostoperativerehabilitationinankylosingspondylitispatientswithbilateralhipsandkneesbonyankylosis,whowereoperatedonthe4jointsduringonehospitalizationperiod.［Method］Twooperationswereperformedinonehospitalizationperiodinthreeankylosingspondylitispatientsonthe2hipjointsand2kneejoints　case,thelefthipreplacementwasoperatedinthefirstoperation,andtherighthipandthedoublekneeswereoperatedinthesecondoperation;theothertwocases,unilateralhipandkneewereoperatedintwooperations　begantocontracttheirlowerlimbsmusclesinitiativelyafter　limbswereputontheCPM,thehipsandkneeswerebentandextendedrepeatedlyonthethirddayafter　patientsbegantoleavebedandlearnedtowalk2weeksafter　couldwalk100stepswithaidswhentheyleafthospital.［Result］Insix-monthfollow-up,therangeofhipmotionwere105°～145°;therangeofkneemotionwas45°～60°.ThehipfunctionscoreadoptedHarrisscoresystem:

theaverageof83andwereallgood;thekneefunctionscoreadoptedAmericanAssociationofKneeSurgeryscoresystemin1989:

allwereexcellentexceptagoodone.［Conclusion］Performingoperationsonthe2bonyankylosishipsand2bonyankylosiskneesintheankylosingspondylitispatientsinonehospitalizationperiodcanshortenthetreatmentcycle,releasethedistress,andlightentheeconomicload,meanwhileitisconvenientforoperationandpostoperative　isbettertodotheunilateralhipandkneeinasingleoperation.

Keywords：

ankylosingspondylitis；bilateralhipandkneejoints；arthroclisis；functionalreconstruction

强直性脊柱炎晚期外周大关节受累比较常见，文献显示〔1〕AS发病30年后髋关节的受累率为40％，髋关节骨性强直的发生率在2%～4%之间，但同时发生双侧髋、膝关节骨性强直的病例罕见。

对AS引起的关节晚期严重畸形施行人工关节置换术是临床上公认的有效治疗方法。

目前尚未检索到国内外对双侧髋膝关节骨性强直的病人一次住院手术行全部4个关节置换的报道。

作者在过去3年内对3例强直性脊柱炎并发双侧髋、膝关节骨性强直的患者一次住院行全部4个关节人工关节置换术，并取得良好效果。

1临床资料

　一般资料

3例合并双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者均为男性，HLA-B27阳性，儿童时期发病，其中第1例26岁，8岁发病，以颈部及双侧髋关节疼痛为首发症状，在本院诊断为强直性脊柱炎。

15岁时病情进展至全脊柱强直于伸直位，双侧髋关节强直于轻度屈曲位，双侧膝关节活动明显受限。

17岁时因创伤导致双侧股骨颈骨折，于本科行手术治疗，左侧行单纯股骨头置换术，右侧行L形钢板内固定术，术后双侧髋关节再次骨性强直，双侧肩关节及踝关节相继出现活动受限。

24岁时双侧膝关节完全强直，术前血红蛋白146g/L,血沉18mm/h。

第2例29岁，9岁发病，以骶髂关节疼痛为首发症状。

15岁时在本院诊断为强直性脊柱炎，双侧髋、膝、肩、踝关节相继出现功能受限。

20岁时病情进展至全脊柱强直于伸直位，双侧髋关节、膝关节强直于轻度屈曲位，术前血红蛋白125g/L，血沉20mm/h。

第3例28岁，11岁发病，以双侧髋关节疼痛为首发症状，曾在其他医院诊断为双侧股骨头缺血性坏死，并行股骨头髓心减压术，术后症状未见缓解。

18岁时在本院诊断为强直性脊柱炎，脊柱及双侧髋、膝、踝关节相继出现功能受限；22岁时病情进展至全脊柱强直于伸直位，双侧髋关节强直于轻度屈曲位，25岁时双侧膝关节强直于轻度屈曲位，术前血红蛋白130g/L，血沉15mm/h。

