产科麻醉指南 asa产科麻醉小组和北美产科麻醉和围产医学学会更新文档格式.docx

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产科麻醉指南 asa产科麻醉小组和北美产科麻醉和围产医学学会更新文档格式.docx

270-300.doi:

10.1097/ALN.0000000000000935.

前言作为麻醉学领域里风险较大的一门亚专科,产科麻醉对产妇和胎儿的安全至关重要。

众所周知,妊娠期母体生理变化显著,循环、呼吸等各个系统均受影响,对手术和麻醉的反应与其他人群大有不同。

产科麻醉并发症引起产妇死亡在妊娠死亡中所占的比例不可小觑。

特别是合并多种共存疾病的高危产妇,病理生理情况复杂,对于麻醉医生更是一项挑战。

不仅仅是为了母亲的分娩进行麻醉和阵痛,我们更是围产期医疗的中坚力量,担负着复苏、抢救和重症护理的重要任务。

为了保证产妇、胎儿及新生儿的生命安全,应该了解孕妇妊娠生理及病理改变,对麻醉方法和相关操作娴熟掌握,积累妊娠期间各种突发事件的经验,应对挑战,为母婴安全保驾护航。

历次指南更新:

1999年ASA首次发布产科麻醉临床指南,此后几乎每年都根据新的临床实践和科研成果进行补充和修订。

2016年ASA产科麻醉小组和(北美)产科麻醉和围产医学学会发表了产科麻醉临床指南的更新,与以往的最大不同是新成员的加入——北美产科麻醉和围产医学学会——针对上一版指南,检索从2006年以来发表的文献,寻找最新证据,对该指南进行了第三次更新。

指南的制定ASA指定11名麻醉医生组成特别小组检索文献,评价文献调查ASA小组成员及顾问专家的意见给出“推荐意见”证据等级产科麻醉的定义对自然分娩及助产、剖宫产、残留胎盘清除以及产后输卵管结扎手术的麻醉和镇痛管理关注热点一、围麻醉期评估和准备1.病史和体检HistoryandPhysicalExamination某些患者或临床表现(如:

先兆子痫、溶血、肝酶升高、低血小板综合征、肥胖和糖尿病)可能与产科并发症有关(B2/B3-H)推荐意见:

1)麻醉前有针对性的问诊和查体2)计划行椎管内麻醉,必须检查背部3)发现明显的麻醉或产科危险因素,麻醉医生与产科医生应及时沟通4)医院应建立沟通体系,必要时麻醉科、产科、及其他科室可进行迅速、有效的沟通2.分娩期血小板计数

IntrapartumPlateletCount无合并症的产妇常规Plt计数与麻醉相关并发症(无证据)Plt计数和Fbg水平与产后出血有关(B2)Plt计数有助于诊断妊娠高血压相关疾病,如先兆子痫、溶血、肝酶升高、低血小板综合征等(B3/4)推荐意见:

1)麻醉医生应根据孕妇的具体情况决定是否复查Plt计数2)健康孕妇无需常规复查Plt计数点评:

产妇在孕期会检查多次血常规,不能小看这项检查,它往往能够揭示围产期的重要变化,如胎盘早剥的产妇,大量出血可能导致凝血功能和血小板计数发生明显变化。

3.血型和筛查BloodTypeandScreen常规筛查血型与麻醉相关并发症(无证据)健康产妇常规交叉配血(无证据)推荐意见:

1)对于自然分娩或剖腹产的健康孕妇,不需要常规交叉配血2)根据孕妇病史、预计的出血量和当地医疗规范决定是否筛查血型和交叉配血3)前置胎盘、子宫手术史4.围麻醉期胎心监测

PerianestheticRecordingofFetalHeartRatePatterns椎管内阻滞后,胎心类型可能改变(B3/B4)推荐意见:

1)进行椎管内阻滞前、后,均由专业人员进行胎心监护2)椎管内麻醉操作期间,连续胎心监护没必要、不现实二、预防误吸清亮液体

ClearLiquids关于“禁食清亮液体的时间与分娩期间呕吐/反流、误吸风险的关系”证据不足推荐意见:

