护士执业注册申请审核表Word文档格式.docx

护士执业注册申请审核表Word文档格式.docx

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姓名

性别

民族

出生日期

国籍

身份证号

通过护士执业

资格考试时间

年

考试

成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册

是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

附件2

护士延续注册

中华人民共和国卫生部制

1．本表供申请护士延续注册使用。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

护士延续注册申请审核表

护士执业

证书编号

2．申请人工作单位及工作详情

工作科室

技术职称

职务

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

同意□不同意□

单位盖章

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

护士注册健康检查表

定体检医院名称:

　　　体检日期：

性别

近

照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

即往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

血压

医师签字:

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

心电图

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

眼

视

力

右

矫正

视力

眼疾

左

耳

听

疾

鼻及鼻窦

疾　　病

咽喉

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：

）

结果：

1：

健康或良好2：

一般或较弱3：

有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：

1.心血管病6.结核病

2.脑血管病7.糖尿病

3.慢性呼吸系统病8.神经或精神病

4.慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）:

5.慢性肾炎

　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院盖章

主检医师签字:

填写日期:

年　月　日

注

册

机

关

意

见

　年　月　日

注：

1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2.体检后此表交注机关。

3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。

附件1：

山西省护理、助产专业学生临床实习证明

出生年月

籍贯

民族

拟毕业学历

专业

在读学校

实习机构名称、地址、邮编及登记号

实习时间

年月日至年月日

实习期间学习工作基本情况

实习期满

考核情况

实习机构实习机构公章

负责人签字：

备注

本表由实习机构填写、学生所在院校统一管理，毕业时随学历证书发给学生本人，作为护士执业注册的依据之一。

附件2：

山西省护士执业注册临床护理培训考核合格证明

专业

学历

毕业院校

通过护士执业考试时间

逾期年限

护士执业注册有效期时间

原护士执业证书编号

培训机构名称、地址、邮编

培训时间

年月日至年月日

培训内容及基本情况

培训期满

培训机构培训机构公章

1、本表由省、市级卫生行政部门指定的具有临床护理培训资格的教学、综合医院填写。

2、本表作为考试成绩过期、护士执业注册过期、申请重新注册的护士进行注册的依据。