全部病人术前关节疼痛逐渐消失，并且已经停止服用糖皮质激素、免疫抑制剂及止痛药物1～3年，无发热，全身状况改善，体重增加。

　治疗方法

　麻醉

由于强直性脊柱炎患者椎板已融合，椎板凿孔、椎管内麻醉操作起来相对费力，同时容易造成椎管内感染，麻醉平面也不好控制，因此采用全麻。

本组病人头颈前屈强直无法暴露会厌声门，插管极度困难。

作者在病人自主呼吸存在的情况下，采用纤维喉镜引导气管内插管，从而保证了诱导期的安全、平稳。

　手术

本组3个病人均经过1次住院2次手术行双侧髋、膝关节置换术，髋关节行骨水泥型加长柄全髋关节术，膝关节行解表面关节置换术。

其中第1例第1次手术行左侧全髋关节置换术，第2次手术行右侧全髋关节置换和双侧膝关节表面置换术；第2、3例先后2次分别行左、右单侧髋、膝关节置换术。

　术后康复

术后3d开始将下肢置于CPM机进行髋、膝关节被动功能练习，同时指导病人主动进行下肢肌肉康复练习，2周后鼓励病人借助学步车下床负重并学习行走，出院前达到在支具扶助下行走100步。

术后6个月病人复查时进行关节功能评分，髋关节采用Harris评分系统，膝关节采用1989年美国膝关节外科协会评分系统。

图1a脊柱呈竹节样改变；图1b双侧股骨颈骨折术后，髋关节再度骨性融合；图1c双侧全髋关节置换术后；图1d双侧膝关节术前X线片；图1e双侧膝关节术后X线片；图1f右侧髋膝关节置换术后2周；图1g第二次术后2周；图1h术后6个月随访

2结果

3例病人术前双侧髋、膝关节均强直于轻度屈曲位，髋关节屈曲角度平均为°,膝关节屈曲角度平均为°。

术后随访6个月，髋关节活动范围为105°～145°，平均135°；膝关节活动范围为45°～60°，平均54°。

第1例不能快速行走，走路时左侧髋关节和膝关节轻度疼痛，需扶手杖，有轻度左侧跛行，不需服用止痛药，双侧髋膝关节均无屈曲挛缩畸形，亦无显着后伸畸形，左侧髋关节活动范围较右侧减少30°；第2例病人基本恢复生活自理能力，走长路时出现轻度左侧跛行，需扶拐；第3例需扶手杖走路，关节活动范围良好，但右侧膝关节在上、下楼梯时出现疼痛，不需服用止痛药。

根据Harris评分分级标准对3人6个髋关节进行功能评定，结果显示得分在80～86分之间，平均83分，均为良好；根据1989年美国膝关节外科协会评分分级系统标准对6个膝关节进行评价，第1例左侧膝关节为良好，其余5个膝关节均为优。

表1术前各关节运动范围

　　3讨论

强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱慢性炎症病变为主的疾病，其发病率和临床特征因种族、民族、性别和初次发病年龄的不同而差异较大，有家族遗传倾向〔2、3〕。

约23％～75％的病人外周关节同时受累，以髋、膝、肩等大关节多见，其中尤以少年发病者为着，且外周关节病变进展快，关节毁损重，年轻时即出现大关节的骨性强直〔4〕。

本组病人均于10岁左右发病，30岁之前即出现双侧髋、膝关节的骨性强直，生活不能自理，人生最美好的时光只能在床上度过，给家庭生活带来严重负担，因此病人及家属强烈要求采用人工关节置换术来矫正畸形，恢复关节功能。

尽管术后效果比因其他疾病行关节置换的病人差，尽管病人因为年轻，将来难以避免行关节翻修术，但些许的功能改变都会因从本质上改善病人的生活质量而使病人感到大为方便〔5、6〕。

　设计手术方案

　术前需要考虑的问题

病变是否处于进展期。

如果处于进展期，术后关节再度骨化僵硬的几率非常高。

本组病人术前无发热，血沉正常，在停止服用糖皮质激素、免疫抑制剂及止痛药物1～3年后关节无疼痛发作，全身情况明显好转，体重增加，无贫血；由于发病早，病程较长，通常经历了多方求医问药，家庭经济负担较重，分次住院手术，不但增加医疗费用，增加病人痛苦，还会影响术后康复效果，减少人工关节的寿命，一次住院手术行全部4个关节置换，不仅可以节省部分医疗费用，另外还可以减轻病人的痛苦，缩短病人康复的时间；因此类病人手术时麻醉操作较为困难，风险较大，提示作者在一次麻醉下尽量行多个关节置换，同时从有利于术后康复训练的角度出发也要求作者尽量避免一次手术置换单一关节。

表2术后各关节运动范围及评分*髋关节运动范围；△膝评分/膝关节功能评分

　　　手术顺序的选择

由于病变涉及下肢4个大关节，因此手术顺序的选择显得尤为重要。

如果先行膝关节置换，由于髋、膝关节均处于强直位而无法屈曲，在仰卧位的情况下难以完成膝关节置换，勉强为之难免会造成股骨干骨折，同时下肢力线测量也不准确，从而导致膝关节置换失败；而行髋关节置换时