1)允许无合并症的孕妇在分娩期间饮用清亮液体2)拟行择期剖腹产的无合并症孕妇需禁食清亮液体2小时3)清亮液体包括:

水、无果肉的果汁、碳酸饮料、黑咖啡和体饮4)摄入液体内的固体成分比液体量更重要5)有误吸风险(如:

病态肥胖、糖尿病、困难气道)或可能改剖腹产的孕妇,应更加严格2.固体食物

Solids产妇禁食固体食物多久是安全的?

(证据不足)推荐意见:

1)拟行择期剖腹产或产后输卵管结扎的孕妇应禁食固体食物6-8小时2)有误吸风险(如:

病态肥胖、糖尿病和困难气道)或可能改剖腹产手术的孕妇,应延长禁食时间3)分娩期间,孕妇应避免摄入固体食物3.抑酸药、H2受体拮抗剂和胃复安

Antacids、H2-receptorAntagonistsandMetoclopramide非颗粒抑酸药物(柠檬酸钠和碳酸氢钠)、H2受体拮抗剂可提高产妇的胃内pH值(A2-B);

但能否减少胃内容物不明确(A2-E)胃复安可减少围产期恶心、呕吐(A2-B)胃内酸度降低与误吸发生率、误吸后死亡率(无证据)推荐意见:

1)手术(剖腹产或产后输卵管结扎)前,应考虑给予非颗粒抑酸药、H2受体拮抗剂和/或胃复安三、自然分娩和助产的麻醉管理1.神经阻滞的时机与分娩结局

TimingofNeurxialAnalgesiaandoutcomeofLabor早期(宫口与晚期(宫口>

4/5cm)开始硬膜外镇痛,自然分娩、器械助产和剖腹产的比例无差异(A1-E)宫口=2cm为分界,结果类似(A3-E)推荐意见:

1)尽量为分娩早期的产妇提供神经阻滞镇痛2)提供神经阻滞镇痛的时机应个体化,而不是根据宫口扩张程度3)消除患者关于“神经阻滞是否会增加剖宫产几率”的疑虑点评:

3cm曾被认为是第一产程潜伏期与活跃期的分界点,第一年以3cm为界限,2.神经阻滞与剖宫产后的阴道分娩尝试

NeuraxialAnalgesiaandTrialofLaborafterPriorCesareanDelivery对有剖宫产史的产妇进行硬膜外分娩镇痛,分娩方式、时长和不良事件均无差异(B1-E)推荐意见:

1)有剖宫产史的产妇尝试阴道分娩,可提供神经阻滞镇痛2)应考虑提前放置硬膜外导管,用于随后的分娩镇痛或剖腹产点评:

通常不鼓励有剖腹产史的孕妇进行阴道试产。

对于试产孕妇,应该考虑并且鼓励提前放置硬膜外管——提前,是指临床开始而尚未疼痛时,以防试产可能遇到困难,需要镇痛或紧急剖腹产。

3.复杂产妇提前置管

EarlyInsertionofaNeuraxialCatheterforComplicatedParturients对于复杂产妇,提前置管能否改善母亲/新生儿预后,证据不足推荐意见:

1)复杂产妇是指:

有产科(如:

双胎、先兆子痫)或麻醉指证(如:

困难气道、肥胖)的产妇2)这类患者,应考虑提前置管,减少随后的GA需求3)“提前”:

临产启动或患者要求分娩镇痛点评:

关于复杂产妇和上面提到的有剖宫产手术阴道试产的患者,都推荐提前置管。

那么,哪些人应该提前?

什么时间叫提前?

指南回答了这两个问题。

个人看法是,应考虑产科指征和麻醉指征:

前者包括可能产程较长、改紧急剖腹产可能性大;

如:

双胎、先前剖腹产史、先兆子痫,后者包括椎管内操作困难、插管困难;

强制性脊柱炎、病态肥胖、困难气道等。

并且考虑到分娩镇痛的推广普及,对于有要求的孕妇也可提前置管。

4.镇痛/麻醉技术

Analgesia/anestheticTechniques

(1).连续硬膜外镇痛

ContinousInfusionEpiduralAnalgesia相比单次IV阿片类(A2-B)或肌注阿片类(A3-B),CIE局麻药改善镇痛质量、提高满意度;

但分娩时程和分娩方式(A3-E)CIEvs单次鞘内注射阿片类,分娩时程和分娩方式(B1-E)推荐意见:

1)连续硬膜外镇痛可用于分娩和助产过程2)选择连续硬膜外镇痛时,加入阿片类药物可减少局麻药的浓度,改善镇痛质量和减少运动阻滞

(2).镇痛药的浓度

AnalgesicConcentrationsVs单纯局麻药,相同浓度局麻药+阿片类药物可改善镇痛效果(A1-B);

自然分娩率、低血压和瘙痒发生率,以及1分钟Apgar评分无差异(A1-E)低浓度局麻药+阿片类vs高浓度局麻药,镇痛效果和分娩时程无差异(A2-E);

自然分娩率和Apgar评分无差异(A1-E);

低浓度局麻药+阿片类组的运动阻滞发生率较低(A1-B)推荐意见:

1)使用低浓度局麻药+阿片类,尽量减少运动阻滞(3).单次鞘内注射阿片类+/-局麻药Single-injectionSpinalOpioindswithorwithoutLocalAnesthetics相比IV阿片类,单次鞘内注射阿片类的镇痛时间较长(A1-B);

关于分娩时程、分娩方式以及恶心/呕吐、瘙痒等无差异(B1-E)推荐意见:

1)如果预计能短时间内成功分娩,可以考虑单次鞘内注射阿片类+/-局麻药2)如果预计分娩时程较长,或可能改剖腹产,最好选择置管3)加用局麻药可延长镇痛时间、改善镇痛质量(4).笔尖式腰麻针

Pencil-pointSpinalNeedles相比切割式腰麻针,选择笔尖式腰麻针可降低术后头痛发生率(A1-B)推荐意见:

1)使用笔尖式腰麻针,尽量降低穿破硬膜后头痛的发生率(5).腰-硬联合镇痛

CSEAnalgesia相比单纯硬膜外镇痛,CSE技术可改善镇痛质量,缩短起效时间(A2-B);

但分娩方式、低血压和瘙痒发生率以及1分钟Apgar评分无差异(A1-E)CSE增加运动阻滞的发生率(A1-H)推荐意见:

1)预计分娩时程较长,或者可能改剖腹产,应考虑置管,而不是单次鞘内注射2)对于需要快速有效镇痛的患者,可考虑CSE技术(6).病人自控式硬膜外镇痛

Patient-controlledEpiduralAnalgesia相比CIE,PCEA可减少总药量(A1-B);

关于分娩方式、分娩时程、运动阻滞和1-及5-minApgar评分存无差异(A1-E)相比无背景输注,PCEA+背景输注的镇痛效果更佳(A1-B);

分娩方式和运动阻滞发生率存无差异(A1-E)推荐意见:

1)PCEA可提供灵活、有效的分娩镇痛2)与恒速CIE相比,PCEA效果更佳,且减少局麻药用量3)PCEA+背景输注可能是更加的选择5.小结

OverviewofAnestheticcareforLaborandDelivery1)不是所有产妇都需要分娩镇痛,但产妇的要求是充分理由2)分娩镇痛技术很多,根据患者情况、产程和现实条件选择3)?

椎管内阻滞的目标是:

尽量充分镇痛、减少运动阻滞4)选择椎管内阻滞,必须具有处理相关并发症(低血压、局麻药中毒、全脊麻)的条件5)加用阿片类,应具有治疗瘙痒、恶心/呕吐和呼吸抑制的条件6)不管选择哪种技术,都必须有足够口径的静脉通路安全永远是第一位四、残留胎盘的清除

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